kr nikus veseel gtelens g n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Krónikus veseelégtelenség PowerPoint Presentation
Download Presentation
Krónikus veseelégtelenség

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 36

Krónikus veseelégtelenség - PowerPoint PPT Presentation


  • 128 Views
  • Uploaded on

Krónikus veseelégtelenség. Mucsi István I.sz. Belgyógyászati Klinika és Magatartástudományi Intézet Semmelweis Egyetem. My brain is my second favorite organ Woody Allen. A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség meghatározása.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Krónikus veseelégtelenség' - amie


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
kr nikus veseel gtelens g

Krónikus veseelégtelenség

Mucsi István

I.sz. Belgyógyászati Klinika

és

Magatartástudományi Intézet

Semmelweis Egyetem

slide2

My brain is my second

favorite organ

Woody Allen

slide3

A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség meghatározása

Több mint három hónapja fennálló vesekárosodás, strukturális és/vagy funkcionális eltérés, GFR csökkenéssel, vagy a nélkül.

GFR <60 ml/perc/1.73m2, több mint három hónapja, vesekárosodással, vagy a nélkül.

a gfr sz m t s m dszerei
A GFR számítás módszerei
  • Kreatinin clearance
    • GFR    =    [UCr  x  V]/PCr
  • Cockroft-Gault
    •                             (140 - age)  x  lean body weight [kg] CCr (mL/min)    =    —————————————————                                         Cr [mg/dL]  x  72
  • MDRD
    • GFR, in mL/min per 1.73 m2   =   170 x (PCr[mg/dL])exp[-0.999]  x    (Age)exp[-0.176]  x  (BUN [mg/dL])exp[-0.170]  x     (Alb [g/dL])exp[+0.318]  x  (0.762 if female)  x (1.18 if black)
  • Egyszerűsített MDRD
    • GFR, in mL/min per 1.73 m2   =   186.3  x  PCr (exp[-1.154])  x
    •       Age (exp[-0.203])  x  (0.742 if female)  x  (1.21 if black)
slide5

A veseelégtelenség súlyossága, mérhetősége

VESE ÁLLAPOT GFR ml/perc/1.73m2 Gyakoriság

(USA-%)

1. Egyéb renalis eltérések* >= 90 3,3

2. Enyhe veseelégtelenség (VE)** 60-89 3,0

3. Középsúlyos krónikus VE 30-59 4,3

4. Súlyos krónikus VE 15-29 0,2

5. Végállapotú veseelégtelenség < 15 0,1

* Microalbuminuria, proteinuria, hematuria, structurális veseelváltozás (reflux, polycysta),

biopszia-szövettani elváltozás

** enyhe veseelégtelenség egyéb renalis eltérés valamelyike nélkül: nem krónikus veseelégtelenség

slide7

A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség kialakulásának legfőbb okai

Hypertonia

Diabetes mellitus

Vesebetegségek

Obesitas

Dohányzás

Életkor

slide9

A progresszív vesefibrózis pathomechanizmusa

injury

infiltration, activation

mechanical

strain

lymphocytes

red blood cells

macrophages

fibroblasts

mesangial cells

AngII

TGF-beta

ECM MMP TIMP

matrix depositio

RENAL FIBROSIS

kve pathomechanizmusa
KVE pathomechanizmusa
  • Progresszív vesefibrosis - progresszív szöveti fibrosis (tüdõ, szívizom, érfal)
    • response to injury - szöveti regeneráció, sebgyógyulás
    • a vese saját sejtjei és az immunrendszer közötti bonyolult kölcsönhatás
  • A progressziót befolyásoló tényezõk
    • Intraglomerularis hypertonia (NaCl, Ca, PO4)
    • Proteinuria (fehérje)
    • Foszfát retentio, interstitialis CaPO4 depositio (Ca, protein, PO4)
    • Hyperlipidiaemia (zsírok)
    • Metbolikus acidosis (protein, alkalinizálás)
    • Tubulointertitialis folyamatok (protein, zsírok,
alapelvek
Alapelvek
  • A vesefunkció tisztázatlan eredetű beszűkülése minden esetben megfelelő diagnosztikus és terápiás programot tesz szükségessé
  • Vesepótló kezelésre minden olyan betegnek joga van, akinek vesefunkciója ezt szükségessé teszi
slide12

Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 371–375

Late referral: loss of chance for the patient, loss of moneyfor society

Paul JungersDepartment of Nephrology, Necker Hospital, Paris, France

slide13
A krónikus veseelégtelen betegek 40-60%-a a dialízis kezelés megkezdése előtt kevesebb, mint 6 hónappal (vagy egyáltalán nem) kerül nefrológushoz
  • E betegek nem részesülnek megfelelő renoprotektív és kardioprotektív kezelésben
  • Nem kezelik kellőképpen
    • a CRF metabolikus szövődményeit
    • malnutritiot
  • Nem történik kellő és időben történő felkészülés az ESRD stádiumra
slide14

2000. március : 36 é nő, bőrviszketés, anaemia miatt küldik az I. Belklinika haematologiai ambulanciájára

labor : kreat 1036, cholest 7,9, Na 139, K 5, Hb 75

Korábban: 1999. 07: hospit. k.o. tüdőgyulladás miatt

slide15

akkori anamnesis: 1984: GN ac, majd GN chr. HTN, rossz compliance

 labor: Hb 99-110, KN 19, kreat 470-370

(ekkor kalkulált GFR: cca 20 ml/min)

Emissziókor: diuretikum, ACEI, CCB

Hasi npl. gyanuja miatt CT ambulanter

a probl ma k s i beutal s
A probléma - késői beutalás
  • Kanadai felmérés:
    • megkérdezett háziorvosok 84.3% -a 120–150 mmol/L se kreat esetén nem lát okot a beutalásra(ez sok eseteben a vesefunkció 50% -ának elvesztését jelenti)
    • a megkérdezettek 27.8%-a 151–300 mmol/L-nál sem utalna be
    • potenciálisan reverzibilis okok felismerésének elmaradása
    • a megfelelően szigorú és hatékony terápia hiányos alkalmazása
loss of chance for the patient
Loss of chance for the patient
  • Loss of chance of avoiding ESRD and the need for RRT
    • 5% potenciálisan kezelhető, reverzibilis ok (obstructiv vagy infekciózus nefropátia, analgeticum vagy non-steroid NSAIDS nefropátia, vese artéria szűkület, glomerulonephritis –RPGN)
  • Loss of chance of benefiting from optimal renoprotective treatment
    • BP, ACEI, AT1RB, mérsékelt fehérjemegszorítás
    • Ha egy albuminuriás diabeteses betegben (I v. II típusú) a GFR vesztés üteme kb. 10 ml/min/év, a beteg kb. 7 éven belül vesepótló kezelésre szorul. Megfelelő renoprotektív kezeléssel ez az idő megduplázódhat.
loss of chance for the patient1
Loss of chance for the patient
  • Loss of chance of benefiting from adequate cardioprotective treatment
    • CV betegség a CRF stádiumban alakul ki, hiszen
    • risk factors for accelerated athero-sclerosis (e.g. hypertension, dyslipidaemia, hyper- omocysteinaemia), left ventricular hypertrophy (hypertension, anaemia and fluid overload), interstitial myocardial fibrosis (e.g. secondary hyperparathyroidism), are present from an early stage of CRF
    • Terápia: Szoros vérnyomás kontroll, anaemia kezelés, dohányzás, volumentúlterhelés megelőzése, a dyslipidaemia kezelése, szívbetegség felismerése
slide19

Paul Jungers,1 et al.: Epidemiology of end-stage renal disease in the Ile-de-France area: a prospective study in 1998 Nephrol Dial Transplant2000; 15: 2000–2006

k s i beutal s komplik ci k
Késői beutalás - komplikációk

Clinical status of patients at the start of dialysis

Main clinical symptoms Early referrals Late referrals

leading to referral (n=153) (n=65)

High blood pressure 3 12

Nausea or vomiting 5 15

Pulmonary edema 18 28

Systolic blood pressure 147 ± 15 173 ± 19

Diastolic blood pressure 84 ± 8 99 ± 12

Creatinine clearance 7.4 ± 2.2 5.7 ± 1.9

Source: Nephrol Dial Transplant 1993;8:1089-1093.

slide21

Jungers P, et al. Longer duration of predialysis nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 2357–2364

slide22
Loss of chance of benefiting from adequate preparation for RRT and preservation of quality of life
    • A dialízis kezelésre való felkészülés időigényes, ide tartozik a beteg pszichés felkészítése, a legmegfelelőbb kezelési mód kiválasztása, transzplantációs előkészítés, vascularis access (arteriovenous fistula)
    • A későn nefrológushoz kerülő betegek gyakrabban kapnak ideiglenes katétert, s később a tartós vascularis access kialakítása is sokszor suboptimalis. Mindez ismételt kórházi felvételekhez vezet –költség és felesleges szenvedés
    • Emotionalis distress
loss of money for the society
Loss of money for the society
  • Direct overcosts
    • Tartós kórházi kezelés (30 vs 6 nap)
    • rehospitalizációk – elsősorban vasc. access problélmák
    • Kiesett munkanapok
  • Indirect overcosts
    • Számos beteg időben kezelve elkerülhetné a dialízist vagy sokkal később szorulna erre a kezelési módra
    • Különösen fontos volna ez II. típusú diabeteses betegekben (az új ESRD betegek 30-50%-a)
a k s i beutal s anyagi vonzata
A késői beutalás anyagi vonzata
  • A késői beutalás direkt és indirekt költségeit is figyelembe véve az évente dialízis kezelésre költött összegnek akár 10%-át is meg lehetne takarítania pre-dialysis ellátás javításával
  • (Magyarországon 13-15 miliárd forint)
aj nl sok 1
AJÁNLÁSOK - 1.
  • Minden olyan betegnél, akinek serum kreatinin szintje emelkedett, potenciálisan súlyos vesebetegség állhat fenn, amely végstádiumú veseelégtelenségig progrediálhat
  • Minden olyan beteget, akinél az emelkedett serum kreatinin értéket újonnan ismertük fel, ki kell vizsgálni annak megállapítására, hogy reverzibilis tényező közrejátszik-e a betegségében, s hogy a prognózist felállítsuk, s a további gondozást megtervezzük.
  • Minden olyan beteget, akinek krónikus veseelégtelensége van, nefrológusnak is gondoznia kell
aj nl sok 2
AJÁNLÁSOK - 2.
  • A dialízis kezelésre való megfelelő felkészülés legalább egy évet vesz igénybe, s ez idő alatt a beteget viszonylag gyakran kontrollálni kell - lehetőleg nefrológiai szakgondozóban
  • A krónikus vesebetegek gondozását lehetőleg olyan multidiszciplináris team végezze, ahol a nefrológus mellett dietetikus, szociális munkás is jelen van
kire kell figyelni
Kire kell figyelni?
  • hipertónia
    • atherosclerosis
    • szívelégtelenség
    • diabetes
    • ismeretlen okú anaemia
    • kóros vizelet üledék

1. Újonnan felfedezett magas se kreatinin (pseudonormal!!!)

2. Progressziv vesefunkcióromlás (napok-hetek-hónpok)

predialysis
Predialysis
  • A dialízis kezelésre való felkészülés
      • akár 12 hónapot is igénybe vehet
      • a nefrológiai team-mel való rendszeres kapcsolaton alapul
      • szomatikus, szociális és pszichológiai szempontokat is figyelembe vevő felkészítést, oktatás
      • access, transzplantáció
a kr nikus veseel gtelens g kezel s nek lehet s gei
A krónikus veseelégtelenség kezelésének lehetőségei
  • Betegoktatás - követés
  • Gyógyszeres kezelés
  • Peritonealis dialysis
  • Hemodialysis
  • Transzplantáció
a kr nikus vesebetegek gondoz sa

Súlyos veseelégtelenség

A vesepótló kezelésre való felkészülés

A krónikus vesebetegek gondozása

Korai veseelégtelenség

Nefrológiai rendelésre

Kezeljük az okokat

Predialysis oktatás

megkezdése

Középsúlyos KVEAz oktatás, gondozás folytatása: étrend, vérnyomása, kezelési lehetőségek

  • Rendszeres laborkontroll
  • Vérnyomás kezelése
  • Étrend módosítás

Végstádiumú VE

Dialízis/transzplantáció

  • Access készítés
  • Transplantációs konz
a predialysis program hat sai
A predialysis program hatásai

1. Gyakrabban sikerül accest kialakítani

2. Csökkent a sürgő dialízis gyakorisága

3. Csökkent a hospitalizáció

4. Jobb eredmények a :

vérnyomás

Ca, PO4

anemia kezelésében

Source: Am J Kid Dis 1997;29:533-540.

a predialysis oktat s lass tja a veseel gtelens g progresszi j t
A predialysis oktatás lassítja a veseelégtelenség progresszióját

Az oktatásban részt vett betegek átlagosan 4.6 hónappal később kerültek dialízis kezelésre, mint a kontroll csoport tagjai

Source: J Nerv Ment Dis 1993 ;181:371-376.

a progressz v vesefibr zis regresszi ja lom vagy val s g
A progresszív vesefibrózis regressziója - álom vagy valóság?
  • 1983 - diabeteses vesék transzplantációja nem diabeteses recipiensbe
  • Állatkísérletes eredmények
  • Pancreastranszplantáció diabeteses nephropathiás betegekben
  • ACE inhibitorokkal végzett terápiás tanulmányok (Remuzzi, Lewis, Ravin, etc.)
a vese funkci i
A vese funkciói
  • Homeostasis
  • A metabolizmus végtermékeinek kiválasztása
    • Víz, elektrolitok
    • urea, creatinine, húgysav
    • Nagyobb molekulasúlyú anyagok
    • Fehérjék, peptidek lebontása
  • Endokrin működés
    • RAS
    • erythropoietin
    • vitamin D
    • PGs
uremic toxins
Uremic toxins
  • urea, creatinin, uric acid
  • pyrimidinek (orotidin, orotsav, uridin, etc)
  • guanidins
  • indoxyl sulfate
  • parathormon
  • peptides, poliamines
  • beta-2-mikroglobulin
  • fenols, indols
  • carbamilated substances
  • AGEs
azotemia uremia crf esrd
Azotemia/Uremia – CRF - ESRD
  • Encephalopathy, neuropathy
  • Endocrine changes
  • bone disease
  • pruritus
  • lipid disorders
  • anaemia
  • disturbances of hemostasis
  • immunesuppression
  • cardiomyopathy
  • serositis
  • myopathy