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  1. Il sistema sanitario

  2. Premessa Sistemi sanitari a confronto • Differenze nella dimensione della spesa sanitaria totale e pro-capite • Differenze nella composizione della spesa sanitaria tra pubblico e privato • Quali sono le differenze istituzionali che spiegano le differenze quantitative? • Esistono dei modelli a cui ricondurre gli assetti istituzionali dei singoli paesi? • Come spiegare in termini economici le scelte dei diversi paesi? Il sistema sanitario

  3. Sistemi sanitari Oecd 2005

  4. Sistemi sanitari Oecd 2005 Il sistema sanitario

  5. Sistemi sanitari Oecd 2005 Il sistema sanitario

  6. Il sistema sanitario

  7. Sistemi sanitari Oecd 2005 Il sistema sanitario

  8. Sistema sanitario • Struttura e funzionamento di un mercato privato • Individuazione dei fallimenti del mercato • Discussione dei possibili correttivi • Individuazione di assetti organizzativi alternativi • Interpretazione delle recenti riforme in Italia e all’estero Il sistema sanitario

  9. Mercato dei servizi sanitari Nel mercato sanitario il consumo è legato al verificarsi di un evento aleatorio (la malattia) La sanità si compone di due beni: • l’assicurazione contro l’evento negativo e • i servizi sanitari da consumare nel caso in cui l’evento negativo si verifichi. Il sistema sanitario

  10. Sistema privato non integrato verticalmente (Modello a rimborso) Il sistema sanitario

  11. Fallimenti mercato cure sanitarie 1) Il consumo di alcuni servizi sanitari genera un’esternalità positiva (es. vaccini contro malattie epidemiche) 2) i consumatori non sono in grado di valutare correttamente le caratteristiche del bene credence good vs experience good Il sistema sanitario

  12. Rimedi fallimenti nel mercato dei servizi sanitari 1) Regolamentare il settore privato Contro asimmetrie informative fra offerta e domanda • Regolamentazione all’accesso alla professione tramite albi • Divieti di pubblicità o oppure tariffari professionali per evitare concorrenza di prezzo • Regolamentazione per l’introduzione di nuovi farmaci 2) Operare attraverso il sistema fiscale (sussidi o deducibilità) 3) Gestire direttamente la distribuzione (acquistando dal settore privato) o la produzione dei servizi 4) Imporre l’obbligo di consumo Il sistema sanitario

  13. Fallimenti del mercato assicurativo • informazione simmetrica fra assicurato e assicuratore 1) Impossibilità di copertura dei rischi correlati 2) Non copertura di coloro che hanno un rischio elevato (assenza di offerta) e di coloro che hanno rischio e redditi bassi (assenza di domanda) Il sistema sanitario

  14. Fallimenti del mercato assicurativo B) informazione asimmetrica fra assicurato e assicuratore • Selezione avversa: l’assicuratore non conosce il rischio fronteggiato dall’assicurato • Azzardo morale: l’assicuratore non può controllare il comportamento dell’assicurato dopo la stipulazione del contratto Il sistema sanitario

  15. Domanda di copertura assicurativa Perché gli individui richiedono una qualche forma di assicurazione? • Aleatorietà del bene salute • La perdita del bene salute è di regola associata a una riduzione considerevole delle possibilità di guadagno. • Avversione al rischio • Gli individui sono disposti a pagare per stabilizzare le loro prospettive di reddito • Un individuo è avverso a rischio se, dovendo scegliere fra un reddito certo X e una “lotteria” con valore atteso X, sceglie il reddito certo Il sistema sanitario

  16. Dati: due stati del mondo: 1 favorevole (salute), 2 sfavorevole (malattia) reddito dell’individuo nei due stati del mondo W=(W1 ,W2) potenzialità di reddito w probabilità dell’evento negativo p danno associato all’evento negativo d premio per unità di copertura p copertura assicurativa (o risarcimento) q premio complessivo pq si ha: in assenza di assicurazione (q=0): W=(w, w-d) con assicurazione (q>0): W=(w-pq, w-pq-d+q) Domanda di copertura assicurativa Il sistema sanitario

  17. Domanda di copertura da parte di individui avversi al rischio: se i premi sono attuarialmente equi, ovvero p=p, la copertura ottimale è completa q*=d: W=(w-pq, w-pq-d+q)  W=(w-pd, w-pd) se p>p, la copertura ottimale è parziale q*<d. Domanda di copertura assicurativa Il sistema sanitario

  18. Offerta di copertura assicurativa • Contratto di assicurazione: è un rapporto fra individui avversi al rischio (che pagano un premio per ridurre la variabilità del loro reddito) e imprese neutrali al rischio (che ricevono il premio concedendo una copertura nei confronti del rischio stesso). Perché le imprese di assicurazione sono neutrali rispetto al rischio? • Se i rischi individuali sono indipendenti, assicurando un numero elevato di individui l’assicuratore è in grado di ridurre la varianza dell’evento negativo. Il sistema sanitario

  19. Offerta di copertura assicurativa Esempio Costo della cura 100 Due individui assicurati Tre individui assicurati Il sistema sanitario

  20. Se c’è concorrenza (assenza di barriere all’entrata) il profitto atteso è uguale a zero: quindi (in assenza di costi amministrativi) p=π Il sistema sanitario

  21. Equilibrio concorrenziale • Se gli individui sono uguali nei confronti dell'evento rischioso, i rischi individuali sono perfettamente indipendenti, l'informazione e' perfetta e non esistono spese generali o di amministrazione, le imprese di assicurazione in concorrenza perfetta applicano premi attuarialmente equi e gli individui possono trovare piena e ottimale copertura senza alcun intervento dell'autorità pubblica. Il sistema sanitario

  22. Rischi non indipendenti • In presenza di rischi fortemente correlati, il mercato assicurativo può non essere attivo dal lato dell’offerta:  L’assicuratore non è in grado di ridurre la varianza.  L’assicuratore avverso al rischio non è disposto ad offrire copertura. Esempi: • Epidemie • Inflazione • Catastrofi naturali Il sistema sanitario

  23. Costi amministrativi • In presenza di costi amministrativi (c) il profitto atteso dell’assicuratore è pari a: • L’assicuratore non accetta un premio unitario inferiore a: Il sistema sanitario

  24. Perché gli individui ad alto rischio (anziani) non sono assicurati? Se pA 1 (anziani, malati cronici, siero-positivi), l’assicurato dovrebbe pagare un premio unitario >1 e quindi un premio complessivo che supera il costo delle cure. Per gli individui ad alto rischio il premio attuarialmente equo potrebbe superare la capacità di pagamento individuale. Il sistema sanitario

  25. Perché gli individui a basso rischio (giovani) non si assicurano? Se p  0 (giovani) I costi amministrativi rappresentano una percentuale molto elevata dl premio attuarialmente equo. Chi ha una utilità marginale del reddito elevata (poveri) non è disposto a pagarli. Il sistema sanitario

  26. Concorrenza imperfetta • Con concorrenza imperfetta i rischi più elevati potrebbero essere esclusi dal mercato in quanto meno profittevoli: cream-skimming. I sistemi sanitari fondati su mercati assicurativi privati escludono la popolazione anziana (alti rischi) e quella povera (vincoli reddituali) dal riferimento assicurativo e attribuiscono la loro assistenza sanitaria al settore pubblico. Il sistema sanitario

  27. Copertura assicurativa USA 2004 • inserisci file pdf Il sistema sanitario

  28. Negli USA la gran parte degli assicurati (62%) ha uno schema assicurativo pagato dal datore di lavoro: il pagamento dei premi assicurativi sanitari cessa dunque alla fine del rapporto lavorativo (in particolare non e' corrisposto per gli anziani). • La parte residua della popolazione assicurata (anziani o poveri) gode di una copertura pubblica finanziata fondamentalmente con contributi a carico della fiscalità generale: • il MEDICARE garantisce alla popolazione anziana (senza limite di reddito) l'assistenza medica non ospedaliera e l'assistenza ospedaliera (fino a un max di 90 gg.), finanziata da un prelievo sugli stipendi dei lavoratori attivi; • il MEDICAID assicura le esigenze della popolazione povera non anziana. Il sistema sanitario

  29. Una parte rilevante della popolazione non è protetta da alcuna forma assicurativa, in quanto costituita da individui non abbastanza poveri, non anziani. • Questo è anche il caso di dipendenti di imprese medio-piccole i cui titolari non sono disposti a pagare i contributi sanitari. Il sistema sanitario

  30. L'ultimo tentativo di riforma fu fatto dalla amministrazione Clinton nel 1994. • Successivamente abbandonato, il progetto comprendeva: • introduzione dell'obbligo di assicurazione per tutti i lavoratori dipendenti, con finanziamento parte a carico dei datori di lavoro parte del bilancio pubblico (per ottenere la copertura universale); • il premio assicurativo doveva riflettere la rischiosità media territoriale (di una certa area geografica, community rating) e non le caratteristiche e la storia individuale (experience rating) per ridurre i premi aumentando un pooling del rischio a livello territoriale. Il sistema sanitario

  31. Informazione asimmetrica • Selezione avversa: l'assicuratore non e' in grado di discriminare tra clienti ad alto e a basso rischio. • Offrendo contratti differenziati (p= pA,q=d), (p= pB,q=d) l’impresa va in perdita. • Offrendo un contratto pooling : i rischi bassi potrebbero ritenere i premi troppo elevati. • L'equilibrio di bilancio può essere ottenuto unicamente offrendo contratti che incentivino gli individui ad auto-selezionarsi, ossia a collocarsi correttamente nella classe di rischio di appartenenza. la copertura e' completa solo per gli alti rischi, mentre e' parziale per quelli bassi. Il sistema sanitario

  32. Azzardo morale: l'assicuratore non e' in grado di osservare i comportamenti degli assicurati e ciò rende possibile l'azzardo morale (azione nascosta, comportamento scorretto) che in ambito sanitario può assumere due forme: • il fatto di essere assicurato può indurre l'individuo a ridurre l'attività di prevenzione della malattia (evento negativo); • il fatto di essere assicurato può indurre l'individuo ad aumentare le prestazioni richieste dopo la stipulazione del contratto: problema del terzo pagante  sovra-espansione della spesa. Il sistema sanitario

  33. Per ovviare al problema della spesa eccessiva, possono essere introdotte diverse forme di compartecipazione al costo delle cure mediche. • La compartecipazione può avvenire con due modalità contrattuali distinte: • attraverso l’introduzione di un deducibile l'assicurazione non copre la totalità del danno ma un importo prefissato rimane a carico dell'assicurato; • attraverso la coassicurazione una certa percentuale rimane a carico dell'assicurato. Il sistema sanitario

  34. Modalità di pagamento dei medici • Pagamento per prestazione (fee for service): definizione dell’importo dovuto ex post sulla base delle cure prestate • Positivo per qualità servizio • Non limita espansione spesa • Raggruppamento omogeneo diagnostico (diagnostic related group – DRG): pagamento della prestazione sulla base della diagnosi formulata a inizio cura • Negativo per qualità • Positivo per dimensione spesa • Quota capitaria (Capitation): pagamento fisso per paziente • Incentivo a minimizzazre costi trattamento medico • Bassa qualità Il sistema sanitario

  35. Il contenimento della spesa in USA • In USA per contenere le spese sanitarie e incentivare gli operatori sanitari a comportamenti scrupolosi dal lato della spesa, sono state introdotte le Health Maintenance Organizations (HMO). • Le HMO garantiscono una copertura contro i rischi a tutti coloro che pagano un premio prefissato, con possibilità di aumentare la copertura aumentando il premio. • Le eventuali cure a un assistito da HMO devono essere ottenute presso una struttura della HMO stessa. • Le HMO unificano il momento dell'assicurazione e della prestazione in quanto raccolgono direttamente il finanziamento, definiscono i benefici e le prestazioni per gli assistiti e forniscono direttamente i servizi sanitari (sistema integrato verticalmente). Il sistema sanitario

  36. In un sistema come quello delle HMO è forte l'incentivo al contenimento dei costi in quanto la differenza tra premi pagati e costi rimangono all'organizzazione. • Le HMO stesse hanno interesse a mantenere i propri clienti in buona salute per minimizzare i costi di eventuali cure sanitarie. • Problema del cream-skimming. • La riforma Clinton faceva ampio uso delle HMO anche se la fissazione di premi a livello territoriale puntava a ridurre il problema del cream-skimming. Il sistema sanitario

  37. Sistema sanitario pubblico • Possiamo sintetizzare le caratteristiche di un sistema sanitario pubblico come segue: • la partecipazione è obbligatoria e universale; • il finanziamento deriva da fiscalità generale; • lo Stato è gestore e proprietario di larga parte delle strutture ospedaliere; • i volumi di offerta e gli investimenti sono pianificati; • la remunerazione del personale medico di base o non specialistico avviene con Quota Capitaria (l'operatore sanitario riceve un pagamento fisso per paziente. Vantaggio: incentivo alla minimizzazione del costo del trattamento. Limite: riduzione oltre l'auspicabile delle cure prestate); • il medico specializzato in strutture pubbliche è remunerato tramite contratto di lavoro dipendente o autonomo. Il sistema sanitario

  38. Vantaggi del sistema pubblico • Copertura universale: l'accesso alle cure mediche non è vincolato alla disponibilità di reddito individuale. • Superamento (parziale) del problema del terzo pagante  maggior capacità di controllo della spesa sanitaria. Il sistema sanitario

  39. Limiti del sistema pubblico • Inefficienza nella produzione. • Razionamento basato sulle liste d’attesa. • Pianificazione a livello centrale  scarsa flessibilità, assenza di adeguamento alle preferenze dei pazienti. Il sistema sanitario

  40. Il problema e' trovare il giusto livello di trade-off tra vantaggi e svantaggi del sistema pubblico. • Negli anni novanta in UK e Italia si è affermata l’idea di riformare i sistemi sanitari pubblici, mantenendo i principi ispiratori e introducendo meccanismi concorrenziali operanti sia all'interno del sistema pubblico che nei confronti del sistema privato. • Obiettivo delle riforme: incremento di efficienza (e della soddisfazione degli utenti) senza aumentare (o al limite riducendo) la spesa complessiva. Il sistema sanitario

  41. Il sistema sanitario in UK • Nel 1989 viene riformato il National Health Service • La riforma ha mirato ad un miglioramento dell'efficienza nell'uso delle risorse impiegate introducendo meccanismi concorrenziali, rimanendo nell'ambito di un servizio pubblico. • La riforma ha separato le componenti che hanno il compito di acquistare per conto dei propri pazienti prestazioni mediche (purchasers) dalle unità che forniscono cure mediche (providers). • Le unità acquirenti sono le stesse unità sanitarie locali o associazioni di medici di base dotate di budget autonomo. • Ai purchasers è assegnata una quota o pagamento fisso per paziente. Per evitare fenomeni di selezione avversa o cream-skimming la quota e' differenziata in relazione alle caratteristiche (età) degli iscritti. • Compito delle strutture di medicina di base è quello di gestire al meglio le risorse ricevute, ricercando le modalità di cura più efficaci ed economiche tra tutti i possibili providers, mediante un processo di concorrenza benefico. Il sistema sanitario

  42. Il sistema sanitario in Italia • Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN), introdotto in Italia nel 1978, e' stato caratterizzato dai seguenti obiettivi: • estensione della copertura assicurativa a tutti i cittadini, indipendentemente da condizione economica e lavorativa; • finanziamento pubblico fondato sulla fiscalità generale; • gratuità del servizio per l'utente finale, come naturale conseguenza del finanziamento attraverso meccanismi di prelievo obbligatorio; • coinvolgimento dei diversi livelli di governo nella gestione del servizio: • al governo centrale il compito di definire l'entità del finanziamento (Fondo Sanitario) e ripartirlo tra le regioni; • alle regioni la programmazione e ripartizione territoriale degli interventi; • alle USL (a livello comunale) la funzione gestionale; • perequazione territoriale dell'intervento pubblico (omogeneizzazione dei livelli di spesa). Il sistema sanitario

  43. Obiettivi raggiunti e problemi • Nei primi decenni di applicazione della riforma sanitaria risultati positivi in termini di estensione dell’assistenza sanitaria e di miglioramento dei livelli di prestazione nelle regioni più povere del paese (si è ridotto considerevolmente il divario tra la regione che spende di più a livello pro-capite e quella che spende meno, mantenendo la spesa pubblica a livelli contenuti: dal 5,2% sul PIL del 1978 al 5,9% del 2002). • PROBLEMI • Scarsa qualità: sistematico sottofinanziamento, risorse modeste. • Sprechi e inefficienze: finanziamento basato sul principio delle risorse impiegate e non del servizio reso a prezzo prefissato; interferenze politiche nella gestione delle USL che portavano a scelte non giustificabili sul piano economico e sociale. Il sistema sanitario

  44. Distorsioni nelle procedure decisionali tra livelli di governo (regioni/ stato): tentativi di ridurre le spese riducendo le previsioni di spesa  formazione di debiti delle USL  data la scarsa autonomia tributaria degli enti locali, accollamento del debito da parte del governo centrale (con accuse reciproche tra livelli diversi di governo). • Remunerazione del personale sanitario scarsamente incentivante l’impiego esclusivo presso le strutture pubbliche. • A partire dal 1992 sono state varate diverse riforme volte a: • introdurre elementi concorrenziali; • devolvere responsabilità alle regioni (finanziamento e modalità di offerta dei servizi). Il sistema sanitario

  45. Nuove modalità di fornitura dei servizi • Trasformazione delle USL in ASL: aziende pubbliche dotate di personalità giuridica e autonomia organizzativa, amministrativa, gestionale  centri di costo di cui è possibile valutare l’economicità e l’efficacia. • Separazione del momento dell’acquisto della prestazione sanitaria da quello della fornitura. • Introduzione di concorrenza pubblico-privato nella fornitura, tramite la creazione delle aziende ospedaliere (AO) e l’accreditamento delle strutture private. • Libertà di scelta del paziente tra strutture pubbliche e private accreditate. • Elemento critico: cream-skimming. • Remunerazione delle strutture ospedaliere sulla base dei ROD. • Il pagamento della prestazione avviene sulla base di una diagnosi formulata all’inizio della cura che colloca il caso un certo gruppo cui corrisponde un certo pagamento. • Stimolo all’efficienza. • Elementi critici: determinazione accurata dei pagamenti per evitare peggioramento qualità; distorsione delle diagnosi; dimissioni premature. Il sistema sanitario

  46. Introduzione di un sistema di pianificazione regionale  molteplicità dei sistemi sanitari  disomogeneità delle prestazioni. • Regioni del Nord-Est e del Centro • Riaffermata la centralità del sistema pubblico, pianificazione dell’offerta globale di assistenza e delle quote di produzione di ogni erogatore (pubblico o privato accreditato)  abbattimenti tariffari in caso di superamento della quota di produzione contrattata . • Lombardia • Assenza di predeterminazione del volume di attività determinato totalmente dalla domanda  difficoltà di controllo della spesa. • Concorrenza pubblico e privato distorta (blocco delle assunzioni e degli investimenti delle strutture pubbliche). Il sistema sanitario

  47. Nuove modalità di finanziamento • 1993 • Fissazione di un ammontare di spesa pro-capite uniforme su tutto il territorio nazionale (in base alle esigenze della finanza pubblica). • Correzione dell’ammontare pro-capite uniforme tenendo conto della mobilità ospedaliera interregionale (in modo da compensare maggiormente le regioni che ricevono pazienti di altre regioni) e del livello di spesa storica (più fondi a chi spende più, per evitare interruzioni del servizio). • Finanziamento della spesa totale di ciascuna regione con i tributi propri regionali (nel 2001 costituiti dal 90% del gettito dell’IRAP e dall’addizionale regionale dell’IRPEF) + trasferimento perequativo dal FONDO SANITARIO NAZIONALE (FSN). Il sistema sanitario

  48. Dal 2001 • Abolizione del Fondo Sanitario Nazionale. • Introduzione della compartecipazione al gettito IVA (distribuito tra le regioni in modo da perequare il gettito pro-capite dei tributi propri, corretto tenendo conto della struttura per età della regione, della mobilità interregionale e delle economie di scala)  risorse totali attribuite alle Regioni non dipendono da decisioni discrezionali sull’ammontare di trasferimenti ma dall’andamento delle basi imponibili delle imposte partecipate e dei tributi propri. • Abolizione del Vincolo di destinazione. • Controllo sulla qualità delle prestazioni (LEA). Il sistema sanitario

  49. Piena responsabilizzazione delle regioni: esclusi interventi di ripiano dei disavanzi sanitari a carico del bilancio statale. Maggior corrispondenza ai bisogni, maggior libertà nella gestione delle entrate e delle spese. • Superamento del principio della gratuità della prestazione in relazione all’assistenza extra-ospedaliera (ticket sui farmaci e sulle visite specialistiche)  accelerazione delle spese private (modifica delle modalità di finanziamento di un dato volume di spesa sanitaria). Il sistema sanitario

  50. PERO’ • Di fatto il nuovo sistema di finanziamento e la conseguente libertà nella gestione di entrate e spese non è mai stato veramente implementato. • Ogni anno viene stabilito l’ammontare totale di risorse da destinare al finanziamento della sanità (determinando di conseguenza l’aliquota di compartecipazione). • Lo Stato ha continuato a ripianare i deficit delle regioni. Il sistema sanitario