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“À GAUCHE… À DROITE… …AU MILIEU”

« DOULEURS THORACIQUES » à l’urgence ou sans rendez-vous. “À GAUCHE… À DROITE… …AU MILIEU”. Formuler une opinion toujours CLAIRE sur un problème toujours obscur!. Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP (C)

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Presentation Transcript

  1. « DOULEURS THORACIQUES » à l’urgence ou sans rendez-vous “À GAUCHE… À DROITE… …AU MILIEU” Formuler une opinion toujours CLAIRE sur unproblème toujours obscur! Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP (C) Médecine Interne 

  2. Étapes de la formation de l’athérosclérose « GLACOV » Peter Libby Circulation 2001; 104:365

  3. Sévérité de sténoses coronariennes et“SCA” 68 % 70 50 La plupart des infarctus sont associés à une sténose légère Infarctus , SCA (%) 30 18 % 14 % 10 0 < 50 % 50 % à 70 % > 70 % % de sténose coronarienne Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657–71.

  4. Angine: Définitions • Angine: Angor clinique: • Douleur rétro sternaleTypique: 3/3 • Provoquée par efforts/émotions Atypique: 2/3 • Soulagée par repos/nitro Non angineux: 1/3 Angor stable: Angor instable: > 8 sem sans changement de -De Novo: 8 sem. fréquence - intensité - durée-Crescendo -De repos Classe fonctionnelle NYHA: angine stable I Efforts importants: > 7 mets III Efforts légers: 2-3 mets II Efforts modérés: 4-6 mets IV Repos: 1 met

  5. BASES DU JUGEMENT Examen Histoire Fact. Risque CK,Tropo. EE MIBI ECG Coronaro IVUS

  6. PROBABILITÉ MCAS %: HISTOIRE ANGINE ATYPIQUE: 2/3 CRITÈRES ANGINE TYPIQUE: 3/3 CRITÈRES

  7. «Histoire» Questionnaire en entonnoir  Histoireclassique Cascade:Fatigue Essoufflé « Poing serré » malaisedans la poitrine Rien(passerau niveau 3) Identifier et sélectionner les activités 1 Avez-vous des problèmes ? 2 Vous arrive-t-il d’être essoufflé? 3 Avez-vous des douleurs dans la poitrine ? 4 Niveaux 1 et 2 «QUESTION OUVERTE»: Probabilité forte Niveaux 3 et 4 «Question fermée»: Probabilité + faible

  8. EE DIAGNOSTIQUEPROBABILITÉ MCAS % BASÉE SUR EE

  9. EE PRONOSTIQUE A: 5 P Précoce:  5 METS Persistant:  6min. après arrêt effort Pente: horizontale ou descendante Pression: chute TA  10 mm Hg Pouls:ischémie à fréquence  120 Amplitude: 2mm Tachycardie ventriculaire à effort B:POINTAGE DUKE =DURÉE (min)-5xST(mm)-4xINDEX ANGINEUX Index angineux: 0 (pas de douleur) 1 (douleur angineuse) 2 (EE cessé re douleur angineuse) NIVEAU RISQUE % PATIENTS % SURVIE 4 ANS MORT. ANNUEL.% (POINTAGE DUKE) BAS:  +5 62 99 0.25 MOYEN: +4 à -9 34 95 1.25 ÉLEVÉ:  - 10 4 79 5.0

  10. MIBI - THALLIUM (EFFORT - PERSANTIN) MIBI DIAGNOSTIQUE (SENSIBILITÉ: ~80% SPÉCIFICITÉ: ~92%) EE NON INTERPRÉTABLE:MODIFICATION “ ST-T ” DE BASE ( BLOC BRANCHE, HVG, DIGOXIN, PRÉEXCITATION, ECT...) EE NON FAISABLE:ACV, MPOC, MYOPATHIE, NEURAOPATHIE ... EE NON FIABLE:HAUTE PROBABILITÉ FAUX + OU - LOCALISATIONTERRITOIRE POUR REVASCULARISATION (PATIENTS EXCEPTIONNELS: NON INDIQUÉ DE ROUTINE ) MIBI PRONOSTIQUE CAPTATION PULMONAIRE  ≥ 2 TERRITOIRES DILAT. RÉVERSIBLE VG ECHO EFFORT: SENSIBILITÉ 40% - SPÉCIFICITÉ 84% HOLTER CORONAROGRAPHIE

  11. SUITE CAS I: PATIENTE 61 ans(M) CP:Depuis 1 semaine “douleurs thoraciques” vagues “Brûlements” - l’ont éveillée la nuit Durée: 1/2 heure Post prandial douleurs semblables +/- soulagées par antacides - Irradiation occasionnelle à mâchoire, deuxfois survenu à l’activité - dernière douleur le matin durée 1 hr. Ant. personnel:Hernie hiatale: Rx Pepcid 20 HTA: Rx HCT 25 Ant. familiaux: Mère décédé infarctus 72 ans FR: Fume 1 paquet/jour EXAMEN: Normal ECG: Normal DIAGNOSTIC APPROCHE

  12. DOULEURS THORACIQUES Angine instable Non cardiaque A) Définitive B) Ad preuve contraire Atypique Ne peut éliminer angine instable TRAITER INVESTIGUER RÉORIENTER TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE: CONDUITE DÉCOULE AUTOMATIQUEMENT

  13. DOULEUR ATYPIQUE “Ne peut affirmer ni infirmer angine instable” AI NC AI NC ANGINE INSTABLE NON CARDIAQUE INVESTIGUER (Sans traiter) ÉTAPE 1 ECG PER DRS ET SÉRIÉS CK - TROPO: STAT ET SÉRIÉS ÉTAPE 2 EE DIAGNOSTIC ( MIBI?) ÉTAPE 3 MIBI CORONARO.

  14. CAS II: HOMME 62 ANSMENUISIER CP: 1 semaine DRS “serratives” à l’activité (transporter bois - balayer) Soulagé par repos en 10-15 minutes. À 6 hrs AM éveillé par DRS sévère - Diaphorèse - Dyspnée sévère Durée 2hrs 30 min. Facteurs risque: Tabagisme 1 paquet/die Antécédents personnels: nil Antécédents familiaux: 2 frères MCAS 50 et 56 ans Revue des systèmes: négative

  15. CAS II: HOMME 62 ANSMENUISIER (suite) EXAMEN: RC 76 BP 136/84 régulier Jug.: N Poumons: clairs Cœur: B1-B2 (N) pas de B3, Pas de souffle, Vasculaire: Souffle carotidien droit 2/6 Neuro : N MI: Pas d’oedème ECG: Dépression 2 mm ST de V1-V4 - T inversées TROPONINES: 2.2 CK: 370 MB: 6% Biochimie: normale DIAGNOSTICCONDUITE

  16. DOULEURS THORACIQUES Angine instable Non cardiaque A) Définitive B) Ad preuve contraire Atypique Ne peut éliminer angine instable TRAITER INVESTIGUER RÉORIENTER TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE: CONDUITE DÉCOULE AUTOMATIQUEMENT

  17. DOULEUR ATYPIQUE ANGINE INSTABLE NON CARDIAQUE DÉFINITIVE AD PREUVE CONTRAIRE TRAITER STRATIFIER le RISQUE MÉDICAL REVASCULARISATION

  18. RISQUE ÉLEVÉ: 8 À 20% ECG:ST > 0.5 mm TV, BBG DOSAGE MARQUEURS (+) HYPOTENSION DÉCOMPENSATION CARD. ISCHÉMIE RÉFRACTAIRE INFARCTUS  4 SEMAINES RISQUE MODÉRÉ: 3 À 8% Patients Angine Instable sans critères risque élevé avant stratification COMORBIDITÉ DM 2, MCAS, IRC RISQUE FAIBLE:  2% Pas critère risque 6-8 heures ou EE ou MIBI RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS CHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUE Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

  19. TIMI: pronosticÉchelle de 0 à 7 points 1)  65 ans 2) Usage ASA> 7 jours 3) Sténose coronarienne > 50% 4)  3 facteurs de risque Diabète, Tabagisme, HTA Histoire familiale +, Dyslipidémie 5) Symptômes angineux sévères:  2 douleurs depuis 24 hrs 6)  ST 7) marqueurs cardiaques

  20. SCA: TRAITEMENT MÉDICAL ANTICOAGULANTS: AAS, CLOPIDOGREL ANTI GIIB/IIIA HNF, HF ANTI ISCHÉMIQUES: NITRATES, BÊTA BLOQUEURS INHIBITEURS CALCIQUES PROTECTEURS VASCULAIRES: IECA

  21. SCA: traitement médical Antiplaquettaires

  22. Antiplaquettaires SCA: traitement médical AI AS AS Événements CV -25% -33% -50 à 70% AAS («Antiplatelet Trialist Collaboration Study») Clopidogrel («CAPRIE») AAS

  23. 14 12 10 8 6 2 4 0 Resultats CURE Décès CV, IM, ACV 11.4% 9.3% % PATIENTS AVEC ISCHÉMIE RÉCIDIVANTE* 20% RRR p=0.00009 Thérapie standard‡ Clopidogrel + thérapie standards‡ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 MOIS DE SUIVI ‡inclus ASA The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001

  24. Antiplaquettaires recommandations CCS 2006 • AAS petite dose (81 Mg) • Clopidogrel 300 mg suivi 75 mg die pour: • a) haut risque (tous) • b) considérer si comorbidité DM 2, IR, MCAS • c) si allergie vraie AAS • 3) Clopidogrel même si risque PAC (1.6% PAC < 5 jours) • Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

  25. SCA: traitement médical ANTI GIIB/IIIA Traitement médical ET revascularisationautomatique ( moins de 48 hrs) (Tactics)

  26. TACTICS TIMI 18 Primary Endpoint Death, MI, Rehosp for ACS at 6 Months 19.4% 15.9% 20 16 % Patients 12 O.R 0.78 95% CI (0.62, 0.97) p=0.025 8 4 CONS INV 0 0 1 2 3 4 5 6 Time (months)

  27. Antiplaquettaires recom. CCS 2006 • Tirofiban, Eptifibatide patient à • TRÈS HAUT risque: • Ajouter lors d’ angioplastie • (bénéfice accru) • Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

  28. SCA: traitement médical HÉPARINE ANTICOAGULANTS

  29. HNF versus HF • SYNERGY: HNF versus Lovenox dans « NSTE ACS » JAMA 2004 • 1) KT<24 hrs: pas de bénéfice et hémorragies avec Lovenox • (bénéfice KT > 24 hrs) • 2) Hémorragies si change Enoxaparine HNF • OASIS 5 : Fondaparinux versus Lovenox dans NSTE ACS N Eng J Med 2006 (20,000 patients) • 1) Hémorragies 50% avec Fondaparinux • 2) Mortalité significativement avec Fondaparinux • Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

  30. Antithrombines: recommandations CCS 2006 • Touts les SCA haut risque: • UFH (PTT 1.5-2.0 N) • Enoxaparin 1 mg/kg sc BID, Fondaparinux 2.5 mg sc die • 2) UFH (non enox.) si cl. Créatinine < 30 ml/min. • 3) Fondaparinux > Enoxaparin (effet anti ischémique égal) • mais mortalité, sécurité • 4) Switch from UFH to FH ou vice versa • risque de saignement • Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

  31. SCA: traitement médical Nitrates Grade A, Classe I : • Tablettes S.L, Vaporisateur pour douleur ou prophylaxie • Timbres transdermiques appliqués DIE- Enlevés 12 hrs • Isosorbide – 5 mononitrate: 30 à 120 mgm DIE Thérapie adjuvanteà b-bloqueurs ou BCC

  32. SCA: traitement médical b-bloqueurs Grade A, classe I: • Mortalité post infarctus • Mortalité et morbidité HTA • Fréquence angine • UTILISATION • Viser fréquence < 60 repos et <100 effort • Optimiser dose avant thérapie combinée

  33. SCA: traitement médical Bloqueurs canaux calciques • Grade A, Classe I: • Tous les BCC sont sécuritaires – efficaces pour traiter angine • Dihydropyridines 3e génération sécuritaires dans angine + Dysfonction VG • Grade B, Classe I: • BCC diminuant fréquence peuvent être utilisés post infarctus (sans dysfonction VG)

  34. SCA: traitement médical Inhibiteur enzymes conversion Grade A, classe I: Indiqués chez SCA, NSTEMIavec Fevg<40 Considérés chez la plus part avec Fevg >40 (protectionvasculaire).

  35. SCA: traitement REVASCULARISATIONPRÉCOCEVSISCHÉMIE RÉSIDUELLE

  36. M E D I C A L P T C A P A C Q U A L I T É V I E + + + ( S Y M P T O M E S )  D U R É E + V I E O + ( M O R T A L I T E )  . SCA: REVASCULARISATION PRÉCOCE + TRÈS HAUT RISQUE 18% MI/MORT. (17 MOIS) 99212 Patients, 7 études) 0 70%(sauf TC, 3Vx, 2Vx+IVA) ~ 70 % +~ 30 % T.C. - 3VX 2VX c IVA

  37. CAS II: HOMME 62 ANSMENUISIER CP:1 semaine DRS “serratives” à l’activité (transporter bois - balayer) Soulagé par repos en 10-15 minutes. À 6 hrs AM éveillé par DRS sévère - Diaphorèse - Dyspnée sévère Durée 2hrs 30 min. Facteurs risque: Tabagisme 1 paquet/die Antécédents personnels: nil Antécédents familiaux: 2 frères MCAS 50 et 56 ans Revue des systèmes: négative

  38. CAS II: HOMME 62 ANSMENUISIER (suite) EXAMEN: RC 76 BP 136/84 régulier Jug.: N Poumons: clairs Cœur: B1-B2 (N) pas de B3, Pas de souffle, Vasculaire: Souffle carotidien droit 2/6 Neuro : N MI: Pas d’oedème ECG: Dépression 2 mm ST de V1-V4 - T inversées TROPONINES: 2.2 CK: 370 MB: 6% Biochimie: normale DIAGNOSTICCONDUITE

  39. DOULEUR ATYPIQUE ANGINE INSTABLE NON CARDIAQUE DÉFINITIVE AD PREUVE CONTRAIRE TRAITER STRATIFIER le RISQUE MÉDICAL REVASCULARISATION

  40. RISQUE ÉLEVÉ: 8 À 20% ECG: ST > 0.5 mm TV, BBG DOSAGE MARQUEURS (+) HYPOTENSION DÉCOMPENSATION CARD. ISCHÉMIE RÉFRACTAIRE INFARCTUS  4 SEMAINES RISQUE MODÉRÉ: 3 À 8% Patients Angine Instable sans critères risque élevé avant stratification COMORBIDITÉ DM 2, MCAS, IRC RISQUE FAIBLE:  2% Pas critère risque 6-8 heures ou EE ou MIBI RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS CHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUE Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

  41. SYNDROME CORONARIEN AIGU: TRAITEMENT RISQUE ÉLEVÉ (8 À20%) MÉDICAL: AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES +HBPM/HNF (ESSENCE – TIMI 11B - FRISC) +CLOPIDOGREL (CURE - CREDO) +INHIBITEURS GP IIb/IIIa (PRISM+ PURSUIT-TACTICS) +IECA REVASCULARISATION:PRÉCOCE (RISQUE ÉLEVÉ)

  42. CAS III: HOMME 53 ansCamionneur AINO CP: Depuis 6 semaines a présenté 4 DRS sous forme de “chaleur” en conduisant son véhicule à 2 reprises et en déchargeant son camion,durée 10 minutes. Semblait soulagé par l’arrêt de l’activité.. Depuis 1 semaine a présenté deux douleurs similaires en regardant la télévision avec dyspnée, durée 10 minutes, ce matin une DRS 40 minutes. Facteurs de risque: fume 1 paquet /die Ant. Personnels:DM2Ant. Familiaux: Père DCD infarctus 62 Rx: AAS 80, Metformin 250 BID Revue systèmes: Toux sèche - dyspnée 2/4 Reste: négatif Examen: RC: 66 TA: 148/84 ORL: N Poumons: Diminution MV Cœur: B1-B2: N Vasculaire: N Neuro: N ECG: N DIAGNOSTIC CONDUITE

  43. RISQUE ÉLEVÉ: 8 À 20% ECG:ST > 0.5 mm TV, BBG DOSAGE MARQUEURS (+) HYPOTENSION DÉCOMPENSATION CARD. ISCHÉMIE RÉFRACTAIRE INFARCTUS  4 SEMAINES RISQUE MODÉRÉ: 3 À 8% Patients Angine Instable sans critères risque élevé avant stratification COMORBIDITÉ DM 2, MCAS, IRC RISQUE FAIBLE:  2% Pas critère risque 6-8 heures ou EE ou MIBI RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS CHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUE Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

  44. SYNDROME CORONARIEN AIGU: TRAITEMENT RISQUE MODÉRÉ( 3À8% ) MÉDICAL:AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES + HBPM/HNF + CLOPIDOGREL (?) REVASCULARISATION:FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE - SPONTANÉE: DOULOUREUSE - SILENCIEUSE - PROVOQUÉE: EE MAUVAIS PRONOSTIQUE ou MIBI

  45. Résumé: points clés Formuler une opinion claire de laquelle découle une conduite automatique: 1) Angine instable: TRAITER après stratification risque ( Définitive ou « ad preuve du contraire) 2) Douleur thoracique atypique: ÉVALUERsans TRAITER (ne peut éliminer angine instable) 3) Douleur non coronarienne: RÉORIENTER

  46. Résumé: points clés Utilisation appropriée évaluation paraclinique: Valeur prédictivehistoire(angine classique • EE diagnostique(sans Rx): angineatypique • EE pronostique (avec - sans Rx): identifiermauvaispronostique • MIBI (effort-persantin): alternative EE si ECG base sensibilité spécificité • Coronarographie: Planification Rx revascularisation Diagnostic (rare)

  47. Résumés: points clés STRATIFICATION DU RISQUE Étape essentielle, Critique, obligatoire, incontournable pour déterminer : INGRÉDIENTS du traitement médical CRITÈRES d’une revascularisation précoce

  48. Résumés: points clés Traitement médical: NOUVEAUX « ANTI COAGULANTS »: HF CLOPIDOGREL ANTI GIIB/IIIA CHEZ PATIENTS SCA: « HAUT RISQUE »

  49. Résumés: points clés Critères décision Rx médicalvsRx revascularisation REVASCULARISATION PRÉCOCE: PATIENTS SCA: « TRÈS HAUT RISQUE »

  50. ANGINE INSTABLE «  PALM » « DOCUMENTS TO GO »  WWW.LEMIEUXBEDARD.COM/EMC

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