Dr Elisabeth Féry-lemonnier

1. JIQHS Les nouveaux défis des stratégies régionalesLa prise en charge des accidents vasculaires cérébrauxle 29 novembre 2011 Dr ElisabethFéry-lemonnier

2. Une commande • Un comité de pilotage en 2009: • 13 spécialités médicales • des paramédicaux très présents • Des acteurs institutionnels très nombreux : DGS, DGOS DGCS, HAS, INPES, CNAMTS, RSA, RSI, ARS, ASIP, ANAP, HAS, … • Une méthode : littérature scientifique, bases PMSI, enquetes ad hoc, verbatim des patients

3. Etat des lieux (1) Prévalence : 771 000 personnes avec antécédent d’AVC sur le territoire national, dont 505 000 avec séquelles (source : enquêtes déclaratives Handicap-Santé-Ménages et Handicap-Santé-Institution)  1ere cause de handicap acquis de l ’adulte (225 000 ALD) 2eme cause de démence 3eme cause de mortalité en France (60 000/an après K, IDM) 2eme cause de mortalité monde à 15 ans (IDM) 25% chez les <65 ans risque de récidive important (20 à 30% à 5 ans) 4

4. Prévalence du facteur de risque Hémorragie cérébrale 83% 31% 35% 34% 10% Infarctus cérébral 66% 37% 43% 35% 21% Témoins 37% 24% 33% 30% 12% Risq atribuable ts AVC 51.8% 18.9% 26.5% 18.8% 5% Correction +++ 42% risque 2 à 5 ans 31% (activ.) 16% (ttt hcho) 7% (ttt) Hypertension Tabac Obésité Régime riche Diabète L’AVC est très accessible à la prévention5 facteurs associés à > 80% du risque d’AVC INTERSTROKE: Etude cas/témoin: 84 centres, 22 pays (2007-2010) (Lancet 2010;376:112) D’après Pr MG Bousser - 2010

5. Etat des lieux (2) 20 % des AVC sont pris en charge dans des UNV(entre 8% et 35%) 6

8. Etat des lieux (3) • 4,5% des journées de SSR (25 000 patients) • des patients lourds en SSR : la moyenne des scores de dépendance physique est 50% plus élevée que celle de l’ensemble des patients 54% de patients sont très dépendants (23% sur l ’ensemble du SSR)

9. Proportions régionales de patients AVC hospitalisés en SSR et RF (France 2007) C de Peretti, BEH, 28 décembre 2010

10. Etat des lieux (4) L ’aval est bloquant : • séjours >30jours en MCO : 6,2% des patients mais 27% des journées • Insuffisance surtout de lits « d’aval de l’aval » 15% des résidents en EHPAD(90 000 personnes) 5,5% enMAS-FAM-Foyer de vie

11. Etat des lieux (5) Manque de coordination hôpital-retour à domicile ou médico-social

12. Etat des lieux (6) L ’AVC est méconnu • seuls 30% des patients identifient la faiblesse brutale d ’un hémicorps comme un signe d ’AVC • concept récent d’une prise en charge active (urgences /etiologie/rééducation) : les publications scientifiques datent d ’une vingtaine d ’années Des évolutions conceptuelles à prendre en compte • la notion d ’équipe mobile soulève un intérêt croissant (Mulhouse : hop/libéraux/MS/ARH ou catho de Lille, association ADAPT de Valence) • place de la télémédecine dans l ’accès au traitement • importance d ’une approche par filière, d ’une approche globale et d ’un pilotage politique

13. Au total • Une priorité de santé publique sous-estimée • qui souffre d ’une image de fatalité • des intervenants très nombreux et différents, ce qui explique les difficultés d ’organisation • un cas d ’école de la loi HPST et des ARS

14. Les propositions • Une filière de prise en charge territoriale • Sous la responsabilité de l’ARS • Le niveau national donne les objectifs (pilotage stratégique) et fournit les outils

15. Domicile généraliste Centre15 Equipe mobile trajectoire patient soins de suite Hospitalisation soins intensifs La trajectoire des patients Source : Emmnanuel Cordonnier - ETIAM

16. Une région unv unv Centre ressource unv unv Un territoire de proximité, un bassin de population • Des territoires de grande taille sont mal adaptés à la volonté de décloisonner le système de santé : 1er niveau pds, service aux personnes dépendantes, actions de prévention et éducation pour la santé

17. Une région unv Centre 15 : - structures d’accueil dans le ROR - procédures appels unv Centre ressource unv unv Prise en charge en urgence

18. E Cordonnier - Haut Comité pour la santé publique - 2010

20. Une région unv unv Centre ressource •  MCO aval de l’UNV •  SSR, USLD, hop locaux • Retour à domicile: HAD, généralistes, cardiologues, neurologues, kine, orthoph jq « équipe mobile de réadaptation-réinsertion de territoire » •  Médico-social : EPHAD, MAS, … • Prévention • communication unv unv • donner une personnalité morale aux CHT, leur associer les EMS et laisser le choix du statut des GCS publics / privés • Favoriser les dispositifs de concertation pour le PMT • Suivre les dispositifs d’exercice à l’hôpital des prof.libéraux • Donner aux ARS une importante fongibilité de leurs moyens d’intervention (ORDAM moyen terme ?)

21. Une région unv Intra-hospitalier ++AIT unv Centre ressource unv unv unv unv

22. Une région unv unv Centre ressource unv unv

23. La filière territoriale • Une filière par territoire : UNV, MCO, SSR, USLD, hop locaux, médico-sociaux, retour à domicile ;  capacités d ’accueil adaptées identifiées par l’ARS et dans le ROR  temps de transport par rapport au domicile  inscrite dans les SRP, SROS, SROMS, Sch.ambul.

24. La filière territoriale (2) • Déployer la télémédecine • identification / création de SSR • organiser les relations ville/hôpital : anticipation de la sortie, HAD de rééducation-réinsertion, équipes mobiles (FIQCS et HPST), articulation avec les MDPH • capacité de MAS et FAM pour les jeunes • intra-hospitalier : circuit du patient pour accès à l ’imagerie, regroupement des patients • animation de la filière

25. La filière territoriale (3) L’animateur de filière, souhaitable et encouragé. A titre indicatif : • Animation de la filière (structures de soins et médico-sociales) • Cartographie de la filière, diffusion des protocoles de prise en charge intégrant la télémédecine et le centre de référence régional, organisation des réunions de la filière, de RCPavc • organisation de la pds (neurovasculaire, imagerie, cardiologie, …) et sa visibilité (centre 15, libéraux, patients, …) • Concertation avec les usagers, élaboration de documents de présentation des prises en charge, des structures membres de la filière • Système d’information, suivi des indicateurs et proposition d’amélioration, analyse des circuits des patients, des séjours longs, des patients hors filière • Formation des professionnels, protocoles de recherche La coordination de l’ensemble des filières d’une région est réalisée par l’ARS Qui pourra s’appuyer si elle le souhaite sur un comité de coordination régional

26. Le niveau national 1 Des objectifs Nombre de patients en UNV Nombre de thrombolyses, … 2 Un cadre Définir le contenu d’une consultation « bilan » post AVC = fonctions motrices, intellectuelle, psychiques (dépression), sensorielle (visuelles, auditives), viscérales (sphinctériennes, déglutition) Définir des règles de codage et d ’extraction des données (PMSI MCO et SSR) Organiser la prise en charge des AVC de l’enfant poursuivre la réflexion éthique sur l’AVC structurer la recherche sur l ’AVC en 2010 : 11 PHRC, 4 STIC ~ 8M€ Accompagner l’évolution de l’AMM (SFNV, SFMU, SFR), en synergie avec le plan national télémédecine (5 priorités, 11 ME) … 27

27. Le niveau national (2) 3 Un partage d’information • Site collaboratif • Réunions des référents, … 4 Des outils • Indicateurs de qualité de prise en charge ++ • Registres populationnels des AVC • Des cartes • Des calculs de capacité, …

28. http://www.sante-sports.gouv.fr/l-accident-vasculaire-cerebral-avc.htmlhttp://www.sante-sports.gouv.fr/l-accident-vasculaire-cerebral-avc.html Pr Marc Hommel - 2009

31. En conclusion • La qualité de la prise en charge progresse, mais il faut rester vigilants : • À l’équilibre entre les efforts entre la filière sanitaire et les enjeux sociaux et médico-sociaux du retour à la vie • À l’information des patients et de leur famille • A une prise en charge globale +++ , qui signera la réussite de la loi HPST dans ses objectifs de coordination des acteurs