혈액질환 환자에서의 빈혈의 종류와 원인

1. 혈액질환 환자에서의 빈혈의 종류와 원인 삼성서울병원 혈액종양내과 정 철 원

4. 빈 혈 (貧 血) • 혈액 성분 중 적혈구 수가 감소된 상태 • 헤모글로빈의 감소에 의해 말초조직으로의 산소공급 장애 • 철결핍성 빈혈이 가장 흔하며 특히 유아기, 청소년기, 가임기 여성 및 노인에서 유병율이 높음

5. 적혈구 백혈구 혈소판 정상 혈액 현미경 검사

7. 빈혈의 정의 헤모글로빈 농도 (g/dL) 성별 나이 NHANES III WHO 남성12 - <15 12.5 13 15 - <18 13.3 ≥18 13.5 비임신 여성12 - <15 11.8 12 15 - <18 12.0 ≥18 12.0 임신 여성 1기 11.0 11 2기 10.5 3기 11.0

8. 빈혈의 증상 • 빈혈의 발생 속도, 빈혈의 정도, 환자의 연령 • 어지러움증, 두통, 움직이면 숨이 참 • 피로감, 작업능력의 감소, 화를 잘 냄 • 안색 창백, 감각이상 • 혀의 통증, 쉽게 부러지는 손톱 • 인지장애, 학습능력의 감소 • 피카 현상 • 설염, 구각염, 경한 비종대

9. 철, 엽산, B12 골수 적혈구 파괴 적혈구 수 에리쓰로포이에틴 헤모글로빈 농도 신장 산소 소모 심장 폐 혈관 공기 산소압

10. 빈혈의 발생 기전 • 철 결핍 • 에리쓰로포이에틴 생산 이상 • 골수내 조혈세포의 증식 이상 • 적혈구 전구세포의 성숙 이상 • 외부 또는 내부 이상에 의한 적혈구의 파괴

11. 발생기전에 따른 빈혈의 종류 • 생산의 부족에 의한 빈혈 • 철결핍성 빈혈, 재생불량성 빈혈, • 만성질환에 의한 빈혈 • 적혈구 성숙 이상에 의한 빈혈 • 엽산 또는 비타민 B12 결핍성 빈혈, • 골수이형성증후군 • 적혈구 파괴의 증가에 의한 빈혈 • 출혈, 용혈성 빈혈

12. 적혈구 크기에 따른 빈혈의 분류 소구성 정구성 대구성 MCV* < 80fL MCV 80-100fL MCV > 100fL 철결핍성 빈혈 용혈성 빈혈 거대적아구성 빈혈 만성질환성 빈혈 급성 출혈 알코올 섭취 납 중독 혼합 결핍 간질환 적아구성 빈혈 골수이형성증후군 재생불량성빈혈 *MCV : 평균 적혈구 용적 (정상 80-100fL)

13. 만성질환에 의한 빈혈 • 정구성 또는 소구성 • 만성질환을 가진 환자에서 비교적 흔히 볼 수 있음 • 발생 기전 • 적혈구조혈인자(에리쓰로포이에틴)의 분비 감소 • 대식세포에서의 철분 포획 • 조혈 억제성 사이토카인 • 원인 질환 • 암, 결핵, 농양, 류마티스성 관절염, 홍반성 • 낭창, 염증성 장질환, 대수술, 심각한 외상 • 철결핍성 빈혈과 구별 요망

14. 암환자에서의 빈혈 • 만성질환에 의한 빈혈 • 빈혈정도에 비해 에리쓰로포이에틴 생산의 상대적인 감소 • 에리쓰로포이에틴에 대한 적혈구 전구세포의 반응 감소 • 골수 침범 또는 골수 섬유화에 의한 골수 손상 • 항암치료에 의한 빈혈 • 항암치료에 의한 정상 조혈세포 손상 • 영양 부족 • 치료 : 유전자재조합 에리쓰로포이에틴, 수혈

15. 거대적아구성 빈혈 • 대구성 빈혈 • 비타민 B12나 엽산의 • 결핍에 의해 핵산 생산 • 장애가 일어나 빈혈 발생 • 신경학적 이상이 특징적 • 원인 : 위절제술, 위축성 위염, 채식주의자 • 진단 : 비타민 B12/엽산의 농도, MMA, • 호모시스테인 검사, 골수검사 • 치료 : 비타민 B12 또는 엽산의 투여

16. 용혈성 빈혈 • 적혈구가 몸 안에서 • 자꾸 깨지는 빈혈 • 후천성 용혈성 빈혈 • 자가면역성 (가장 흔함) 미세혈관성 • 감염성 • 선천성 용혈성 빈혈 • 적혈구 효소이상 • 세포막 이상 • 헤모글로빈 이상

17. 적혈구 세포막과 용혈성빈혈

18. 빈혈을 진단하기 위한 검사 • 일반혈액검사(complete blood count, CBC) • 헤모글로빈, Hct, 적혈구 크기, 백혈구/혈소판수 • 망상적혈구 수 : 새로 태어난 적혈구 • 말초혈도말검사 : 혈액을 유리 슬라이드에 밀어서 염색하여 혈구 모양을 관찰 • 혈청 철/철결합능/페리틴 : 철결핍성 빈혈의 진단 • 쿰즈 검사 : 용혈성 빈혈의 진단 • 골수검사 : 조혈 상태 평가

19. 망상적혈구

20. 철결핍성 빈혈

21. 철분을 포함한 음식물 섭취(일일 15-20mg) 체내에서 철분의 흐름 십이지장 흡수 (일일 1-2mg) 점막세포의 탈락 표피세포의 소실 월경 및 기타 실혈 혈청 철 (3mg) 골수 (300mg) 근육 (300mg) 적혈구 (헤모글로빈, 1800mg) 철분 소실 (일일 1-2mg) 망상내피계 (600mg) 간 (1000mg)

22. 소장 점막세포의 바깥쪽 표면 소장 점막세포의 안쪽 표면

23. 트란스페린 이가 철 운반체 철 수용체 세포막 세포질

24. 철결핍성 빈혈의 원인 • 철 수요의 증가 철 흡수의 장애 • 출혈 월경 저철 식이 • 위장관 출혈 흡수장애 • 약제, 소화성 궤양 소장 흡수장애 • 종양, 기생충 위절제술 • 비뇨기계 출혈 저위산증 • 호흡기계 출혈 • 공혈 및 사혈 • 성장 • 임신

25. 연령에 따른 철 요구량 임신기 철요구량 (mg/d) 청소년기 폐경 여성 남성 5 10 15 20 25 50 연령

26. 철결핍 및 철결핍성 빈혈의 유병율(미국의 NHANES III 조사연구, 1988-1994) Percent Percent 여성 남성 MMWR 47(RR-3):1, 1998

27. 노인성 빈혈의 유병율 Timira 등1 Salive 등2 J Am Geriatr Soc, 19871, 19922

28. 노인성 빈혈의 원인

29. 임신 • 철결핍성 빈혈의 고위험군 철요구량의 증가 : 혈액량 증가, 태아, 태반 철섭취량의 부족 • 철결핍성 빈혈이 임신에 미치는 영향 조산, 저체중아

30. 정상 임신과 출산의 철 요구량 총 철분 소실 = 1,240 mg 실제 철분 소실 = 430 mg Acta Obstet Gynecol Scand 78;749, 1999

31. 헴철 간, 육류, 어류, 가금류 우수한 흡수율 비헴철 콩류, 계란, 밀 철 섭취량의 90% 낮은 흡수율 식품중의 철

32. 식품의 철분 함량 (mg/100g) 식품군 식품 중 철분 함량 곡류군 팥 5.2, 조 5.0,옥수수 2.0,감자 1.4, 식빵 1.2, 흰밥 0.2 어육류군 대합 15.6, 굴비 14.4, 맛살 11.0, 쇠간 10.1, 계란노른자 6.5, 멸치 5.8,굴 3.7, 게3.0, 연어3.0, 전복2.0, 참치2.0, 쇠고기2.0, 소시지1.9, 고등어1.6, 갈치1.6, 돼지고기1.6, 새우1.5, 명란젓1.4, 닭고기1.2, 오징어0.9 채소군 김17.6,호박4.1, 표고버섯4.0, 시금치2.6,당근1.6, 물미역1.0, 지방군 참깨 16.0, 들깨7.5,잣4.7, 버터2.2, 식물유2.1,땅콩1.9 우유군 우유0.1, 요쿠르트0.1 과일군 밤2.1,은행1.0, 사과0.5, 포도0.5, 귤0.3, 참외 0.3, 배0.2

33. 비헴철의 흡수에 영향을 미치는 인자 • 흡수를 증진시키는 인자 비타민 C • 흡수를 방해하는 인자 섬유소, 차, 커피, 칼슘 • Fe2+대 Fe3+

34. 철결핍성 빈혈의 진단 • 혈액학적 검사 소구성 저염색성 빈혈, 망상적혈구 수는 정상 또는 약간 감소 • 생화학적 검사 혈청페리틴 농도 감소, 트란스페린 포화도 감소 • 원인에 대한 검사 대변 잠혈검사, 상/하부 위장관 내시경, 조영술

35. 혈청 페리틴 • 저장철의 양을 반영 • 페리틴 1 g/L = 저장철 10 mg • 정상인의 평균 페리틴 농도 (NHANES III) 남성 135 g/L, 여성 43 g/L • 혈청 페리틴 15 g/L 민감도 75%, 특이도 98% • 급성기 반응물질 (acute phase reactant)

36. 철결핍성 빈혈의 원인적 검사 • 철결핍성 빈혈의 가장 흔한 원인은 출혈 폐경기전 여성 : 월경출혈 남성 및 폐경기후 여성 : 위장관 출혈 • 원인을 찾아야 하는 이유 출혈의 원인이 심각한 질환일 가능성이 있다. 치료에 실패할 가능성이 높다.

37. 철결핍성 빈혈 환자에서의 위장관 이상 (환자 수 381명, 4개 연구) 5%는 상하부 위장관 모두에 이상 N Engl J Med 341:38, 1999

38. 위장관 검사상 정상이었던 고령의 철결핍성 빈혈 환자의 장기추적 결과 (중앙연령 68, 환자수 69명) 추적 결과 사망 원인 Am J Med 91:885, 1996

39. 철결핍성 빈혈 환자의 병력청취 • 식이 : 충분한 육류 섭취 • 위장관 증상 : 상부 및 하부 • 월경력 • 약제 사용 유무 • 가족력 • 수술력 : 위절제술 • 부항

40. 철결핍성 빈혈 환자의 신체검사 • 빈혈 결막, 피부색, 조갑, 점막 • 철결핍성 빈혈의 원인 복부종괴 치핵 피부병변

41. 위장관 검사 • 위식도내시경 • 상부위장관 X선 촬영 • 대장내시경 • 대장 X선 촬영 • CT colonography

42. 철결핍성 빈혈의 치료 • 수혈 불필요 • 철 보충요법 Ferrous 제제 또는 ferric 제제 • 용량 원소철로 일일 150-200 mg • Ferrous sulfate 1일 2회 1정 • 식전 복용

44. 시판중인 경구용 철 제제 제품명 상품명 원소철 함량 비용(보험가) Ferrous sulfate 훼로바에프 서방정(부광) Fe2+ 80mg(+folate) 109원/정 훼로바 서방정(부광) Fe2+ 80mg 96원/정 훼리몬드 캅셀(근화) Fe2+ 34mg(+B12, folate) 102원/정 Ferric hydroxide- 훼마톤 액(조아) Fe3+ 100mg 630원/병 polymaltose 훼로맥스(한미) Fe3+ 100mg 97원/정 훼럼포라(중외) Fe3+ 100mg(+folate) 114원/정 훼럼메이트액(중외) Fe3+ 100mg 675원/병 알부론액(한림) Fe3+ 100mg 620원/병 Ferric gluconate 훼리탑 캅셀(일동) Fe3+ 62.125mg 292원/정 볼그란액(종근당) Fe3+ 62.125mg 510원/병 Fe glycine sulfate 헤모콘틴(먼디파마) - 94원/정 Iron protein succinylate 헤모큐액(대웅) - 870원/병 Iron acytyltransferrine 볼그레액(종근당) - 810원/병

45. 철분 흡수 방해 제산제, 히스타민 수용체 억제제 (큐란) 위산분비 억제제, 테트라사이클린 철분 흡수 증진 비타민 C 철 보충요법에 영향을 미치는 약제

46. 철 보충요법의 투여기간 • 철 보충요법의 반응 망상적혈구 증가증 헤모글로빈의 증가 RDW, MCV의 증가 • 투여기간 저장철 500-1000 mg이 될 때까지 (혈청 페리틴 농도 > 50 g/L) 헤모글로빈 정상화 후 최소 4-6개월 더 투여

47. 철 보충요법 중 헤모글로빈의 변화 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 개월 대한내과학회지 55(Suppl 1):S163, 1998

48. 경구용 철 보충요법의 부작용 • 소화기계 부작용 오심, 더부룩함, 복통, 설사, 변비 15-20%에서 발생 용량과 관계됨 • 대책 용량감소 식후 또는 식사중 복용 다른 제형으로의 변경

49. 계속되는 출혈 월경, 치핵, 숨겨진 암 병소, 소염제, 기생충 철분제제의 불성실한 투약 소화기계 부작용으로 자의로 투약 중단 철분 흡수 장애 흡수장애, 위 절제술 치료에 반응하지 않는 철결핍성 빈혈의 원인

50. 요 약 • 빈혈은 흔히 볼 수 있는 혈액학적 이상 • 소구성 빈혈은 철결핍성 빈혈, 정구성 빈혈은 용혈성 빈혈, 대구성 빈혈은 간질환이나 거대적아구성 빈혈에 의한 경우가 많음 • 빈혈 중 철결핍성 빈혈이 가장 흔하며 특히 유아기, 가임기 여성, 임산부, 노인에서 흔함 • 만성질환에 의한 빈혈은 철결핍성 빈혈과 구별 필요 • 철결핍성 빈혈로 진단되면 출혈의 원인을 찾기 위한 검사 시행하고 경구용 철분제제를 최소한 6개월 투여