V. Tognoni, P. Gentileschi, T.M. Manzia, D. Benavoli, A. Gaspari, G. Tisone

1. Bypass Gastrico Laparoscopico (L-RYGB) in Pz Portatore di Trapianto di Fegato (OLT): Caso Clinico e Video Intraoperatorio V. Tognoni, P. Gentileschi, T.M. Manzia, D. Benavoli, A. Gaspari, G. Tisone Università degli studi di Roma “Tor Vergata” Dipartimento di Medicina Sperimentale e Chirurgia

2. Sindrome metabolica dopo OLT • La prevalenza della sindrome metabolica dopo trapianto di fegato varia dal 44% al 58% • Valore molto più alto rispetto al 23% osservato nella popolazione generale negli USA

3. Sindrome metabolica dopo OLT • Ipertensione arteriosa: 50-70 % ipertensione arteriosa -de novo- dopo il trapianto • Diabete mellito: FR tp immunosoppressiva. Tacrolimus +++ • Obesità:si manifesta in circa il 35% dei soggetti, sptt HCV positivi • Iperlipemia: si manifesta nel 30-60% dei trapiantati Aumento rischio cardiovascolare e perdita del graft a medio e lungo termine

4. Caso clinico

5. Anamnesi • Pz di 49 aa portatore di OLT dal 1997 per cirrosi epatica HBV relata, Obeso BMI: 57 kg/m2 (195 kg / 186 cm) • Ipertensione arteriosa scarsamente controllata farmacologicamente (PA >150/90) • Diabete Mellito Insulino Dipendente Aumento ponderale dopo OLT 85 kg nell’arco di 15 aa

6. MonoTerapia immunosoppressiva con Ciclosporina 150 mg/die soluzione orale Inibitore delle calcineurine Assorbimento a vari livelli lungo il tratto digestivo, principalmente stomaco e digiuno

7. Esami ematochimici di controllo stabili • transaminasi ai limiti superiori (ALT 63; AST 56) • Bilirubina 1-1,5 mg/dl • HBV – DNA neg • PLT e WBC normali • Ciclosporinemia stabile (C0 90-C2 170)

8. Decisione Collegiale:Trattamento Chirurgico Sleeve Gastrectomy Bypass gastrico

9. Storia di plurimi interventi chirurgici addominali 1997 - OLT 2006- Plastica di laparocele con protesi intraperitoneale

11. Decorso peri e post operatorio • No complicanze intraprocedurali • No sanguinamento post-operatorio • Assunzione tp immunosoppressiva per os in II POD • Dimissione in V POD

12. Decorso peri e post operatorio Follow up a 1 mese Calo ponderale di 30 kg (BMI 48) Riduzione modica PA (130/85) Riduzione delle dosi di insulina quotidiana di oltre il 50%

13. Decorso peri e post operatorio Accesso in PS per quadro di Encefalopatia : • Stato confusionale • Letargia • Disorientamento

14. Ecocolor doppler epatico TC cranio Negativa per eventi cerebrovascolari acuti, edema cerebrale, masse. Steatosi lieve Asse portale pervio Resistenze vascolari normali

15. Esami ematochimici • AST 64 • ALT 66 • γGT 176 • FA 147 • BIL TOT 1,41 • C0= 114 • C2= 420 • HB 17,5 • WBC 8900 • PLT 150000 • INR 1,24 • Ammoniemia = 220 μg/dl (v.n. 0-75)

16. Ricovero Terapia ex adiuvantibus: • Clisteri • Lattulosio • Riduzione introito proteico Dimissione dopo 72h Ammoniemia 125 Miglioramento dell’encefalopatia

17. Recidiva di quadro encefalopatico Il pz ha presentato tre episodi nell’arco di 3 mesi, due dei quali hanno richiesto ospedalizzazione I livelli di ammonio sono rimasti costantemente superiori a 100 Ulteriore calo ponderale di 20 kg  BMI 42

18. Ammoniemia

24. Stato attuale del pz • Terapia con Carnitina per os 4gr/die • Dieta aproteica • Lattulosio per os e clisteri evacuativi al bisogno In attesa dei test di screening per difetti del ciclo dell’Urea

25. Take home message in MO patients after OLT A WORD OF CAUTION

26. Grazie