Een gebrek aan patiëntveiligheid

1. Een gebrek aan patiëntveiligheid Gevolgen en oplossingen Sophie Hankes Slachtoffers Iatrogene Nalatigheid-Nederland www.sin-nl.org Iatrogenic Europe Unite-Alliance www.ieu.alliance.eu KNMG Congres Veilig Incident Melden 24 november 2006, Utrecht, Nederland.

2. Inhoud • Reactie op de casus: wat ging er fout? • Inhoudelijk • Communicatief • Juridisch • Conclusies • Structurele oplossingen

3. Reactie op de casus (1) Wat ging er fout? • Inhoudelijk • Laboratoriumgegevens van bloedonderzoek werden niet gecontroleerd. • Ondanks progressieve dagelijkse fysieke achteruitgang geen adequaat onderzoek. • Ondanks progressieve dagelijkse fysieke achteruitgang geen adequate behandeling. • Geen intercollegiaal overleg. • Resultaat medisch ingrijpen: ernstige iatrogene schade.

4. Reactie op de casus (2) • Communicatief • inadequaat a) met verpleging = professionele verantwoordelijkheid b) met patiënt c) met familie • b en c: informatieverschaffing was onvolledig en incorrect. • gebrek aan overleg. • bij mondelinge en als schriftelijke verslaglegging was sprake van professionele nalatigheid.

5. Reactie op casus (3) • Juridisch • Artsen voldeden niet aan informatieplicht op basis van WGBO. • Artsen voldeden niet aan toestemmingsvereiste WGBO. • Artsen voldeden niet aan verplichtingen behandelingsovereenkomst WGBO. • Zowel het tuchtcollege als het centraal medisch tuchtcollege meenden dat de betrokken cardiologen voldoende zorgvuldig waren geweest en geen blijk hadden gegeven van nalatigheid.

6. Conclusies (1) • Inhoudelijk • Artsen hadden de laboratoriumuitslagen moeten controleren. • Artsen hadden de medicatie moeten aanpassen. • Artsen hadden consult van internisten moeten aanvragen. • Artsen en verpleegkundigen dienen zich te houden aan professionele standaarden en de grootst mogelijke zorgvuldigheid toe te passen.

7. Conclusies (2) • Communicatief • Onbekend is of de verpleegkundigen de artsen hebben gewezen op de progressieve achteruitgang. • Er had inhoudelijk adequaat overleg tussen de artsen en de verpleegkundigen moeten plaatsvinden. • Patiënt/familie De artsen hadden beter overleg moeten voeren met de patiënt/familie, en vooral beter moeten luisteren. • De artsen hadden de patiënt/familie eerlijk en open moeten informeren over de ernst van de conditie van de patiënt, zowel mondeling als schriftelijk, zowel tijdens de fout als na de fout.

8. Conclusies (3) • Juridisch • De artsen hadden moeten voldoen aan hun wettelijke verplichtingen ten aanzien van informatie (mondeling en schriftelijk), toestemming en behandelingsovereenkomst op basis van de WGBO. • De uitkomst van de procedures bij het medisch tuchtcollege en centraal medisch tuchtcollege nl: geen sprake van nalatigheid is vanuit ethisch en juridisch perspectief op zijn minst discutabel. • Op basis van art. 4a kwaliteitswet had deze medische fout als calamiteit aan de IGZ gemeld moeten worden.

9. Structurele oplossingen (1) Oprichting patiëntenorganisaties SIN-NL Slachtoffers Iatrogene Nalatigheid Nederland IEU-Alliance Iatrogenic Europe Unite – Alliance ter verbetering van patiëntveiligheid en de positie van slachtoffers van medische fouten, ten goede van alle betrokkenen arts en patiënt, middels dialoog

10. Structurele oplossingen (2) • Inspiratie Harvard rapport, maart 2006, USA. • Veterans Health Admin. Directive 2005, USA. • Sorry Works! Coalition, USA. Boodschap openheid en eerlijkheid bevordert arts-patiënt relatie, bevordert continuïteit van zorg en leidt tot minder rechtszaken.

11. Structurele oplossingen (3) Wettelijke bescherming van Iatrogene patiënten en daadwerkelijke controle op naleving van hun rechten en verplichtingen van de arts: 1. meldingsplicht van medische fouten en controle op naleving. 2. eerlijke informatie aan slachtoffer van medische fout , tevens toegang tot volledige medische dossiers. 3. adequate vervolg-diagnostiek en herstelbehandeling 4. financiële vergoeding te verstrekken, middels mediation en Fonds op basis van nationale tarieven.

12. Structurele oplossingen (4) • meldsystemen van medische fouten , met analyse van de kernoorzaak van de medische fout. let wel: art 4a Kwaliteitswet melden van calamiteiten aan IGZ verplicht. • preventie van medische fouten.

13. Handel professioneel: Ga de dialoog aan: Wees open en eerlijk Organiseer adequate vervolgdiagnostiek en herstelbehandeling, conform WGBO meld aan de IGZ,cfrm art 4a Kwaliteitswet Leer van Uw fouten Verplaats je in de positie van de ander www.ieu-alliance.eu