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Dx. _____________________________ Lectura crítica Dr. Salvador B. Valdovinos-Chávez. Influenza H1N1 en México. Mayo de 2009. Te hallas en urgencias y llega un paciente con rinorrea, tos húmeda, fiebre de 39.5°C, mialgias y cefalea de 24 horas de evolución.

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Presentation Transcript
slide1

Dx.

_____________________________

Lectura crítica

Dr. Salvador B. Valdovinos-Chávez

influenza h1n1 en m xico
Influenza H1N1 en México

Mayo de 2009.

Te hallas en urgencias y llega un paciente con rinorrea, tos húmeda, fiebre de 39.5°C, mialgias y cefalea de 24 horas de evolución.

Decides hacer una prueba rápida de influenza (panel viral respiratorio)

slide3
Antes de hacer la prueba¿Qué probabilidad consideras que tiene el paciente de presentar influenza humana H1N1?

0%

NO tiene H1N1

100%

SÍ tiene H1N1

la prueba resulta negativa
La prueba resulta negativa
  • El paciente le pregunta:
    • ¿Y qué tan confiable es la prueba?
    • ¿Cuál es la probabilidad de que tenga la influenza H1N1 con este resultado?
razones para hacer pruebas diagn sticas
Razones para hacer pruebas diagnósticas

Incrementar la certeza de presencia o ausencia de una enfermedad.

Para apoyar un manejo terapéutico determinado.

slide7
Como coadyuvante en el pronóstico.

Para monitorizar el curso clínico de una entidad nosológica.

Para medir la capacidad de uno o más órganos o sistemas en un individuo.

formas de razonamiento diagn stico
Formas de razonamiento diagnóstico

Coderre, et al. 2003

Reconocimiento de patrones

Guiado por esquemas

Hipotético deductor

slide16

Estadio

Estrategia

  • A primera vista -spotdiagnoses
  • Auto definición
  • Queja principal
  • Reconocimiento de patrones

Inicio del diagnóstico

  • Por descarte de lo más peligroso (ROWCS)
  • Refinamiento por pasos
  • Probabilidades diagnósticas
  • Encaje en reconocimiento de patrones
  • Reglas de predicción clínica

Refinamiento de las causas diagnósticas

  • Diagnóstico conocido
  • Más pruebas dx requeridas
  • Prueba terapéutica
  • Prueba de tiempo

Definición del diagnóstico final

Adaptado de: Heneghan C, et al. BMJ 2009

volviendo a nuestro caso
Volviendo a nuestro caso

El paciente tiene síntomas de influenza H1N1 en México, en plena crisis sanitaria… (y económica  )

La prueba rápida resulta negativa.

¿Y ahora qué?

mi pregunta
Mi pregunta

¿Un prueba rápida de influenza A/B negativa descarta la influenza H1N1?

qu es sensibilidad
¿Qué es sensibilidad?

Es la probabilidad de obtener una prueba positiva entre los pacientes con la enfermedad.

Para acordarse de esto, los sajones utilizan una nemotecnia, PID (positive in disease.)

slide22

“Sanos”

Sospechosos

Enfermos

slide23

Pruebapositiva

Pruebanegativa

slide24

Pruebapositiva

Pruebanegativa

sensibilidad

Enfermos = 30

Positivos entre los enfermos = 21

21/30= 0.7 ó 70%

qu es especificidad
¿Qué es especificidad?

Probabilidad de obtener una prueba negativa entre aquellos pacientes sin la enfermedad.

Para esto, la nemotecnia sajona sería NIH (negative in health.)

slide26

especificidad

Sanos = 70

Negativos entre los sanos = 67

67/70= 0.95 ó 95%

Pruebapositiva

Pruebanegativa

slide27

Pruebapositiva

Pruebanegativa

Valor predictivo positivo

Pruebas positivas = 24

Verdaderos positivos= 21

VPP = 21/24 = 0.875 ó 87.5%

slide28

Pruebapositiva

Pruebanegativa

Valor predictivo negativo

Pruebas negativas= 76

Verdaderos negativos= 67

VPN = 0.881

ó

88.1%

tabla 2 x 2
Tabla 2 x 2
        • Sensibilidad = a/(a+c)
  • Especificidad = d/(b+d)
  • Prevalencia (ó probabilidad pre-test)= (a+c)/ (a+b+c+d)
  • Valor predictivo positivo= a /(a+b)
  • Valor predictivo negativo = d/(c+d)
  • LR+ = sens/(1-espec)
  • LR- =(1-sens)/espec
likelihood ratios
Likelihood ratios

Cocientes de probabilidad

Son de más utilidad clínica que sólo ver la sensibilidad o especificidad.

tabla 2 x 21
Tabla 2 x 2

¿Sensibilidad?

¿Especificidad?

  • Sensibilidad = a/(a+c)
  • Especificidad = d/(b+d)
  • Prevalencia (ó probabilidad pre-test)= (a+c)/ (a+b+c+d)
  • Valor predictivo positivo= a /(a+b)
  • Valor predictivo negativo = d/(c+d)
  • LR+ = sens/(1-espec)
  • LR- =(1-sens)/espec

Likelihood ratio

o

Razóndeverosimilitud

slide34

Probabilidad post-prueba

Probabilidad pre-prueba

EVIDENCIA

Likelihood ratio

slide37

Prueba POSITIVA

Probabilidad de tener influenza H1N1

30%

90%

al usar la evidencia sobre pruebas diagn sticas
Al usar la evidencia sobre pruebas diagnósticas
  • CRITICA el estudio (plantilla CASPe)
  • Siempre pregunta:
    • ¿Es útil? (índice Youden >0)
  • Casi siempre pregunta:
    • ¿Puede aseverar o descartar la enfermedad?
  • A menudo pregunta:
    • ¿Cuál será la probabilidad post-test en poblaciones similares a las del estudio?
  • Rara vez pregunta:
    • ¿Cuál será la probabilidad post-test en otras poblaciones?
ndice youden
Índice Youden

Sensibilidad + Especificidad – 1

Cambio “en algo” si es mayor a cero.

Menor a cero, es mejor echar una moneda al aire

pregunta fase i
Pregunta fase I

En pacientes con cierta enfermedad, comparados con pacientes sanos, los resultados de una prueba ¿Difieren entre ellos?

Ejemplo:

Talwar S, et al. Heart 2000;83:278-82

pregunta fase ii
Pregunta fase II

Los pacientes con cierto resultado de una prueba diagnóstica, comparados con aquellos con otros resultados ¿tienen más probabilidades de tener la enfermedad en cuestión?

Ejemplo:

Selvais PL, et al. Eur J Clin Invest 1998;28:636-42

slide44

Sensibilidad= 98%

Especificidad= 92%

VPP= 95%

VPN=96%

LR pos = 13

LR neg = 0.03

Pacientes conocidos

BNP alta ->

BNP baja ->

preguntas fase iii
Preguntas fase III

En pacientes con sospecha clínica de la enfermedad en cuestión, los resultados de la prueba diagnóstica ¿distingue enfermos de los sanos?

Landray MJ, et al. BMJ 2000;320:985-6

slide46

Pacientes con SOSPECHA CLÍNICA

ECO

BNP alto ->

BNP normal ->

slide47

Pacientes con SOSPECHA CLÍNICA

ECO

BNP alto ->

BNP normal ->

slide48

Prevalencia=32%

Sensibilidad= 88%

Especificidad= 34%

VPP= 38%

VPN=85%

LR pos = 1.3

LR neg = 0.4

Pacientes con SOSPECHA CLÍNICA

ECO

BNP alto ---->

BNP normal ->

preguntas fase iv
Preguntas fase IV

En pacientes con sospecha clínica de la enfermedad, el usar la prueba diagnóstica vs no usarla ¿mejora en algo su evolución, pronóstico, gastos, o cualquier otro desenlace?

slide50

Pacientes con SOSPECHA CLÍNICA de ICC

P

A

I

C

Uso del BNP comotamiz

Manejo habitual

Outcome(s)

Mortalidad ?

Estancia hospitalaria?

Costos?

Complicaciones?

Muerte

Sobrevida

desacuerdos en el mbito cl nico
Desacuerdos en el ámbito clínico

¿Necesita este niño una amigdalectomía?

slide52

1 000 niños elegibles

611 ya habían recibido la cirugía

Los restantes 389 fueron examinados por un grupo de médicos de AP y ORL

Se excluyeron

Wennberg JE, et al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95

slide53

De 389 examinados

45%

Se les recomendó cirugía (174/389)

55%

Se les diagnosticó como normal (215/389)

Estos 215

re-examinados por el mismo grupo de médicos

Se excluyeron

slide54

De 215 examinados

46%

Se les recomendó cirugía (99/215)

54%

Se les diagnosticó como normal (116/215)

Estos 116

Re-re-examinados por el mismo grupo de médicos

Se excluyeron

slide55

De 116 examinados

44%

Se les recomendó cirugía (51/116)

56%

Se les diagnosticó como normal (65/116)

Estos 65

huyeron

Se excluyeron

dudas
Dudas

Gracias