Anemia na Gravidez

1. CLUBE DE REVISTA: Anemia na gravidez Danilo Santana Rodrigues Epitácio Pereira Marques Neto Internato - 6º ano – 2008 Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br

2. ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (ESCS)/SES/DF

3. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologist The American College of Obstetricians and Gynecologists Número 95, Julho 2008 Vol. 112, Nº 1, Julho 2008

4. Anemia na Gravidez • patologia hematológica + comum • 2 principais causas: • Deficiência de ferro • Perda aguda de sangue • Necessidade de ferro aumenta • Falha em manter nível suficiente de ferro pode resultar em conseqüências adversas para o binômio mãe-feto

5. OBJETIVO • Mostrar uma breve visão das causas de anemia na gravidez, da utilização do ferro e fornecer recomendações para triagem e condutas clínicas durante a gravidez

6. Classificação • Anemia: valor menor que o 5º percentil da distribuição de Hg (g/dL) e Ht (%) em uma população saudável de referência baseada em um estágio de gravidez • 1º trimestre: Hg < 11 e Ht < 33 • 2º trimestre: Hg < 10,5 e Ht < 32 • 3º trimestre: Hg < 11 e Ht < 33 • Classificação pode ser: 1) mecanismo da causa; 2) morfologia das células vermelhas; 3) herdadas ou adquiridas

7. Diminuição na produção (reticulócitos não aumentados) • Deficiência de EPO (IR) • Falha do tecido hematopoiético • Aplasia ou hipoplasia medular • Idiopática • Secundária (drogas, radiações, infecções, toxinas e bacterianas) • TU e Metástases • Deficiência de elementos essencias • Ferro • Vit B12 e folatos • Hemólise aumentada (reticulócitos aumentados) • Defeitos intrínsecos • Talassemias • Hemoglobinopatias • Defeitos de membrana • Eritroenzimopatias • Hemoglobinúria paroxística noturna • Defeitos extrínsecos • Anemias auto-imunes • Venenos e toxinas • Microangiopáticas • Por perda de sangue • Agudo • Crônico

8. Hipocrômica / Microcítica • Estoques Fe diminuídos • Anemia ferropriva • Estoques Fe normais ou aumentados • Talassemias • Anemias siderobláticas • Doenças crônicas • Normo/Normo • Reticulócito aumentado • Anemia hemolítica • Sangramento agudo • Reticulócito normal • Doença crônica • Insuficiência renal • Hipotireoidismo • Hepatopatias • Hipo/Aplasia medular • Sind. mielodisplásica • Macrocíticas • Reticulócito aumentado • Anemia hemolítica • Sangramento agudo • Reticulócito normal • Megaloblástica • Deficiência de B12 ou folato • Sem megaloblastos • Hipo/Aplasia medular • Hipotireoidismo • Leucodisplasia

9. Anemia na Gravidez • Aumento da necessidade de Fe • Aumento do volume sanguíneo: 50% • Aumento do total de células sanguíneas em 25% • Diminui Hg e Ht • Total de Fe depende: • ingestão, perda e armazenamento • 2,3 g de Fe total-> aumenta em 1 g a necessidade durante a gravidez • Fe funcional: • Eritrócitos-> 80% Fe • Mioglobina e enzimas respiratórias-> 20%

10. Anemia Ferropriva • Definição: • Anormal valor nos testes • Aumento de Hg > ou = 1 g/dL após tratamento • Diminuição da reserva de Fe medular • Triagem • Hg e Ht-> não é específico • Microcítica e Hipocrômica • Diminuição da reserva de Fe • Aumento da capacidade de ligação do Fe • Baixa taxa de ferritina sérica-> maior sensibilidade e especificidade. < 10-15 mcg/L • Aumento da taxa livre de protoporfirina

11. Anemia Ferropriva • Grávidas: • Triagem para anemia • Suplementação de Fe, exceto quando presentes desordens genéticas como hemocromatose • Manter a reserva de Fe materna • Benefício na reserva de Fe fetal • Dieta básica: 15 mg de Fe elementar • Necessidade na gravidez: 27 mg • Típica dieta e os estoques são insuficientes para o aumento da necessidade de Fe na gravidez

12. Prevalência, Etiologia e Fatores de Risco • USA-> 21,55/1000 mulheres (Hg < 10g/dL) • Prevalência • Negras não hispânicas-> 35,38/1000 • Brancas não hispânicas-> 18,02/1000 • Mães adolescentes tem as maiores prevalências • 1,8 %- 1º Trimestre • 8,2 %- 2º Trimestre • 27,4 %- 3º Trimestre

13. Prevalência, Etiologia e Fatores de Risco • Fatores de risco • Dieta deficiente em Fe e/ou rica em alimentos que diminuem a absorção de Fe • Perversão do apetite • Doenças gastrointestinais • Alterações menstruais • Curto intervalo inter-gestacional • Perda vaginal importante no parto • Associação: • Aumento do risco de baixo peso, prematuridade, mortalidade perinatal • Depressão pós-parto • Diminuição do desenvolvimento físico e motor

14. Anemia Macrocítica • VCM > 100 fL • VCM > 115 fL-> Deficiência de vitamina B12 ou folato • Pode ser Megaloblática ou não-Megaloblática • Megaloblática • Deficiência de vitamina B12 ou folato • Anemia perniciosa • Não-megaloblática • Alcoolismo • Hepatopatia • Mielodisplasia • Anemia aplásica • Hipotireoidismo

15. Anemia Macrocítica • Dosar ácido fólico e vitamina B12 séricos • Dosar folato eritrocitário tem sido proposto • USA-> anemia macrocítica inicia durante a gravidez e está associada com deficiência de ácido fólico • Gestação: necessidade passa de 50 p/ 400 mcg/dia • Tto-> dieta balanceada e suplementação de Fe e ácido fólico • 1 mg/dia-> adequada resposta • Vitamina B12-> associada com doenças do TGI. Se gastrectomia total-> 1000 mcg, IM, mensal

16. Considerações e Recomendações Clínicas • Todas as gestantes devem ser triadas para anemia durante e gravidez • Aquelas com deficiência de Fe devem ser tratadas com suplementação de ferro, em adição à suplementação vitamínica pré-natal • Mulheres assintomáticas com anemia (Ht < 33% nos 1º e 3º trimestres e < 32% no 2º trimestre) devem ser avaliadas • Altitude elevada e tabagismo aumentam discretamente Ht e Hg-> fatores de confundimento

17. Avaliação • História Clínica • Exame físico • Exames complementares • Série eritrocitária • Níveis séricos de Fe • Nível de ferritina • Esfregaço periférico-> doença hemolítica ou parasitária • Eletroforese de Hg-> com critério • Diagnóstico, na prática, é presuntivo-> pode-se iniciar tto com sais de Fe sem os resultados

18. Avaliação • Se Anemia Ferropriva-> reticulocitose ocorre 7-10 dias após início do tto-> aumento de Hg e Ht nas semanas subsequentes • Falha no tratamento-> diagnóstico incorreto, não adesão, patologia associada ou mal-absorção

19. Há benefícios da suplementação de Fe para pacientes não anêmicos? • Ocorre diminuição da prevalência de anemia materna • Não é claro, no entanto, se a suplementação afeta os resultados perinatais em mulheres grávidas bem-nutridas e não anêmicas • Pouca evidência de que a suplementação de ferro resulta em morbidade além dos sintomas gastrointestinais • exceto em doentes com hemocromatose ou algumas outras doenças genéticas

20. Quando realizar transfusão nos Períodos anteparto ou pré-operatório? • São indicadas raramente • Hipovolemia + perda aguda de sangue • Procedimento cirúrgico • Diagnósticos + comuns associados: • Parto operatório • Atonia uterina • Placenta prévia • Produtos retidos do concepto • Descolamento prematuro de placenta • Síndrome HELLP • Diagnósticos acima-> transfusão imediata, principalmente com sinais vitais instáveis

21. Quando realizar transfusão nos Períodos anteparto ou pré-operatório? • Anemia severa (Hg < 6g/dL)-> associada com oxigenação fetal deficiente, redução do ILA, centralização e/ou morte fetal-> podem ser considerados indicações fetais de transfusão

22. Quem deve receber ferro parenteral na gravidez? • Fe parenteral usado em pacientes que não toleram ou absorvem mal as doses do tto oral-> raro • Pacientes com síndrome de mal absorção e deficiência severa de Fe podem se beneficiar com terapia parenteral • Reações anafiláticas = 1% • Níveis de Hg e Ht se elevam mais rapidamente com o Fe sérico. Porém, depois de 40 dias, eles são semelhantes aos do tto por via oral • Tto oral é apropriado e suficiente

23. E a eritropoetina? • Poucos estudos avaliam esta situação • Em um estudo randomizado comparando Fe parenteral e uso e EPO parenteral, os resultados foram semelhantes • EPO coadjuvante • tempo significativamente mais curto para os níveis visados de hemoglobina • Melhora os índices em menos de 2 semanas depois do início do tto • Contrapartida-> outro ensaio randomizado em anemia pós-parto não mostrou benefício adicional do uso de EPO e ferro versus monoterapia com Fe

24. Há regra para transfusão autóloga? • Casos relatados sugerem um papel para transfusão autóloga em pacientes com alto risco de perda sanguínea sintomática (ex: placenta prévia) • Transfusão autóloga, no entanto, raramente são executadas devido à impossibilidade de prever a eventual necessidade de transfusão-> não são eficazes em termos de custos

25. Resumo das Recomendações e Conclusões • Suplementação de ferro diminui a prevalência de anemia materna (Nível A) • Anemia ferropriva está associada com aumento do risco de baixo peso, parto prematuro e mortalidade perinatal (Nível B) • Anemia materna severa (Hg<6g/dL) está associada com oxigenação fetal deficiente o que ocasiona redução do ILA, hiporesponsividade, centralização e/ou morte fetal. Transfusão materna pode ser considerada (Nível B)

26. Resumo das Recomendações e Conclusões • Todas as grávidas devem ser triadas para anemia e aquelas com ferropriva devem ser tratadas com suplementação de ferro em adição à vitaminas usadas pré-natal (Nível C) • Pacientes com outros tipos de anemia-> aprofundar a investigação (Nível C) • Falha do tto sugere diagnóstico incorreto, não adesão, patologia associada, mal-absorção do TGI e perda sanguínea (Nível C)

27. Obrigado!