dost p naczyniowy przez y y centralne wybrane zagadnienia n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Dostęp naczyniowy przez żyły centralne - wybrane zagadnienia PowerPoint Presentation
Download Presentation
Dostęp naczyniowy przez żyły centralne - wybrane zagadnienia

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 29

Dostęp naczyniowy przez żyły centralne - wybrane zagadnienia - PowerPoint PPT Presentation


  • 204 Views
  • Uploaded on

Dostęp naczyniowy przez żyły centralne - wybrane zagadnienia. dr n. med. Przemysław Koniński Ełk, 2007 r. Przygotowanie do leczenia wg EBPG ( European Best Practice Guidelines ). Kierujemy do oceny wykonania stałego dostępu do hemodializ gdy: eGFR<30ml/min/1,73m 2

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Dostęp naczyniowy przez żyły centralne - wybrane zagadnienia' - anjolie-duran


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
dost p naczyniowy przez y y centralne wybrane zagadnienia

Dostęp naczyniowy przez żyły centralne- wybrane zagadnienia

dr n. med. Przemysław Koniński

Ełk, 2007 r.

przygotowanie do leczenia wg ebpg european best practice guidelines
Przygotowanie do leczenia wg EBPG (European Best Practice Guidelines)

Kierujemy do oceny wykonania stałego dostępu do hemodializ gdy:

  • eGFR<30ml/min/1,73m2
  • występuje nefropatia gwałtownie postępująca
  • występują specyficzne wskazania kliniczne np.: cukrzyca lub zawansowana choroba naczyń obwodowych.

(Guideline 1.3)

Jan Todoir et al., EBPG on Vascular Access NDT (2007) 22 [suppl2] ii88-ii117

przygotowanie do leczenia wg ebpg
Przygotowanie do leczenia wg EBPG
  • Przed wykonaniem dostępu naczyniowego ocena usg tętnic i żył kończyny górnej. (Guideline 2.1)
  • U chorych z cewnikowaniem żył centralnych w wywiadzie ocena tych żył. (Guideline 2.2)
inne metody oceny naczy
Inne metody oceny naczyń
  • Veno i angiografia z użyciem Gadolinium zamiast kontrastu jodowego.
  • MRA lub CE-MRA z Gadolinium szczególnie dla obrazowania żył centralnych.
strategia wykonywania dost pu do naczy wg ebpg
Strategia wykonywania dostępu do naczyń wg EBPG
  • Dostęp naczyniowy powinien pozwalać na wykonanie adekwatnej HD dzięki dostatecznej podaży krwi. (Guideline 3.1)
  • Przetoki z naczyń własnych są bardziej preferowane niż sztuczne, a sztuczne powinny stanowić ich alternatywę przed użyciem cewników. (Guideline 3.2)
  • Przetoki powinny być wykonywane tak nisko na kończynie górnej, jak to możliwe. (Guideline 3.3)
  • Dojrzewanie przetok powinno być monitorowane, by je „poprawiać” jeszcze przed włączeniem chorego do leczenia HD. (Guideline 3.4)
dlaczego przetoka powinna by pierwsza
Dlaczego przetoka powinna być pierwsza?

Ryzyko infekcji w zależności od typu dostępu naczyniowego

dlaczego przetoka powinna by pierwsza1
Dlaczego przetoka powinna być pierwsza?

Względne ryzyko zgonu w zależności od typu dostępu naczyniowego

slide8
Wskazania do zastosowania cewnika jako pierwszego dostępu do prowadzenia przewlekłej hemodializoterapii
  • Zawansowana choroba naczyń kończyn górnych.
  • Ciężka niewydolność krążenia.
  • Rozsiany proces nowotworowy.
zw enie y centralnych wg ebpg
Zwężenie żył centralnych wg EBPG
  • W przypadku podejrzenia zwężenia żył centralnych wykonuje się angiografię dostępu naczyniowego z oceną przepływu żylnego. (Guideline 8.1)
  • Leczenie obejmuje przezskórną interwencję. (Guideline 8.2)

W przypadku cewników podobojczykowych dochodzi do zwężeń w 40 %.

W przypadku cewników szyjnych w 10%.

centralny dost p naczyniowy wg ebpg
Centralny dostęp naczyniowy wg EBPG
  • Powinien być wykorzystywany w onn oraz u chorych bez możliwości innego stałego dostępu. (Guideline 10.1)
  • Powinno się stosować cewniki tunelizowane zarówno w przewlekłej, jak i ostrej niewydolności nerek. Procedurę powinna poprzedzić kontrola usg. Rtg klatki piersiowej lub jamy brzusznej powinno być wykonane przed użyciem cewnika w celu jego zlokalizowania i stwierdzenia ew. powikłań. (Guideline 10.2)
  • Preferowana lokalizacja to prawa żyła szyjna wewnętrzna. (Guideline 10.3)
  • Cewniki nietunelizowane (ostre) powinny być stosowane w nagłych sytuacjach i zastępowane tak szybko, jak to możliwe na cewniki perm-cath. (Guideline 10.4)
dost p przez y udow
Dostęp przez żyłę udową
  • Preferowany dla krótkoterminowego dostępu (poniżej 1 tygodnia).
  • Zaleta – brak ryzyka zwężenia naczynia centralnego.
  • Konieczność szybkiego przeprowadzenia dializy, przy braku dostępu w przypadku: obrzęku płuc, hiperkaliemii, wystąpienia zaburzeń oddychania.
post powanie z cewnikami perm cath wg ebpg
Postępowanie z cewnikami perm-cath wg EBPG
  • W celu przywrócenia przepływu w cewniku stosujemy lokalną fibrynolizę.

W przypadku powtarzającej się dysfunkcji stosuje się mechaniczne metody udrażniania, wykonuje ocenę mikrobiologiczną u chorego oraz można rozważyć systemową antykoagulację. (Guideline 11.1)

dysfunkcja cewnika i zapobieganie
Dysfunkcja cewnika i zapobieganie
  • Całkowita obstrukcja – brak podaży.
  • Częściowa niedrożność: gdy dot. linii tętniczej – wysokie ujemne ciśnienie tętnicze lub gdy żylnej – wysokie dodatnie ciśnienie żylne.
  • Zapobieganie – stosowanie standardowej lub drobnocząsteczkowej heparyny i cytrynianu sodu.
  • Cewniki z odrębnymi światłami (dual cath.) pozwalają na wyższe przepływy niż tzw. dual lumen cath.
  • Cewniki w prawej żyle szyjnej wewnętrznej pozwalają uzyskiwać wyższe przepływy niż inaczej zlokalizowane.
infekcja w przypadku cewnika w yle centralnej wg ebpg
Infekcja w przypadku cewnika w żyle centralnej wg EBPG
  • Gdy podejrzewamy infekcję rozważamy usunięcie cewnika nietunelizowanego. Gdy infekcja jest zdiagnozowana usuwamy go niezwłocznie. (Guideline 12.5)
  • Gdy stwierdzimy incydent gorączkowy i/lub infekcyjny rozważamy usunięcie cewnika perm-cath. Usuwamy go także w przypadku stwierdzenia bakteriemii.

(Guideline 12.6)

infekcja w przypadku cewnika w yle centralnej
Infekcja w przypadku cewnika w żyle centralnej
  • Najczęstszą przyczyna zachorowań u hemodializowanych chorych.

1. Cheesbrough JS, Finch RG, Burden RP. A prospective study

of the mechanisms of infection associated with hemodialysis

catheters. J Infect Dis 1986; 154: 579–589

2. Hoen B, Paul-Dauphin A, Hestin D, Kessler M. EPIBACDIAL:

a multicenter prospective study of risk factors for bacteremia in

chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 869–876

3. Elseviers MM, Van Waeleghem JP. European Dialysis and

Transplant Nurses Association/European Renal Care

Association. Identifying vascular access complications among

ESRD patients in Europe. A prospective, multicenter study.

Nephrol News Issues 2003; 17: 61–64, 66–68, 99.

  • Wymaga szybkiej diagnozy i adekwatnego działania, by zapobiec późniejszym powikłaniom.
  • Jej stwierdzenie jest łatwe u chorych objawowych.
  • Trudność stanowią infekcje wewnątrzcewnikowe, przebiegające skąpoobjawowo.
  • Do celu stwierdzenia i identyfikacji infekcji wewnątrzcewnikowych lepszy jest materiał pobrany z wnętrza cewnika niż zwykły posiew krwi.

4. McLure HA, Juste RN, Thomas ML, Soni N, Roberts AP,

Azadian BS. Endoluminal brushing for detection of central

venous catheter colonization–a comparison of daily vs. single

brushing on removal. J Hosp Infect 1997; 36: 313–316

5. Dobbins BM, Kite P, Catton JA, Wilcox MH, McMahon MJ.

In situ endoluminal brushing: a safe technique for the diagnosis

of catheter-related bloodstream infection. J Hosp Infect 2004;

58: 233–237

biofilm
Biofilm

Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002 Apr;15(2):167-93.

powstawanie b iofilm u
Powstawanie biofilmu

Schneegurt, MA. Wichita St. University, Microbiology 103.

najcz stsze objawy infekcji w przypadku cewnika w yle centralnej
Najczęstsze objawy infekcji w przypadku cewnika w żyle centralnej
  • Przewlekła gorączka, epizody bakteriemii, ból wzdłuż przebiegu cewnika, zapalenie ujścia i/lub tunelu cewnika.
  • W przypadku podejrzenia kontaminacji w świetle cewnika występuje nawracająca gorączka podczas dializ i/lub dodatnie posiewy krwi (Staph. aureus, Staph. epidermidis lub inne np. G-).
  • Możliwość współistnienia: endocarditis, arthritis, spondyloarthritis lub osteomyelitis.
infekcja w przypadku cewnika w yle centralnej inne markery
Infekcja w przypadku cewnika w żyle centralnej – inne markery
  • Liczba leukocytów i ich zróżnicowanie, białko C-reaktywne (CRP) oraz prokalcytonina (PCT).

Ważne też monitorowanie CRP.

infekcja w przypadku cewnika w yle centralnej zapobieganie
Infekcja w przypadku cewnika w żyle centralnej - zapobieganie
  • Ciągłe uświadamianie o konieczności przestrzegania zasad aseptyki przy wykonywaniu wszelkich manipulacji przy cewniku – nie tylko przy rozpoczynaniu HD.
  • Używanie do wypełniania cewnika antykoagulantów i środków antyseptycznych.
  • Stosowanie maści antyseptycznych na ujście cewnika.
  • Proponuje się stosowanie powlekania cewników antybiotykami lub substancjami z dodatkiem srebra.
  • Identyfikacja pacjentów o podwyższonym ryzyku –

w szczególności wśród cukrzyków.

  • Identyfikacja nosicieli MRSA w jamie nosowej i eradykacja.

6. Johnson DW, MacGinley R, Kay TD et al. A randomized

controlled trial of topical exit site mupirocin application

in patients with tunnelled, cuffed haemodialysis catheters.

Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1802–1807

7. Lok CE, Stanley KE, Hux JE, Richardson R, Tobe SW, Conly J.

Hemodialysis infection prevention with polysporin ointment.

J Am Soc Nephrol 2003; 14: 169–179

infekcja w przypadku cewnika w yle centralnej leczenie
Infekcja w przypadku cewnika w żyle centralnej - leczenie
  • Natychmiastowe usunięcie cewnika ostrego, końcówka na posiew.
  • Możliwe relatywnie odroczone usunięcie cewnika tunelizowanego, gdy brak jest dokładnych danych mikrobiologicznych – dezynfekcja, staranna obserwacja, wypełnienie środkiem antyseptycznym, podanie antybiotyku o działaniu ogólnym (działającego na Staph. species) przez 2 tyg.
  • Dodatkowo zewn. antybiotyk gdy zap. ujścia.
  • Antybiotykoterapia dożylna wg antybiogramu po identyfikacji patogenu przez 2 tygodnie.
dlaczego wype niamy cewnik antybiotkami antibiotic lock abl
Dlaczego wypełniamy cewnik antybiotkami(Antibiotic Lock - ABL)
  • Cel – zapobieganie¹:
    • Profilaktyczne stosowanie roztworu antybiotyku u pacjentów z długo utrzymywanymi cewnikami,

z licznymi zakażeniami odcewnikowymi w wywiadzie.

  • Cel - leczenie²:
    • Stosowanie Antibiotic Lock - ABL jest wskazane, gdy usunięcie cewnika jest odroczone.
    • Prowadzone badania wskazują na istnienie wyraźnych korzyścize stosowaniakombinacjiantybiotyków dożylnych oraz leczenia z użyciem Antibiotic Lock.

¹Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2002;35:1281-307.²Mermel, LA, et al. Clin Infect Dis 2001;32:1249-72.

leczenie roztworem abl w infekcjach odcewnikowych
Leczenie roztworem ABL w infekcjach odcewnikowych
  • wymagane wysokie stężenia antybiotyków
  • kombinacja antybiotyku i antykoagulantu

Bestul MB, et al. Pharmacother 2005;25:211-27. Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002;15:167-93. Pascual A, et al. J Hosp Infect. 1993;24:211-18.

technika wype niania cewnika
Technika wypełniania cewnika
  • Heparyna - stosowane ilości
    • Cewniki dializacyjne
      • 2,500 – 5,000 j/mL roztworu wypełniającego
    • Inne cewniki centralne
      • 10 – 100 j/mL roztworu wypełniającego
  • Typowy port wymaga w przybliżeniu 3 mL roztworu wypełniającego
literatura dotycz ca abl
Vancomycyna

Cefalosporyny

Aminoglikozydy

Tetracykliny

Linezolid

Quinupristin/Dalfopristin

Klindamycyna

Amfoterycyna B

Vancomycyna+Heparyna

Gentamycyna+Heparyna

Minocyklina+EDTA

Cefazolina+Heparyna

Literatura dotycząca ABL

Opublikowano dane o zastosowaniu ponad 20 antybiotyków

Najczęściej stosowane w praktyce roztwory ABL

roztw r abl z vancomyc yn
Roztwór ABL z Vancomycyną

¹Poole CV, et al. Nephol Dial Transplant. 2004;19:1237-44. ²De Sio L, et al. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:963-5. ³Rjinder BJ, et al. J Antimicrob Chemother. 2005;55:90-94.

roztw r abl z gentamycyn
Roztwór ABL z Gentamycyną

¹Krishnasami Z, et al.Kidney Int. 2002;61:1136-42. ²McIntyre CW, et al. Kidney Int. 2004;66:801-5. ³Dogra GK, et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13:2133-39.

roztw r abl z minocy klin i edta m edta
Roztwór ABL z Minocykliną i EDTA (M-EDTA)

¹Chatzinikolaou I, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:116-19.²Bleyer A, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005;26:520-24.

infekcja w przypadku cewnika w yle centralnej diagnostyka obrazowa
Infekcja w przypadku cewnika w żyle centralnej - diagnostyka obrazowa
  • Usg doppler – infekcja tunelu cewnika i/lub ew. podskórny ropień w przebiegu cewnika.
  • Flebografia i ew. podanie kontrastu do cewnika – infekcja zakrzepu w żyle lub wokół końcówki cewnika.
  • PET – w infekcjach cewników żylnych i portów cewnika.

8. Miceli MH, Jones Jackson LB, Walker RC, Talamo G,

Barlogie B, Anaissie EJ. Diagnosis of infection of implantable

central venous catheters by [18F]fluorodeoxyglucose positron

emission tomography. Nucl Med Commun 2004; 25: 813–818