Enfermedad Celíaca

1. Enfermedad Celíaca José Luis Gonzales Benavides Hospital del Niño Marzo 2005

2. Generalidades: • Es una enteropatía mediada por mecanismos inmunes causada por una sensibilidad permanente al gluten, en individuos genéticamente susceptibles. Ocurre en niños y adolescentes, se presenta con o sin síntomas gastrointestinales a pesar de ser enfermedad primariamente de mucosa intestinal. • Frecuencia: Europa-USA: • 1 de 80 • 1 de 300 en niños entre 2.5 y 15 años.

3. Lineamientos basados en evidencia clínica • ESPGHN: • Criterios diagnósticos. • NASPGHN: • CD Guideline Committee: • Define lineamientos prácticos clínicos para el diagnóstico y seguimiento de niños con EC.

4. Enfermedad celíaca en niños y adolescentes • Grupo I: Numerosos estudios demuestran: • Diarrea y falla en Crecimiento. • Dolor abdominal. • Vómito. • Estreñimiento. • Distensión abdominal. • No hay datos confiables de la prevalencia de EC en cualquiera de estas manifestaciones.

5. Historia habitual: • Niño entre 6 y 24 meses, luego de introducción del gluten en la dieta, inician con cualquiera de los síntomas referidos. • La irritabilidad es común. • Rara vez pueden debutar con crisis de EC: diarrea explosiva líquida, distensión abdominal, letargo, hipocalemia. • Cualquier edad es buena para iniciar el proceso. Los síntomas de presentación de los niños mayores son iguales a los referidos.

6. Riesgo alto para EC (Fuerte evidencia): • Grupo II: Fuerte evidencia Riesgo Incrementado de hacer EC: • Diabetes tipo I.*( 8%): Bx intestinal compatible. Años antes. • Defecto de Ig A. (2%) • Síndrome de Turner (4-8%) y Síndrome de Williams. • Síndrome de Down.*( 5-12%) 1/3 p con D y EC asintomáticos. • Down: pequeño, con anemia, calcio bajo pensar en EC • Hipoplasia del enamel dental en dientes permanentes. • Enfermedad de Duhring:Mayoría biopsia intestinal compatible EC. • Parientes en primer grado de individuos con EC*.(4-5%) • Edad ideal para solicitar dc en esta población de pacientes: 3 años. • *Seguirlos por años a pesar de exámenes negativos.

7. Riesgo moderado para EC (Moderada evidencia): • Existe riesgo de EC con moderada evidencia en niños con talla corta.

8. Riesgo pobre para EC (Poca evidencia): • Tiroiditis autoinmune. • Hay evidencia que anemia es común en niños con EC. Puede considerarse en niños con anemia no explicada. • Considerarla en el diferencial de: Falla en Crecimiento y en, Diarrea persistente. . Considerarla en DAR, constipación y vómito.

9. Manifestaciones no GI que sugieren búsqueda de EC • Dermatitis Herpetiforme. • Hipoplasia del enamel dental. • Osteoporosis. • Talla corta. • Anemia que no responde a Tx con Fe oral. • Pubertad retardada.

10. En quienes buscar EC: • Individuos de Grupo I. • Individuos de Grupo II sintomáticos digestivos o no. • Los individuos del Grupo II deben haber recibido dieta con gluten por lo menos un año antes de buscar EC. Una edad razonable de estudio es alrededor de los 3 años. • Hacer seguimiento en Down, Parientes de primer grado y Diabetes I. Un primer resultado negativo debe seguirse. • NO ASOCIADO A AUTISMO INFANTIL.

11. Procedimientos de estudio: • Medición de ac Ig A a Transglutaminasa recombinante a tejido humano. TTG. • Ya no se emplea ac antigliadina (Ig A, Ig G) AGA. • El ac Ig A a endomisio EMA es tan sensible como TTG pero es dependiente del observador y por tanto, más sujeto a error de interpretación.

12. Sensibilidad/Especificidad • AGA Ig A : 0.52-1 0.92-0.97 • AGA Ig G : 0.52-1 0.5 • EMA 0.88-1 0.91-1 • TTG 0.92-1 0.91-1 • TTG PRH 0.96-1 0.84-1 • Conclusión: Niños sintomáticos: EMA y TTG ELISA PRH Valor Predictivo Positivo 1

13. Buscando EC: • En individuos sintomáticos el valor predictivo positivo de EMA y TTG comparados con biopsia duodenal se aproxima a uno. • En estudios de screening AGA+EMA, EMA sola y TTG sola tienen valores predictivos positivos para la biopsia entre 0.6 y 1. • Un test serológico positivo en un individuo asintomático con biopsia intestinal normal puede significar un falso positivo, enfermedad leve, o una condición latente previa al desarrollo de histología positiva.

14. HLA DQ 2 y DQ 8. • La susceptibilidad a EC está determinada en parte por una asociación común. Genes localizados en cromosoma 6. • Homocigotos para alelos DQ2 desarrollan forma clásica para inicio temprano. • El desarrollo de EC es multigénico.

15. EC en individuos deficientes Ig A • No tienen niveles elevados de ac Ig A EMA ni TTG. • En niños sintomáticos sospechosos de EC se recomienda medir el TTG y los valores de Ig A. • Si hay deficiencia de Ig A, solicitar Ig G TTG.

16. Deficiencia de Ig A. • Valor : menos de 5 mg dl en niños. • Pocos casos asintomáticos con EC con deficiencia selectiva de Ig A han sido identificados en base a un test positivo de AGA Ig G

17. EC en niños seronegativos. • Niños sintomáticos con diarrea crónica y FC y en niños sintomáticos del Grupo II se debe practicar una biopsia intestinal. • Hay casos inusuales de EC con serología negativa.

18. Serología positiva: TTG alto • Confirmar esta serología con biopsia intestinal. • Programar biopsias múltiples desde la segunda porción duodenal en adelante.

19. Biopsia intestinal: Criterios ESPGHN (Criterios de Marsh) • Siempre confirmar por biopsia intestinal. • Tres biopsias en un tiempo mayor a un año. • Cuatro biopsias al mismo nivel o tres biopsias a niveles diferentes. Pueden tomarse biopsias de la 2da 3ra o 4ta porción duodenal. La presencia de las Gl de Brunner dificultan la interpretación de la relación Vellosidad:cripta.

20. Biopsia intestinal: Criterios ESPGHN (Criterios de Marsh) II • Siempre mejor: Varias Bx distales : mejor de zonas atróficas ( tipo mosaico, pliegues aplanados, pliegues scalloped, vasos submucosos visibles) • Los cambios en la mucosa son en parche y varían en intensidad. La coexistencia de atrofia vellosa con mucosa adyacente relativamente normal se aprecia en: EC, APLV, diarrea post infecciosa.

21. Histología: Marsh. • Evaluar los cambios histológicos y la severidad de la EC: • Número incrementado de LIEP (< 30 / enterocitos) un índice mitótico LIEP mayor al 0.2 %, disminución de la altura de las células epiteliales, pérdida de la polaridad nuclear con pseudo estratificación de las células epiteliales, disminución de las goblet cell. • Los cambios estructurales incluyen elongación de las criptas, atrofia parcial o total de las vellosidades. En la lámina propia se aprecia un incremento de plasmáticas, linfocitos, mastocitos y eosinófilos. Las características de los LIEP son más precoces que los cambios en el index.

22. Histología: Marsh • Marsh: • Atrofia vellosa. (dos más atrofia vellosa) (Marsh tipo 3) • Cambios infiltrativos con hiperplasia de la cripta. • (Marsh tipo 2) • Cambios infiltrativos. (Incrementa LIEP) (Marsh tipo 1) • Pre infiltrativo (Marsh tipo 0) • Tipo 3 asocia en forma absoluta a EC con serología positiva. • En pacientes sintomáticos Bx Tipo 1 no es específico de EC. TTG y EMA positivo solo sugieren. Determinar tipo HLA, repetir biopsias o ensayar DLG.

23. Que hacer en diagnósticos inciertos. • Determinación del tipo HLA. • Repetir la biopsia intestinal. • Ensayar un tratamiento con dieta libre de gluten y volver a examinar el TTG o EMA y una biopsia intestinal.

24. Diagnóstico definitivo de EC: • Resolución sintomática definitiva después de DLG en un individuo previamente sintomático con histología evidente. • Serología que negativiza después de la DLG.

25. Tratamiento: • Tratamiento DLG por vida. • Educación. • Nunca iniciar DLG sin biopsia previa. • Falla en negativizar TTG en un período de seis meses: mala señal de apego a DLG. • Desaparición de los síntomas: buena señal. • Una serología negativa en paciente sintomático sugiere otra etiología. Si no encuentra otra causa y serología es negativa: biopsia.

26. Tratamiento: • Niños con FC y DC revierten la condición una vez iniciada la dieta: recuperan peso, talla, revierten anemia, revierten osteoporosis. Poca evidencia que el manejo con DLG en EC cambie el curso de DM I. • Ventajas de tratar a EC asintomáticos. No tratar a pacientes con EC podría permitir inicio de otras enf AI

27. Tratamiento: • Evitar trigo, centeno, cebada. • Hay evidencia que demuestra que aun pequeñas cantidades de gluten ingerida en forma regular puede desencadenar EC. • Menos de 20 ppm (< 20 mg /Kg) se considera en el Codex Alimentario como dieta libre en gluten. • La American Dietetic Asociation ha dado las recomendaciones de DLG. • Controlar la TTG luego de seis meses de dieta para demostrar una disminución del título de anticuerpos

28. A quienes tratar con DLG? • Sintomáticos GI con biopsia compatible. • Osteoporosis con serología y biopsia positiva. • Asintomáticos del Grupo II y biopsia positiva. • Diabetes tipo I asintomática para GI y con biopsia positiva: el manejo con DLG muestra poca evidencia que permite un mejor control de la glicemia.