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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE. BRUNO HORTA ANDRADE JUNHO 2009. “the most widespread and fatal of all acute diseases, pneumonia, is now Captain of the Men of Death.” Willian Osler - The Principles and Practice of Medicine, 1901. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DEFINIÇÃO.

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pneumonia adquirida na comunidade

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

BRUNO HORTA ANDRADE

JUNHO 2009

slide2
“the most widespread and fatal of all acute diseases, pneumonia, is now Captain of the Men of Death.”

Willian Osler - The Principles and Practice of Medicine, 1901.

pneumonia adquirida na comunidade defini o
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DEFINIÇÃO

Doença inflamatória aguda do parênquima pulmonar, de natureza infecciosa

Acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar

< 48 h da admissão

pneumonia adquirida na comunidade epidemiologia
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EPIDEMIOLOGIA
  • Incidência anual 5 - 12/1000 pop. Adulta
    • <5 anos: 35/1000
    • 16-59 anos: 6/1000
    •  60 anos: 20/1000
    •  75 anos: 34/1000
    • Brasil: 2a causa de internação
    • 783.480 casos em 2003 (datasus)
    • Taxa de mortalidade de 2,9% nesse ano
    • 30.000 óbitos em 2001 (59%: >65 anos)
    • Predomínio no sexo masculino
pneumonia adquirida na comunidade incid ncia
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INCIDÊNCIA

7

6

5

4

3

2

1

0

TAXA DE

INCIDÊNCIA

por 1.000 hab.

HOMENS

MULHERES

15-39

40-64

> 64

Almirall J et al Eur Respir J 2000;15:757-763

sintomatologia
SINTOMATOLOGIA

Taquipnéia e taquicardia = em torno de 2/3 dos casos

pneumonia adquirida na comunidade etiologia
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ETIOLOGIA
  • Bacteriana
  • Fúngica
  • Viral
  • Parasitária
  • Mista
etiologias espec ficas fatores de risco
ETIOLOGIAS ESPECÍFICAS FATORES DE RISCO
  • BASTONETES GRAM-NEGATIVOS
    • Residência em asilos
    • Doença cardiopulmonar crônica associada
    • Múltiplas doenças associadas
    • Uso recente de antibioticoterapia
  • Pseudomonas aeruginosa
    • Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias)
    • Corticoterapia prolongada (>10 mg/dia)
    • Uso ATB- largo espectro por + de 7 dias no último mês
    • Desnutrição
resist ncia pneumoc cica fatores de risco
RESISTÊNCIA PNEUMOCÓCICA FATORES DE RISCO
  • Idade > 65 anos
  • Uso de betalactâmico - últimos 3 meses
  • Alcoolismo
  • Múltiplas doenças associadas
  • Doença ou terapêutica imunossupressora
  • Desnutrição
  • Uso crônico de corticóides (> 10mg/dia)
  • Exposição à unidade de cuidado dia

Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1754

pneumonia adquirida na comunidade diagn stico1
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DIAGNÓSTICO

Paciente baixo risco - consultório

RX tórax

pneumonia adquirida na comunidade exame radiol gico
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EXAME RADIOLÓGICO
  • Confirma a “suspeita” do acometimento
  • Avalia a extensão da doença
  • Identifica derrame pleural
  • Pode sugerir o diagnóstico diferencial
    • neoplasias, hemorragia, edema pulmonar, ICC, processos não-infecciosos (vasculites e reações a drogas)

É INSUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

pneumonia adquirida na comunidade pistas radiol gicas
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE PISTAS RADIOLÓGICAS

Seg. apical ou posterior de lobos superiores com ou sem cavitação

TB; massa?

Consolidações múltiplas com pneumatoceles e derrame pleural

ESTAFILOCOCCIA

Consolidações cavitadas em segmentos gravitacionais-dependentes

ANAERÓBIOS

Infiltrados intersticiais, terços inferiores, bilaterais

M. pneumoniae

Alterações atípicas

bronquiectasias, enfisema, desidratação

pneumonia adquirida na comunidade investiga o complementar
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
  • Saturação periférica e gasometria arterial - rotina
  • Sorologia para HIV (15-55a)
  • Uréia – indicador de gravidade
  • Hemograma
  • Outros:
    • PCR – gravidade e resposta tto.
    • glicemia, eletrólitos e transaminases – co-morbidades
pneumonia adquirida na comunidade investiga o etiol gica
Paciente hospitalizado

Estudo não invasivo:

Simples

Baixo custo

Pode orientar a terapêutica

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
pneumonia adquirida na comunidade investiga o etiol gica1
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
  • Exame da área de maior purulência
  • < 10 células epiteliais e > 25 PMN – em pequeno aumento
  • diplococos gram-positivos: pneumococo
  • cocobacilos pleomórficos intracitoplasmaticos: H. influenza
  • Pesquisade Baar e fungos
pneumonia adquirida na comunidade avalia o da gravidade crit rios de fine
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEAVALIAÇÃO DA GRAVIDADE – CRITÉRIOS DE FINE

Classe Pontos Mortalidade %LOCAL

I - 0.1 Amb.

II  70 0.6 Amb.

III 71 - 90 2.8 Amb/Intern

IV 91 - 130 8.2 Intern.

V > 130 29.2 Intern.

Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243

pneumonia adquirida na comunidade conduta para local de tratamento bts
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADECONDUTA PARA LOCAL DE TRATAMENTO - BTS
  • Fatores pré-existentes:
  • Idade  50 a
  • Doença crônica ?

NÃO

NÃO

Considerar tratamento ambulatorial

SIM

- Confusão mental

- Uréia > 7mmol/l

- FR  30

- PAS < 90 e/ou

PAD  60 mmHg

  • Fatores adicionais:
  • Pa02 < 60/Sa02 < 92%
  • Rx: opacidade
  • bilateral/multilobar

Julgamento clínico

Um

presente

Tratamento Hospitalar como PAC não-grave

Dois ou + presentes

Tratamento Hospitalar como PAC grave

pneumonia adquirida na comunidade proposta sbpt
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEPROPOSTA SBPT

C

U

R

B

65

- Confusão mental

- Uréia > 7mmol/l

- FR  30

- PAS < 90 e/ou

PAD  60 mmHg

Idade > 65 anos

J Pneumol 2004;27(Supl 1):S1-S40

pneumonia adquirida na comunidade crit rios para a defini o de pac grave
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADECRITÉRIOS PARA A DEFINIÇÃO DE PAC GRAVE
  • CRITÉRIOS MAIORES
    • Necessidade de ventilação mecânica
    • Choque séptico
  • CRITÉRIOS MENORES
    • PAS < 90 mmHg ou PAD < 60mmHg
    • Envolvimento radiológico multilobar
    • PaO2/FiO2 < 250
  • Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo menos um critério maior.
  • ( S : 78%, E : 94%, VPP : 75%, VPN : 95%)

Ewig S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1102-1108

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEANTIBIOTICOTERAPIA SBPT 2004

AMBULATORIAL

  • Macrolídeo, fluoroquinolona respiratória, betalactâmico
  • Macrolídeo + Betalactâmico ou Fluoroquinolona:doenças associadas mas não preenche critérios de internação
  • Fluoroquinolonas: preferir idosos e-ou comorbidades
  • P. aspirativa: Betalactâmico com Inib.Betalactamase

INTERNADOS

  • ENFERMARIA: Fluoroquinolona respiratória isolada ou

Betalactâmico (CEFOTAX ou CEFTRIAX) associado a macrolídeo

  • UTI e-ou risco de Pseudomonas(raro):

AAM antipseudomonas MAIS ciprofloxacina 400 ou Pipe/Tazo ou Carbapenem

  • Aspirativa: Fluoroquinolona e Clindamicina ou Metronidazol ou Betalactâmico -IB

J Pneumol 2004;27(Supl 1):S1-S40

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEEVOLUÇÃO

  • Resolução clínica rápida
  • Melhora RADIOLÓGICA LENTA
  • 2 a 3 semanas em indiv. hígidos
  • mais lenta em idosos, env. Multilobar, BGN
  • Falha terapêutica é a ausência de resposta ou piora clínica em 48-72 horas
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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEDURAÇÃO DO TRATAMENTO

  • Ambulatoriais e hospitalizados, não-graves, não complicados
    • 7 dias
  • Pneumonia grave, agente indefinido

Proposta: 10 dias

    • 14-21 dias:

legionelose, estafilococcia, bastonetes Gram-negativos - suspeitos ou confirmados.

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEVACINAÇÃO

  • ANTI-INFLUENZA
      • Doença crônica: pulmonar, cardíaca, renal e hepática
      • Diabetes mellitus, imunossupressão por doença ou tratamento, idade superior a 65 anos
      • Anual
      • Limita a gravidade da doença
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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEVACINAÇÃO ANTIPNEUMOCÓCICA

  • Idade superior a 2 anos, nos pacientes de risco de doença grave
  • Não deve ser dada durante gravidez ou durante infecção aguda
  • Não revacinar em período inferior a cinco anos
  • Menor benefício em menores de 55 anos
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OBRIGADO

bruno-horta@lycos.com