Casi Clinici Dipartimento Clinico di Pediatria

1. Casi Clinici Dipartimento Clinico di Pediatria Piastrinopenia in piccola con sindrome di Down Tutor Prof. Roberto Della Casa AIF Dott.ssa Gerarda Cappuccio

2. Sabrina, 5 anni e 2/12 Affetta da sindrome di Down, seguita regolarmente in follow-up presso L’Area Funzionale di Genetica Clinica Pediatrica Anamnesi familiare: Storia familiare positiva per tiroidite, nonna paterna deceduta in seguito a Linfoma non-Hodgkin tipo T Anamnesi patologica remota: - Nata a termine da TC, PN 2050 Kg, CC 30 cm, L 44 cm, APGAR 8-9 - Alla nascita per facies suggestiva praticava cariotipo standard, dal quale risultava trisomia libera cr. 21. - DIA, chiusura spontanea a Marzo 2009 - Ipertiroitropinemia isolata - GRIFFITHS SCALES QS 52

3. Anamnesi patologica prossima: • In data 11.5.2012, episodio febbrile trattato con antipiretici ed Amoxi-Cla • Per approfondimento ha praticato esternamente in data 27.5.2012 esami ematochimici: TORCH, Indici infiammatori, emocromo • TORCH: positività IgG per rosolia, e per EBV Ricovero presso la nostra struttura per approfondimento diagnostico per insorgenza acuta di piastrinopenia

4. A Ricovero… Buone condizioni cliniche generale Attività cardiorespiratoria regolare Apiressia Colorito cutaneo roseo-pallido, presenza di qualche ecchimosi agli arti inferiori, rare petecchie a livello del collo, palato duro e braccio sinistro, Linfoadenomegalie laterocervicali Addome piano trattabile, no epatosplenomegalia Esame clinico Es. Laboratorio: Coagulazione: nella norma

5. Trombocitopenia isolata Definizione: conta piastrinica < 150.000/ µL Forme congenite Forme acquisite Bernard-Soulier sy May-Hegglin sy Sebastina sy Epstein’s sy Fechtner sy Gray platelet sy Montreal platelet sy Wiskott-Aldrich Von Willebrand typo 2B, Trisomia 13, 18 TAR sy Patologie sistemiche Disordini ematologici Da farmaci Chinino Tiazidici, Alcool Eparina, Tirofiban Paracetamolo Diclofenac, Furosemide Penicillina, Trimetoprim Clortalidone, Indometacina Valproato, Diazepam Ranitidina Vancomicina Post-trasfusionale Porpora trombocitopenica idiopatica, LES, Porpora trombotica trombocitopenica, Sindrome emolitica uremia, Uremia, CID, ipersplenismo Disordini mieloproliferativi cronici, Leucemia mielogena, Anemia aplastica Trombocitopenia amegacariocitica Thrombocytopenia During Childhood: What the Padiatrician needs to know, Buchan, Pediatrcs in Review 2005

6. Trombocitopenia isolata Causa più frequente di trombocitopenia in età infantile Forme acquisite Trombocitopenia isolata Familiarità per patologie auto imunitarie PTI Età 5 anni Storia di infezione virale antecedente la manifestazione clinica

7. PTI Porpora trombocitopenica immune acuta (PTI) Epidemiologia: Disordine acquisito autoimmune più comune dell’età pediatrica Prevalenza: 5/100.000 Picco d’incidenza tra 2-5 anni Forma di trombocitopenia acuta severa autolimitante Durata minore di 6 mesi Remissione spontanea nell’85% dei casi Il 70% si verifica 1-4 settimane dopo una infezione virale Familiarità per patologie autoimmunitarie Conta piastrinica è minore di 20.000/µL talvolta la di sotto di 5000/µL Clinica: Petecchie ed ecchimosi, ematuria, Epistassi, ematochezia emorragie intracraniche (complicanze rare) Splenomegalia

8. PTI Patogenesi: Piastrinopenia da consumo Sviluppo di autoanticorpi contro le glicoproteine di Membrana delle PLT Risultato di un alterato meccanismo di tolleranza immunologica o di una cross-reazione verso Ag virali In tal modo l’emivita delle PLT pari a 7 giorni è marcatamente ridotta

9. Trattamento Talvolta PLT “giganti” possono essere “scambiate” per leucociti od eritrociti pertanto la loro conta può essere falsamente bassa! Secondo le linee guida della Società Americana di Ematologia il miglior trattamento è “watchful waiting”, eccetto quando: • la conta piastrinica è < 20.000 con “wet bleeding” • la conta piastrinica è <10. 000 PLT • Condotte da evitare • Farmaci: Aspirina, Ibuprofene • Limitare l’attività del piccolo Trattamento farmacologico • Prednisone: 1-2 mg/kg/die per 2-3 sett • IVIG: 400 mg/kg/die per 5 giorni o 0.8-1 gr/Kg/die per 2 giorni consecutivi risposta attesa dopo 72 ore • Ig anti-D: 75 µg/Kg ripetuta per 3 o 4 giorni i.m. • Trasfusione PLT: scarso beneficio in PTI (utile in caso di rischio emorragico importante) 1U per ogni 5-10 Kg Trrombocytopenia During Childhood: What the Padiatrician needs to know, Buchan, Pediatrcs in Review 2005 Corticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of acute immune thrombocytopenic purpura in children: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Beck CE, J. Pediatrics, 2005

10. Orienta verso altre diagnosi Supporta la diagnosi Sospetto PTI Utilizzo di Farmaci Storia familiare positiva per trombocitopenia Insufficienza renale Sordità per suoni alti Immunodeficit Anomalie scheletriche Coopresenza di patologie sistemiche Storia familiare positiva Per patologie autoimmunitarie, Storia di infezioni virali antecedenti Età tra 2-5 anni Anamnesi Petecchie ed ecchimosi, ematuria, Epistassi, ematochezia emorragie intracraniche (complicanze rare) Splenomegalia Clinica Studio retrospettico dell’eziologia della trombocitopenia in pazienti < 12 anni Thrombocytopenia in children, Jan 2004

11. Orientano verso altre diagnosi Sospetto PTI Supportano la diagnosi Lab Secondaria--LLC, sindrome di Evans Aumento reticolociti--- anemia emolitica o perdite ematiche croniche Aggregati piastrinici---pseudopiastrinopenia Lieve neutropenia, anemia con MCV aumentato---Anemia aplastica, mielodisplasia, acuta leucemia, Anemia megaloblastica Trombocitopenia Primitiva, MPV nella norma Anemia in caso di emorraggie importanti, o conocmitante presenza di deficit marziali Emocromo completo, MPV, con reticolociti Sospetto infezione Meningococcica, Sospetto coagulopatia sottostante Nella norma Profilo coagulativo Anticorpi anti-PLT, ANA, ACLA, anti-DNA, emogruppo, test di Coombs Anti-PLT possibile positività; Emogruppo: se Rh+ possibile utilizzo delle Ig anti-D Autoanticorpi---connettiviti, Coombs---emopatie emolitiche Malattie sistemiche, SEU, Epatiti, emolisi, Immunodeficienze comune variabili, WA, CMV, EBV, HIV, infezione HP Pannello generale, Ig sieriche Titoli virali, PCR, anticorpi anti-H. Pylori Possibile positività di PCR Microtrombociti---WA, Macrotrombociti--- MYH9 Schistociti--- PTT, SEU Satellismo piastrinico--- Pseudopiastrinopeinia Macrocitosi, Blasti, neutrofili ipogranulati, PLT giganti, ipogranulari, corpi di Pappenheim---- MDS, leucemia PLT giganti (reperto raro ma possibile), normale morfologia dei globuli rossi e globuli bianchi possibile riscontro di linfociti attivati ed eosinofilia Striscio periferico Normale o talvolta incremento del numero di megacariociti Aspirato midollare Presenza di blasti--- patologie neoplastiche The guidelines of the American Society of Hematology, Blood 1996 Hematologica, 2000 AIEOP

12. Aspirato midollare Morfologia midollare in pazienti con PTI: Megacariociti nella norma o iperplastici, Prevalente morfologia megaloblastica, assenti altri reperti peculiari L’aspirato midollare è utile SOLO nei seguenti casi: • Dubbi circa la diagnosi • Deve essere intrapresa terapia con steroidi • Fallimento della risposta terapeutica se intrapresa • In pazienti con sindrome di Down in cui la trombocitopenia potrebbe essere la spia dello sviluppo della leucemia megakarioblastica Is bone marrow aspiration needed in acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura to rule out leukemia?Calpin C, Archives of pediatrics & Adolescent Medicine, 1998 Leukemia in Down syndrome a review, Zipursky, Pediatric Hematology and Oncology1992

13. Trombocitopenia & Sindrome di Down GATA • Trombocitemie ereditarie sono state associate a mutazioni di GATA-1 gene importante nell’emopoiesi e trombocitopoiesi la cui attività è strettamente legata alle proteine della famiglia ETS, i cui loci sono a livello di 21q22.1 • PTI prevalenza più elevata in pazienti con SD (1: 230) • Pazienti con SD, sono più a rischio per lo sviluppo di patologie a genesi autoimmunitaria ETS2 and ERG promote megakaryopoiesis and synergize with alterations in GATA-1 to immortalize hematopoietic progenitor cells, Blood 2009 Inherited thromobocytopenia due to GATA-1 mutations, Millikan PD, Semin Thromb Hemost. 2011 Possibili anomalie autoimmunitarie Anomalie Ematologiche & Sindrome di Down • - Neonati con SD possono presentare neutrofilia, trombocitopenia, policitemia; • - Malattia mileoproliferativa transitoria si riscontra in pazienti con DS con meno di 3 mesi: indentificazione di blasti per lo più megacarioblasti, risoluzione spontanea dai 3 mesi di vita; • - Rischio aumentato di 10- 20 volte di sviluppare Leucemie mieloidi e linfatiche • Il 66% delle forme mieloidi esprimono markers megacariocitici (Forma M7), risultandone una prevalenza di 500 volte superiore • La leucemi megacariocita nella SD è associata specificamente a mutazioni in GATA-1 A unique role of GATA-1 in Down syndrome Acute Megakaryocytic leukemia Biology and Therapy, Xavier, PLOS 2011

14. …e Sabrina? Pratica nuovo emocromo, indici di funzionalità epatica, pancreatica e renale Eco-addome: non evidenzia di epatosplenomegalia - Rischiesti: Anti-PLT Test di Coombs diretto ed indiretto Striscio periferico (inviato all’Ospedale Pausilipon) In attesa del risultato dello striscio periferico la piccola pratica infusione di IGIV alla dose di 1 gr/kg per 2 giorni

15. …e Sabrina? Comparsa di nuove petecchie ed ecchimosi a carico degli arti inferiori!!! Dolenzia a carico dell’anca destra!!!! Striscio periferico: evidenza di elementi immaturi con elevato rapporto nucleo/citoplasmatico, evidenza di granuli intracitoplasmatici! Leucemia Linfoblastica Acuta Trasferimento Ospedale Pausilipon Pratica infusioni Piastriniche: 2 Unità Preparato Piastrinico Pediatrico Aspirato midollare: Cellularità ricca, presenza di blasti linfoidi a morfologia FAB L2 (circa 80%). Citometria a flusso: Blasti linfoidi circa il 90%, CD 45dim, CD19, CD34, HLA DR, TdT, espressione di CD10 8-9%

16. …e Sabrina? Analisi molecolare delle traslocazioni cromosomiche: non evidenza di riarrangiamento molecolare per le traslocazioni analizzate Immunofenotipo Midollare: LLA pre B a bassa espressione di CD10

17. LLA & SD (DS-LLA) • LLA si manifesta tipicamente con citopenie; sebbene i pazienti con SD hanno una conta piastrinica più bassa e valori di Hb più alti. La leucocitosi supera raramente le 50.000/µl Distinctive demography, biology, and outcome of acute myeloid leukemia and myelodysplastic sy in children with Down Syndrome, Lange, Blood 1998 • Più del 90% dei blasti sono precursori B; ridotta frequenza di anomalie traslocazioni t(12;21), t(1;19), t(4;11), t(9;22) ed iperploidie. • Clinical characteristic and outcome of children with Down syndrome and acute lymphoblastic leukemia, Whitlock, Blood, 2005 • Peggiore prognosi, che è parzialmente secondaria all’assenza di markers citogenetici con impatto prognostico favorevole. La chemioterapia induttiva standard causa maggiore tossicità in questi pazienti limitando la possibilità di terapie intense di salvataggio. Ulteriore motivo della ridotta overall survival in pazienti con SD. • Prognosis of Down’s syndrome with acute leukemia, Levitt, Arch Dis Child, 1990

18. LLA & SD (DS-LLA) TERAPIA Protocollo AIEOP LAL 2000 • FASE Ia, gg 8-33  • Vincristina, Daunoblastina, L Asparaginase, Cortisone • MTX i.t., gg15, 29 • Valutazione: aspirato midollare FASE Ib Ciclofosfamide, 6 mercaptopurina (6MP ), citosina arabinoside (citarabina)  MTX i.t. gg 38,52   Valutazione: aspirato midollare Studi hanno dimostrato che i piccoli pazienti con SD sono più “fragili” essendo più suscettibili agli effetti tossici dei farmaci (soprattutto quel che concerne le infezioni e mucositi) • Con l’ausilio di cure di supporto e lievi modifiche dello schema terapeutico previsto dalle linee guida è migliorato l’outcome della fase induttiva nei pazienti con SD; tra queste: • Particolare e meticolosa attenzione ai pazienti ed ospedalizzazione nell fasi neutropeniche • Evitare l’utilizzo delle antracicline nelle fasi induttive • Sospensione del Desametasone durante l’intensificazione ritardata • Riduzione (anche della metà) del MTX dosing Acute lymphoblastic Leukaemia in children with Down syndrome: an updated review, maloney, Bjh 2011

19. Flow-chart suggerita in pazienti con SD e riscontro di trombocitopenia Anamnesi ed EO Assunzioni di farmaci, età insorgenz, valutare l’entità delle manifestazioni cuteneeo-mucose Studio del volume PLT, presenza di citopenie in altre Linee, Emocromo completo, Indici infiammatori, ANTI-PLT Valutare efficacia terapeutica delle Ig in vena, Evitare utilizzo di steroidi Alterazioni mieliodi (megakariocitarie) linfoidi Striscio periferico Ed Aspirato midollare Terapia specifica Limitazione utilizzo Antracicline e MTX

20. Take-home messages Importanza del follow-up dei pazienti con SD (altri casi nel nostro DAP) Quadri leucemici possono esordire seppur infrequentemente con piastrinopenia Le alterazione ematologiche nel paziente con SD non sono sempre sinonimo di leucemia… ma è pur sempre probabile.. Importante è evitare condotte diagnostiche-terapeutiche che possano modificare od alterare il quadro