Típusműhibák általában

1. Típusműhibák általában Avagy amikor már ugrani is tanítja a gazellát az oroszlán Dr. Simon Tamás www.384ugyvediiroda.hu

2. Típusműhibák főcsoportjai • Szakterülettől független általános • Minden szakterületet érinthet, nagy orvos-szakmai vagy jogi gyűjtőfogalom • Szakterülettől függő általános • Az előző fejezet lebontása szakterületenként • Szakterülettől függő egyedi • Egyedi mulasztások, gyakoriságuk feltűnő

3. Szakterülettől független általános típusműhibák I. • Idegen test bennmaradás és következményei • Kórházi eredetű fertőzések • Gyógymódválasztási szabadság • Diagnosztikai tévedés • Beavatkozás-technikai hiba • Beavatkozás kockázata • Többes betegségkezelés hiánya

4. Szakterülettől független általános típusműhibák II. • Alvadásgátlás, embólia megelőzés • Betegfelügyelet elmaradása • Veszélyes üzem felelősség • Kártalanítás az egészségügy területén • Gyógyulás-túlélés esélyének értékelése • Valószínűség szerepe az okozatosságban • Betegtájékoztatás

5. Szakterülettől függő típusműhibák I. • Szülészet (császármetszés, genetikai károsodás) • Nagy műtétes szakterületek (sebészet, nőgyógyászat, urológia, traumatológia, ortopédia, idegsebészet) • Plasztikai sebészet speciális felelőssége • Egynapos sebészet fokozott kockázata a 16/2002 ESZCSM rendelet alapján

6. Szakterülettől függő típusműhibák II. • Fogorvosi mulasztások • Háziorvos és ügyelet fokozott felelősség (betegség-felismerés, utalási késedelem) • Belgyógyászat és társszakmák (magas-vérnyomás, kardiológiai panaszok kezelése)

7. „Műhiba-specifikus” szakmák I. • Szülészet :Statisztika nincs, de tapasztalat szerint az ügyek kb.40% erről a területről származik és ezen belül kb. 60-70% -ban merül fel a császármetszés vagy nem klasszikus kérdése) • Nagy műtétes szakterületek (elsősorban hasi sebészet, traumatológia, ortopédia, kevésbé urológia, nőgyógyászat, idegsebészet)

8. „Műhiba-specifikus” szakmák II. • Dominánsan magántevékenységek: plasztikai sebészet, fogorvos - nagy esetszám kis kárügyek • Feltörekvő szakterületek:kardiológia, háziorvos, ügyelet, pszichiátria • Eseti mulasztók:anaesthesiológia, szemészet gyerekgyógyászat, fül-orr-gégészet • Hibátlanok: pl. társadalom-orvostan

9. Típusműhibák forrásai I. • Típus műhiba csak értelmezési kérdés • Nincsenek olyan ügyektől független bírósági határozatok, amelyek az egyes típusműhiba kategóriákat értelmeznék • Az egyes ügyeket elbíráló ítéletek sem típusműhibát keresnek, hanem kártérítési felelősséget értelmeznek igaz annak orvos-szakmai alapja gyakran hasonló

10. Típusműhibák forrásai II. • Típusműhibák az ítéletek indokolásából vezethetők le • Bírói gyakorlat részévé a típusműhiba a Legfelsőbb Bíróság elvi határozata, megjelent bírósági határozata vagy a peres felek által hivatkozott eseti ítélete révén lesz • Típusműhibákat alakíthat alsóbb fokú bíróságok gyakorlata és a szakirodalom is

11. Idegen test I. • Korábbi értelmezés idegen test kockázat • MOTESZ értelmezés 1995 - körülmények értékelése mellett lehet kockázat • 429/2005 BH nem lehet kockázat. Elvárható gondosság nem fér össze az idegen testtel (bennmaradás lehet, de bennhagyás nem) • Büntető és polgári jogi eltérő értelmezés: felelős személye, felelősség alapja

12. Idegen test II. • Irreleváns az idegen test anyaga, releváns a funkciója (elsősorban törlőkendő) • Észlelés keresés módszerei • Mentesülést jelent-e a sürgősség és a műtéttel kapcsolatos rendkívüli körülmény? • Dokumentáció, tájékoztatás előtte, utána • Vizsgálandó kár mértéke, okozatosság

13. Idegen test III. • Műtéti területen véletlenül visszahagyott idegentestek kérdése protokoll (Sebészeti Szakmai Kollégium 2006 március) • Okok lehetnek: fáradtság, figyelmetlenség, minden ami a gyors befejezést sürgeti, beteg elhízott alkata, nehezen áttekinthető műtéti terület, nagy vérzés, hosszú műtét, kényszerhelyzetben nem megfelelő segédszemélyzet

14. Idegen test IV. • Elkerülési technikák: egységcsomagos textília, számolás, mélyre helyezett törlőkendő kilógó részére műszer helyezése, röntgenárnyékot adó textília használata műtéti terület rtg. vizsgálatával, meghatározott összetételű műszertálca, műszer-számolás, tű használat tűfogóval • Észlelési technikák: gondos revízió, dokumentálva is, hiány esetén ismételt revízió

15. Idegen test V. • Felismerési technikák: kontrasztanyagos rtg. ultrahang vizsgálat, esetleg CT • Következmény lehet: tályog képződés, szepszis, vándorlás esetén gyomor-bél traktus perforációja, esetleg bélelzáródás • Kezelés: elektív műtét idegen test eltávolításra, antibiotikum és anticoaguláns profilaxis • Tájékoztatás: bennmaradás lehetőségéről, kivételkor a visszahagyás tényéről

16. Kórházi eredetű fertőzések • Fertőzés tág meghatározása károsultak és károsodások forrása alapján • Fertőzés specifikus szakmák • Dolgozó károsodása: munkajogi felelősség, közreműködő lehetősége • Beteg károsodása • Külső, belső szakmai protokoll

17. A szolgáltatótól elvárható magatartás megjelenési formái • A kórházi eredetű fertőzés bekövetkezése az ellátás kockázata, felelősség nincs • A fertőzés kockázat, a felelősség a fertőzés észlelésével, kezelésével kapcsolatos büntetőjogi felelősség ezen a szinten • A fertőzés ténye alapozza meg a szolgáltató felelősségét, szűk kimentési lehetőséggel • A fertőzés ténye alapozza meg a szolgáltató felelősségét, kimentési lehetőség nélkül

18. A fertőzés kockázat, a felelősség az észleléssel, kezeléssel kapcsolatos • Megfelelő időben észlelés, tenyésztés • Tenyésztés eredményéig megelőző antibiotikum kezelés • Tenyésztést követően antibiotikum kezelés • Antibiotikumok közül a „leghatékonyabb” alkalmazásának az elvárása • A fentiek esetén a felelősség alapja nemcsak a szükséges, hanem az indokolt is

19. Fertőzés ténye alapozza meg a szolgáltató kártérítési felelősségét • Felelősség fennáll, ha más eljárás esetén nagyobb lett volna a túlélési esély. • Ok-okozati összefüggésnél elegendő a valószínűség • Szolgáltatónak kell bizonyítani protokoll szerint járt el, teljes-körűen tájékoztatott, időben észlelt és megfelelően kezelt, a fertőzés igazoltan nem külső eredetű

20. Műtéti sebfertőzések megelőzéséről szakmai protokoll • Műtéti sebek osztályozása • Külön tájékoztatás a fertőzés tényéről, lehetőségéről, okairól, következményeiről • Ajánlások a sebfertőzések megelőzésére: • Beteg-előkészítés, műtét előtti fertőtlenítő fürdetés, borotválás, bőrfertőtlenítés, bemosakodás szabályai, antibiotikum profilaxis, műtői légtechnika, eszközök sterilitása stb.

21. Fertőzés ténye miatti kártérítési felelősség kimentési lehetőség nélkül • Fogyasztóvédelmi szemlélet az egészségügyi szolgáltatás során • A kórházi eredetű fertőzés res ipsa loquitur (a dolog önmagáért beszél) jogi kategória • A fertőzés bekövetkezte esetén a szolgáltatónak kimentési lehetősége nincs, a fertőzés ténye nem fér össze a szolgáltatótól elvárható magatartással

22. Fertőzések és adatvédelem, adatkezelés • Fertőzések és az adatvédelmi törvény kapcsolódása, adatvédelmi szabályzatok • Fertőzések és a bejelentés szabályai, ekkor végzett adatkezelés, ellenőrzés és azok jogi jelentősége, 18/1998 SZEM rendelet • Nosocomialis surveillance, mint adatkezelés jogi jelentőségéről Epinfó 2002 május

23. Gyógymódválasztási szabadság I. • Elvileg az orvos a terápiás és vizsgálati módszereket szabadon választja meg • A választás jogszabályi, gyakorlati korlátjai: • Tárgyi és személyi feltételek • Orvos gyakorlata • Módszer szakmailag elfogadottsága • Beteg beleegyezése • Kockázat-haszon összevetése

24. Gyógymódválasztási szabadság II • Választás bírói gyakorlatból eredő korlátja: • 144/2004 BH:”Az orvos maga választja meg a tudományosan elfogadott vizsgálati eljárásokat, gyógymódokat és gyógyító-eszközöket, de felelős a megtett intézkedésért, vagy a szükséges intézkedés elmulasztásáért” • Korlát túl tág „utólagos okosság” (eredményből visszakövetkeztetés) bevezetése?

25. Diagnosztikai tévedés I. • Korábban Diagnosztikai tévedés kockázat volt, szakértői vélemény ilyen minősítését automatikusan fogadták el • Később diagnosztikai tévedés akkor minősült kockázatnak, ha az a foglalkozási szabályok még később a legnagyobb gondosság (elvárható gondosság) betartása mellet következett be, szűkült a mentesség

26. Diagnosztikai tévedés II. • Polgári jogi és büntetőjogi értelmezés elválása • 182/1996 BH „Büntetőjogi szempontból különbséget kell tenni a különböző diagnosztikai tévedések között, büntetőjogi felelősséget kizárólag olyan diagnosztikus tévedés alapozhatja meg, amely egyben foglalkozási szabályszegés is”

27. Diagnosztikai tévedés III. • Polgári jog új értelmezése: szükséges és indokolt vizsgálatokkal döntési helyzetbe kell kerülni és ekkor lehet tévedni, ha nem hozzuk magunkat döntési helyzetbe ez válik felróható magatartássá nem is a tévedésünk. 630/2003 Elvi határozat indokolása • Eseti rossz ítélet volt: legnagyobb gondossággal nem fér össze diagnosztikai tévedés

28. Beavatkozás-technikai hiba I. • Invazív beavatkozásoknál fordulhat elő, okozhatja rosszul kivitelezett manipuláció, műszer okozta sérülés • A beavatkozás-technikai hiba önmagában nem felróható, ha az alábbi feltételek fennállnak: indikáció, tájékoztatás, elvárható gondossággal végzett beavatkozás, időbeli észlelés és elhárítás

29. Mikor kockázat a beavatkozás-technikai hiba I? • Ne legyen a beavatkozás kontraindikált, a relatív indikáció ténye nem elég annak a tartalmát is vizsgálni kell • A bekövetkezett károsodásra, mint lehetőségre térjen ki a beavatkozás előtti tájékoztatás • A beavatkozás feleljen meg az elvárható gondosság orvos-szakmai előírásainak

30. Mikor kockázat a beavatkozás-technikai hiba II ? • Ha fellépett beavatkozás technikai hiba az a lehető leggyorsabban észleljék és a leghatékonyabb módon lépjenek fel annak kezelése érdekében, eredmény nem feltétel • Új rossz irányzat: vizsgálandó a beavatkozást végző személyes képessége is • Az előző négy(öt) feltételnek együttesen kell fennállnia, azt a szolgáltató igazolja

31. Beavatkozás-technikai hiba II • Büntetőjogi és polgári jogi értelmezés eltér: • Elegendő a relatív indikáció ténye, részleteit nem vizsgálják • Tájékoztatást nem vizsgálják • Az orvos-szakmai elvárhatóság alapja a foglalkozási szabály • Időbeni észlelés és elhárítás követelménye azonos a polgári jogival • Egyedi képességek kizárólag kimentési okként

32. Kockázat I. • Szövődmény olyan következmény, ami a betegből vagy betegségből következik, kockázat: szövődmény + technikai hiba • Mind a kockázatból, mind a szövődményből van olyan, ami ismert és várható, ismert és nem várható, ismeretlen és nem is várható. • Korábban kockázat, amit a szakértő annak minősített, bíróság elfogadta a véleményt

33. Kockázat II. • Kockázat az, ami a foglalkozási szabályok betartása mellett is bekövetkezhet, de ez utóbbi határokat is a szakértői vélemény határozza meg. Büntetőjogi értelmezés ma is. • Kockázat az, ami a legnagyobb gondosság mellett is bekövetkezhet, de a határokat a szakértői vélemény határozza meg

34. Kockázat III. • Kockázat jogi és szakértői fogalma elválik, részben szakértőtől független értelmezés • A kockázat fogalma körébe nem tartozik olyan orvosi tevékenység, ami a jogi megítélés szempontjából felróható magatartásnak minősül • Szakértőtől független túl tág értelmezés • Megelőzést szolgáló biztos módszer hiánya a véletlent ha elvárható gondossággal elhárítható, nem utalhatja a műtéti kockázat körébe

35. „Református kéményseprő” • Egyszerre lehet egy betegnek több betegsége is, ha azok tünetei fennállnak csak az egyiknek az észlelése, kezelése nem mentesít a polgári jogi felelősség alól, büntetőjognál ez lehet mentesülési ok. • Többes betegség fennállhat beavatkozás előtti diagnózis felállítása során, de beavatkozás utáni tünetek jelentkezésekor is

36. Betegfelügyelet I. • Intézmény elhagyási jog és korlátjai • Saját felelősségre történő, dokumentálás követelményei • Felügyelet nem kötelező ha beteg akár vizsgálat előtt, közben vagy utána elmegy dokumentálás és szükség esetén keresés az elvárható, nem feltétel a megtalálás

37. Betegfelügyelet II • Felügyelet kivételként elvárható magatartás: • Vizsgálatok előtt, ha a beteg nem beszámítható (ne küldjük egyedül pl. röntgenre akkor se ha sok a beteg) • Műtétek után, amikor még az érzéstelenítés hatása alatt van • Pszichiátriai osztályon

38. Pszichiátriai felelősség I • Általában fokozottabb felügyelet szükséges mint más osztályon, de nem szoros és állandó • Öngyilkosságra hajlamos betegnél folyamatos, állandó és szoros felügyelet szükséges, ha ezt a szolgáltató nem tudja igazolni és a beteg meghal vagy károsodott lesz, felelősség fennáll

39. Pszichiátriai felelősség II • A szigorú felelőség fennáll akkor is, ha az öngyilkosságra hajlamos beteget a folyamatos állandó és szigorú felügyelet helyett hazaengedik és otthon lesz öngyilkos vagy szenved egészségkárosodást • Ptk. 347.§ alapján ha beteg okoz kárt betegnek vagy egészségesnek a szolgáltató felel, kimentés általános szabályok szerint

40. Anticoaguláns terápia • Kiinduló értelmezés, hogy Profilaxist nem alkalmaznak csak ha azt kell, később ha indokolt, büntetőjogi felelősség ezért van • Bírói gyakorlat fordul mindig alkalmazzunk profilaxist kivéve ha azt nem kell, később csak akkor nem ha az nem indokolt, szolgáltatónak kell igazolni az elhagyást • Ajánlások, protokoll a profilaxisra, új elemek:profilaxis milyensége, ideje, kezdete

41. Thromboembóliák megelőzéséről protokoll I. • Általános kategóriák: • Kis kockázat: Kis műtét 40 éves kor alatt kockázati tényező nélkül • Közepes kockázat: kis műtét 40 éves kor alatt kockázati tényezőkkel, 40-60 év között kockázati tényezők nélkül, nagy műtét 40 éves kor alatt kockázati tényezők nélkül • Nagy kockázat: nagy műtét 60 év felett vagy 40-60 év között kockázati tényezőkkel

42. Thromboemboliák megelőzéséről protokoll II. • Igen nagy kockázat: Nagy műtét 40 éves kor felett+hypercoagulabilis állapot, kórelőzményben vénás thromboembólia, csípő-térd protézis, csípőműtét, poly-traumatisatio, gerincvelő sérülés • Kis műtét: 30 percnél rövidebb, jóindulatú betegség miatt, testüreg megnyitásával nem járó • Nagy műtét: 30 percnél hosszabb, intratrachealis narcosisban végzett műtét

43. Thromboemboliák megelőzéséről protokoll III. • Profilaxis indokoltsága: kis kockázat lehetséges, közepes kockázat indokolt, nagy kockázat kell, igen nagy kockázat muszáj (az utolsó három esetben, tehát szükséges) • Gyakran feltétel, hogy a kezelés a műtét előtt megkezdődjön és a műtét után hosszú ideig legalább a teljes mobilizálásig tartson, szakterületenkénti eltérő elvárások

44. Thromboembóliák megelőzéséről protokoll IV. • Szakterületenkénti kockázati kategóriák: • Sebészet, urológia, nőgyógyászat: laparoszkóp mindig nagy műtét legalább közepes kockázat, • Szülészet: 40 év a választóvonal kis és közepes kockázat között, praeclampsia, ismételt spontán vetélés, inrauterin elhalás közepes kockázat • Császármetszés: 35 év a választóvonal kis és közepes kockázat között

45. Thromboembóliák megelőzéséről protokoll V. • Idegsebészet: dissectómia, 40 év alatt közepes , agyi metastasis, stroke nagy kockázat, • Ortopédia: csípő, térd arthroscopia nagy kockázat • Traumatológia: gerincvelő, medence, csípő combcsont, térd nagy sérülés nagy kockázat • Belgyógyászat: 70 felett és inmobilizáció nagy kockázat, 72 óra inmobilizáció életkortól függetlenül közepes kockázat

46. Veszélyes üzem felelősség I. • Fokozott veszéllyel járó tevékenység, gépi eszközök • Mentesülés lehetőségei: működési körön kívül eső és elháríthatatlan ok, mint együttes feltétel • Veszélyes üzemi felelősség előfordulási helyei, az egészségügy ma még ritka • Elévülési idő három év

47. Veszélyes üzem felelősség II. • Veszélyes üzem felelősség és egészségügy: • Teljes elutasítás érdemi indoka nincs-múlt • Nem egészségügyi szolgáltatás céljára szolgáló gépi erővel működő eszközök az egészségügyben (lift, személygépkocsi) -múlt • Kifejezetten egészségügyi célra szolgáló gépi erővel működő eszköz egészségügyi célra történő igénybevételekor, ha a károkozás üzemzavarra vezethető vissza - jelen

48. Veszélyes üzem felelősség III. • Kifejezetten egészségügyi szolgáltatás céljára szolgáló gépi erővel működő eszközök egészségügyi célra történő igénybevétele, más hasonló eszközzel vagy veszélyes anyaggal kölcsönhatásban - jelen • Kifejezetten egészségügyi szolgáltatás céljára szolgáló gépi erővel működő eszköz egészségügyi célra történő működése, bonyolult nem gépi eszközök - jövő? • Egyes szakterületek,egész egészségügy- soha

49. Veszélyes üzem felelősség IV. • Bírói gyakorlat, nincs általános meghatározás, általános tiltás, egyedi elbírálás (306/2002 BH) • Inkubátor lehet veszélyes üzem ítélet 1991 • Veszélyes üzemek találkozása indok a fokozott felelősségre 251/2005 BH. • Várható egyedi esetek növekedése, működés is lehet a felelősség alapja

50. Kártalanítási felelősség • Kártérítési és kártalanítási felelősség különbsége a felróhatóság alapján • Kártalanítási tényállás felróhatóság setén csak kártérítési felelősséggé változik • Kártalanítás esetei törvényben • Kártalanítást az állam nyújtja, pénzügyminiszter képvisel a perekben • Vagyoni és nem vagyoni kártalanítás