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Dissection aortique. Module ETO internes 2006 M.Michel-Cherqui Anesthésiste-Réanimateur Service d’Anesthésie Hôpital Foch Suresnes. Dissection aortique. Fissuration longitudinale de l’intima Création d’un faux chenal circulant ou thrombosé

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dissection aortique
Dissection aortique

Module ETO internes 2006

M.Michel-Cherqui

Anesthésiste-Réanimateur

Service d’Anesthésie

Hôpital Foch

Suresnes

dissection aortique2
Dissection aortique

Fissuration longitudinale de l’intima

Création d’un faux chenal circulant ou thrombosé

Flap intimal sépare le vrai du faux chenal , communication par la porte d’entrée +/- portes de réentrées

Propagation rétrograde ou antérograde

Le plus souvent en spirale

Complications : * rupture de l’aorte ascendante dans le péricarde

* IAo

* Ischémie périphérique

* Dissection d’une branche de l’aorte

Mortalité : * 22% première heure

* 50 % dans les 48 premières heures

(Etude de 1958..)

slide3

Dissection aortique

Classification de Stanford

Indication chirurgicale urgente

dissection aortique type a urgence chirurgicale
Dissection aortique type AUrgence chirurgicale

Remplacement isolé de l’aorte ascendante

+/- réimplantation

des TSA

+/- remplacement

de la valve aortique

+/- réimplantation des coronaires

questions
Questions

Questions qui vont conditionner la chirurgie :

Dissection ?

Porte d’entrée +++

Etat de la valve aortique

Importance de l’épanchement péricardique

Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique

Départ en CEC : perfusion correcte?

Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

diagnostic d une dissection diagnostic diff rentiel
Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel

Athérome

Surface intimale irrégulière

Artefacts de réverbération

Echos hyperbrillants,

Peu mobiles

Déplacement parallèle à une paroi vasculaire sur une coupe TM

TM

diagnostic d une dissection diagnostic diff rentiel8
Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel

Athérome

Surface intimale irrégulière

Artefacts de réverbération

Echos hyperbrillants,

Peu mobiles

Déplacement parallèle à une paroi vasculaire sur une coupe TM

diagnostic d une dissection diagnostic diff rentiel h matome
Diagnostic d’une dissection Diagnostic différentiel : Hématome

Epaississement circulaire ou en croissant > 7 mm,

Déplacement vers le centre de l’aorte d’éventuelles calcifications intimales,

Aspect feuilleté de la paroi aortique

Aspect généralement localisé de la lésion

diagnostic d une dissection recherche d une porte d entr e
Diagnostic d’une dissectionRecherche d’une Porte d’entrée

Examen plus sensible/préopératoire

Facilité, durée

Aorte ascendante

dissection aortique type a urgence chirurgicale13
Dissection aortique type AUrgence chirurgicale

Remplacement isolé de l’aorte ascendante (porte d’entrée..)

Ré accolement des 2 parois de l’aorte (encollage)

Devenir du faux chenal :

Au mieux se thrombose

Persiste : récidive, extension, anévrisme

Entrée aorte ascendante

diagnostic d une dissection porte d entr e
Diagnostic d’une dissectionPorte d’entrée

Si la porte d’entrée n’est pas située au niveau de l’aorte ascendante :

Exploration

*Partie « haute » de

l’aorte ascendante

*Crosse

*Aorte descendante

Crosse

diagnostic d une dissection porte d entr e15
Diagnostic d’une dissectionPorte d’entrée ?

0° à 30°

pseudo apicale transgastrique

Étude de toute l’aorte ascendante

diagnostic d une dissection porte d entr e16
Diagnostic d’une dissectionPorte d’entrée ?

0° à 30°

pseudo apicale transgastrique

diagnostic d une dissection porte d entr e17
Diagnostic d’une dissectionPorte d’entrée

Si la porte d’entrée n’est pas située au niveau de l’aorte ascendante :

Exploration

*Partie « haute » de l’aorte ascendante *Crosse

*Aorte descendante

Crosse

diagnostic d une dissection porte d entr e18
Diagnostic d’une dissectionPorte d’entrée

Si la porte d’entrée n’est pas située au niveau de l’aorte ascendante :

Exploration

*Crosse

*Partie « haute » de l’aorte ascendante

*Aorte descendante

Crosse

diagnostic d une dissection porte d entr e21
Diagnostic d’une dissectionPorte d’entrée

« portes de sortie » ou « réentrées »

Ou « communications »

slide22

Diagnostic d’une dissectionPorte d’entrée

Porte d’entrée principale au niveau de la crosse ou de l’aorte ascendante…

 remplacement de la crosse

 canulation TSA

 Arrêt circulatoire

slide23

Etude de la valve aortique

0 à 30°

Sigmoïdes

anneau

slide24

Etude de la valve aortique

120°

Valve

État de la valve : remplacement valvulaire ?

slide25

Etude de la valve aortique : Iao ?

120°

Alignement Ao asc/ valve/Chambre de chasse

Appréciation de la fuite en Doppler couleur

Extension/valve mitrale

Diamètre de la fuite

slide26

Hémopéricarde ?

Visualisation hémopéricarde

en ETT après induction puis en ETO

Risque de rupture de l ’aorte, à la sternotomie, à la péricardectomie

adaptation CEC : artère fémorale/OD  artère fémorale/veine fémorale ?

questions27
Questions

Questions qui vont conditionner la chirurgie :

Dissection

Porte d’entrée +++

Etat de la valve aortique

Importance de l’épanchement

Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique

Départ en CEC : perfusion correcte?

Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

questions28
Questions

Questions qui vont conditionner la chirurgie :

Dissection

Porte d’entrée +++

Etat de la valve aortique

Importance de l’épanchement

Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique

Départ en CEC : perfusion correcte?

Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

dissection aortique au bloc op ratoire les probl mes chirurgicaux
Dissection aortique au bloc opératoire Les problèmes chirurgicaux

mauvaise perfusion du vrai chenal

Perfusion du faux chenal de l’aorte ou des TSA lors du départ en CEC +

 adaptation CEC

 perfusion TSA

slide30

Dissection aortique : départ en CEC

Flux

vrai  faux chenal

Perfusion du faux chenal ?

Compression du vrai chenal ?

dissection aortique d part en cec
Dissection aortique : départ en CEC

Compression du vrai chenal

questions32
Questions

Questions qui vont conditionner la chirurgie :

Dissection

Porte d’entrée +++

Etat de la valve aortique

Importance de l’épanchement

Retentissement hémodynamique : IAo, Atteinte coronaire, compression cavités droites, épanchement péricardique

Départ en CEC : perfusion correcte?

Résultat fonctionnel : IAo résiduelle ?

slide33

Chirurgie de remplacement/Chirurgie de conservation de la valve Aortique avec restauration de l’architecture de l’aorte ascendante

Résultat attendu :

IAo <2

David TE, Armstrong S, Ivanov J, Webb GD. Aortic valve sparing operations: an update.

Ann Thorac Surg 1999;67:1840-2; discussion 1853-6.

slide34

Modélisation de l ’aorte ascendante

Kunzelman et al. ED. Aortic root and valve relationships. Impact on surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:162-70.

reprise dissection aortique h 2
Reprise Dissection aortique à H+2

Saignement + Collapsus ne répondant pas bien aux inotropes

reprise dissection aortique h 236
Reprise Dissection aortique à H+2

Obstacle dynamique à l’éjection du VG

Valve mitrale obstruant la chambre de chasse en systole

Gradient intra-VG majeur