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Perioperative management of antiplatelet agents in noncardiac surgery

Perioperative management of antiplatelet agents in noncardiac surgery. European Journal of Anaesthesiology 09,26:181-187 R3 최수은. introduction. 수술이 예정된 환자들 중 APAs, anticoagulant 등 지혈에 영향을 주는 약제를 투여 받는 환자의 증가 . Noncardiac surgery 가 예정된 환자에서의 APAs management 의 목적과 최근 경향을 review.

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Perioperative management of antiplatelet agents in noncardiac surgery

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Presentation Transcript

  1. Perioperative management of antiplatelet agents in noncardiac surgery European Journal of Anaesthesiology09,26:181-187 R3 최수은

  2. introduction • 수술이 예정된 환자들 중 APAs, anticoagulant 등 지혈에 영향을 주는 약제를 투여 받는 환자의 증가. • Noncardiac surgery가 예정된 환자에서의 APAs management의 목적과 최근 경향을review

  3. Antiplatelet agents-분류 • ADP Rc.의 길항-thienopyridine compounds (ticlopidine, clopidogrel)-3~5일 후에 peak activity-7~10일의 antiplatelet effect(긴 반감기) • GPⅡbⅢa Rc.의 길항 • Intraplatelet cAMP의 레벨 증가 • COX-1 inhibitors-ASA, NSAIDs

  4. APA의 사용 • 두 가지의 APA의 병합 사용(주로 ASA와 clopidogrel)이 흔함 • Drug eluting stent(DES)삽입 후 적어도 12개월 간은 계속 투여, 모든 elective surgery는 연기 되어야 한다. • NSAIDs중 일부는 주술기에 ASA를 대신 • APA 중단->환자의 사망과 major cardiac event를 야기하는 독립적인 요소가 될 수 있다!(<-혈소판 COX 활성의 증가)

  5. Antiplatelet effect의 모니터링 • Optical platelet aggregometry, platelet function analyser, platelet work analyser… • 불행히도, 그 어떤 test도 주술기 출혈 정도를 예측할 수 있는 좋은 상관 관계를 갖지 못한다.

  6. Bleeding and thrombotic risks in APA Mx. During the periop. period • APA를 복용 중인 환자는 수술시 출혈의 가능성이 증가 • Thienolpyridine 계열의 약제는 ASA에 비해 강한 약효가 있으므로 DES삽입 환자를 제외하고는 적어도 수술 7-10일 전에 ASA로 대체할 것을 권고 • ASA의 사용에 따른 출혈량의 증가가 반드시 mortality & morbidity의 증가, 수혈량의 증가로 연결되는 것은 아님(단, 두개내 수술이나 transurethral prostatectomy 제외)

  7. Acute withdrawal of an APA-thrombotic event를 증가시킴 • Aspirin withdrawal은 major adverse cardiac event를 3-4배 증가시키며 intracoronary stent를 가진 환자에서 더욱 증가된다

  8. Dilemma of bleeding vs thrombosis • Management of an APA in patients scheduled for elective surgery • Management of an APA in patients with a coronary stent • Implications of an APA in the performance of neuraxial techniques of anaesthesia • Management of an APA in cases of urgent surgery

  9. Management of an APA in patients scheduled for elective surgery • High hemorrhagic risk-thrombotic risk가 높거나 중등도 정도이라도 수술이 급하지 않은 경우에는 연기-수술이 급한데 중등도 이상의 thrombotic risk가 있다면 ASA지속, clopidogrel 중단-단지 예방 차원의 APA인 경우에는 APA 중단(ASA는 7일, clopidogrel은 10일, ticlopidine은 14일)

  10. Moderate hemorrhagic risk -thrombotic risk가 높다면 수술 연기-thrombotic risk가 중등도라면 수술 전날까지 ASA의 유지(APA가 다른 종류라면, 수술 10-14일 전에 ASA로 대체), 수술 종료 24시간 이내에 첫 용량 투여 시작-환자가 stable하다면 ASA로의 대체 없이 수술 2-5일 전에 APA(ticlopidine, clopidogrel)의 중단도 가능

  11. Low hemorrhagic risk -thrombotic risk가 높을지라도 수술 전까지 ASA지속 사용 가능-thienolpyridine계열을 투여 받는 환자는 ASA로 대체, 유지-dual therapy가 필요한 경우, ASA를 유지, 수술 5일 전에 clopidogrel 중단

  12. Management of an APA in patients with a coronary stent • Coronary stent placement를 시행한 환자의 수술-major adverse cardiac events가일어날 가능성이 매우 높다. • Surgical intervention-prothrombotic and proinflammatory state, hypercoagulability • Clopidogrel이나 ASA의 급격한 중단은 rebound effect로 인해 hypercoagulation, prothrombotic state를 야기

  13. Dual antiplatelet therapy는 BMS삽입 후 최소 4-6주, DES삽입 후 6-12개월 동안 유지되어야 하며 elective surgery는연기하고 단지 life-saving Op.만 시행. • “safety period”이전에 수술을 해야만 한다면 anesthesiologist, neurologist, cardiologist와 surgeon이 multidisciplinary evaluation해야.

  14. Low bleeding risk-수술 전날까지 dual therapy의 유지 • Moderate bleeding risk-ASA유지, clopidogrel 3-5일전 중단 • High bleeding risk-수술 5일 전에 ASA, clopidogrel 중단

  15. Implication of APA in the performance of neuraxial techniques of anesthesia • 어떤 다른 anticlotting drug과의 상호 작용이 없다면 regular dose의 ASA와 NSAIDs는 spinal hematoma의위험성을 증가시키지 않음 • Thienolpyridineeffect 하의 환자는 regional이 추천되지 않으며 clopidogrel은 7일, ticlopidine은 10-14일의 window period 필요 • GpⅡbⅢa inhibitor regional 을 피할 것을 권고 • Pph. Block<spinal<peridural puncture with indwelling catheter

  16. Management of the APA in cases of urgent surgery • Desmopressin의 주입(20-30분 동안0.3ug/kg)-ASA의 effect하에 있는 환자에서 과도한 출혈을 줄이기 위해 사용 • Factor VII

  17. Platelet transfusion • APA 치료 환자에서 출혈의 원인이 platelet dysfunction이므로 TOC • 1 unit/5-10kg - GpⅡbⅢa inhibitor • Regular prophylactic transfusion피해야. • 수술의 종류나 출혈 위험을 고려 • 어떠한 case라도 혈소판 수혈이 가능할 수 있음을 염두에 두어야 한다.

  18. conclusion • APA -수술 1주일-10일 전에 중단하는 것이 바람직 • 그러나 current recommendation은 가능한 한 주술기에도 ASA는 유지하여 cardiological, vascular, neurological post op. event를 줄이는 추세. • Coronary stent 환자에서 APA의 withdrawal은 매우 위험하므로 수술은 가능한 한 연기, 수술을 꼭 해야 하는 경우에도 APA의 조절을 하고 끊어서는 안된다.

  19. 응급 수술의 경우 혈소판 수혈을 임상적인 출혈이 생긴 후에 할 것인지 예방적으로 할 것인지는 hemorrhagic risk를 평가한 후 결정해야 한다. • Antiplatelet therapyiscontinuously being updated!

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