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Affektive Störungen Epidemiologie

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Affektive Störungen Epidemiologie. Dr. Joachim Cordes Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der HHU Rheinische Kliniken Düsseldorf. Epidemiologie Symptom, Diagnose, Verlauf Ursachen Therapie Patientenvorstellung, Fallbeispiele.

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affektive st rungen epidemiologie

Affektive StörungenEpidemiologie

Dr. Joachim Cordes

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der HHU

Rheinische Kliniken Düsseldorf

slide2

Epidemiologie

  • Symptom, Diagnose, Verlauf
  • Ursachen
  • Therapie
  • Patientenvorstellung, Fallbeispiele
slide3

unipolar bipolarFrau : Mann 2:1 1:1

Lebenszeitprävalenz 15 % 1 %Erstmanifestation LJ 30-45 20-35

Mittlere Episoden 4-6 10Episodendauer mehrere Monate kürzerZyklusdauer initial 4-5 J 3-4 J

  • Epidemiologie
slide4

Häufige Somatische Komorbidität mit Depression

  • Schlaganfall
  • multiple Sklerose
  • Epilepsie
  • Morbus Parkinson
  • Morbus Huntington
  • Migräne
  • Morbus Wilson
  • Hirntumoren
  • Schädel-Hirn-Traumen
  • Epidemiologie
slide5

Eine 55-jährige Intensivkrankenschwester befindet sich nach einem Hinterwandinfarkt stationär in der Kardiologie. Echokardiographisch ist die linksventrikuläre Funktion geringgradig eingeschränkt. Kardiovaskuläre Risiokofaktoren: Hypertonie und Hyperlipidämie. Vor 2 Jahren Tod des Vaters durch Herzinfarkt. Patient fühlt sich niedergeschlagen, Mobilisierung erfolgt verzögert.

Welche Fragen würden Sie stellen wollen?

Welches Vorgehen schlagen Sie vor?

Fallbeispiel.1

slide7

Depression, Diabetes und Mortalität

NHANES I; n = 10025; 8 Jahre follow-up

HR (Cox) 95% CI

All-causes mortality

Depression 1.20 1.03-1.40

Diabetes 1.88 1.55-2.27

Diabetes+Depression 2.50 2.04-3.08

CHD-mortalität

Depression 1.29 0.96-1.74

Diabetes 2.26 1.60-3,21

Diabetes+Depression 2.43 1.66-3.56

  • Epidemiologie

Egede ,Diabetes Care 2005;28:1339-45

affektive psychosen

Affektive Psychosen

  • Seelische Erkrankungen, hauptsächlich mit Störung von Stimmung, Antrieb und Kognition
  • Polar entgegengesetzte Formen: Depressionen und/ oder Manien
  • Zeitlich abgegrenzte Phasen (Episoden)
  • Remittierend
  • Ohne wesentliche Persönlichkeitsveränderungen

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide9

Ein 42 jähriger Mann wird von seiner Ehefrau gebracht. Sie vermute, dass er wieder eine Depression habe. Er sei seit der letzten Episode vor 5 Jahren beruflich erfolgreich gewesen. Seit 3 Tagen habe er sich zunehmend zurückgezogen, antworte nur sehr verlangsamt auf Ansprache, wirke depressiv, ratlos und klage zusätzlich über Übelkeit und Kopfschmerzen.

An welche verschiedenen Verdachtsdiagnosen könnten Sie hier denken?

Haben Sie eine Idee, welche Informationen Sie zum Kopfschmerz und zur Übelkeit erfragen könnten?

In welche Richtung denken Sie weiter

differentialdiagnostisch?

Fallbeispiel.2

slide10

Hinweise auf internistische oder neurologische Erkrankungen als Auslöser einer organischen psychischen Störung:Fieber, Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Bewußtseinsstörungen, Orientierungsstörungen, neurologische Herdbefunde, Meningismus, vegetative Befunde,Frage nach epileptischen AnfällenVerdacht auf organische psychische Störung bei Enzephalitis oder Meningoenzephalitis

Fallbeispiel.2

diagnostische einteilung der affektiven st rungen icd 10

Diagnostische Einteilung der affektiven Störungen (ICD 10)

F30 Manische Episode

Hypomanie, ohne und mit psychotischen Symptomen

F31 Bipolare affektive Störung

Episode (depressiv, manisch , gemischt, Schweregrad, Verlauf)

F32 Depressive Episode

F33 Rezidivierende depressive Störungen

Psychotische Symptome, Somatische Symptome, Verlauf

F34 Anhaltende affektive Störungen

Zyklthymia, Dysthymia

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide12

ICD-10 Anpassungsstörungen

Beginnen innerhalb eines Monats nach der Belastung und dauern nicht länger als sechs Monate nach Ende der Belastung

Eine psychosoziale Belastung von nicht außergewöhnlichem Ausmaß

Es treten Symptome und Verhaltensstörungen wie bei affektiven Störungen, Angststörungen, Belastungs- oder somatoformen Störungen oder Strg. des Sozialverhaltens auf, ohne dass deren Diagnosekriterien erfüllt sind

Fallbeispiel

slide13

SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (I)

Hauptsymptome

Gedrückte Stimmung

Interessen- / Freudlosigkeit

Antriebsstörung

2 oder 3 Hauptsymptome müssen vorhanden sein

Dauer: mindestens 2 Wochen

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide14

SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (II)

Andere häufige Symptome

Konzentration

Selbstwertgefühl

Schuldgefühl

Hemmung / Unruhe

Selbstschädigung

Schlafstörung

Appetitminderung

2 - 4 Symptome müssen vorhanden sein

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide15

SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (III)

Somatisches Symdrom

Interessenverlust / Anhedonie

Mangelnde Gefühlsbeteiligung

Frühmorgendliches Erwachen

Morgentief

Psychomotorische Hemmung / Agitation (objektiv)

Appetitverlust

Gewichtsverlust (5% des vergangenen Monats)

Libidoverlust

Mindestens 4 Symptome

müssen vorhanden sein

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide16

SCHWEREGRADE DER DEPRESSION NACH ICD-10

Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

3 Hauptsymptome und > 4 andere Symptome

Symptome sind besonders ausgeprägt

und (meist) somatisches Syndrom

und Wahn

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide17

Verschuldungs und Versündigungswahn

  • Hypochondrischer Wahn
  • Verarmungswahn
  • Nihilistischer Wahn

Wahnideen sind bei melancholisch Kranken häufig. Die Inhalte stehen in engem Zusammenhang mit der Grundstimmung. Welche Themen können Sie sich beispielsweise vorstellen?

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide18

FORMEN DEPRESSIVER EPISODEN

  • Schwere depressive Episode(ab 7 Symptome)
  • Mittelschwere depressive Episode( 5-6 Symptome)
  • Leichte depressive Episode
  • (4 Symptome, davon 2 typische Hauptsymptome)

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide19

FORMEN DEPRESSIVER STÖRUNGEN I

PsychotischeDepression

SomatischeDepression

Gehemmte Depression

Agitiert ängstliche Depression

AtypischeDepression

Saisonale affektive Störung

Bipolare Störung mit „Rapid cycling“,

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide20

FORMEN DEPRESSIVER STÖRUNGEN II

Dysthymia (2 Jahre)

Postpartale Depression

Rezidivierende kurze Depression

Gemischtes Angst-Depressions-Syndrom

Subklinische Depression

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide21

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK

Normale Trauerreaktion

Anpassungsreaktion, 1 Monat nach Belastung, nicht länger als 6 Monate

Angststörung

Demenz

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide22

Symptomatik der Manie

Antrieb

- gesteigerte Aktivität

- unermüdliche Betriebsamkeit

- Rededrang

Stimmung

- gehoben

- häufig auch gereizt und aggressiv

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide23

Symptomatik der Manie

Denken

- formal: beschleunigt, Ideenflucht

- inhaltlich: Selbstüberschätzung, Größenideen

Rhythmusstörungen, reduziertes Schlafbedürfnis

Häufig soziale und finanzielle Konsequenzen

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide24

ABGRENZUNG DER DEPRESSIVEN PSEUDODEMENZ

VON SENILER DEMENZ

Depression

Demenz

Schneller, erkennbarer Beginn

Symptome oft von kurzer Dauer

Stimmung ist beständig

depressiv

„Weiß-nicht“-Antworten sind

typisch

Patient stellt Defizite besonders

heraus

Große Schwankungen der

kognitiven Leistungsschwäche

Schleichender, unklarer Beginn

Symptome dauern schon lange

Stimmung und Verhalten

fluktuieren

Angenähert richtige Antworten

überwiegen

Patient sucht Defizite zu

verbergen

Kognitive Leistungsschwäche

relativ konstant

phasen depressiver episoden

Phasen depressiver Episoden

  • Wochen - Monate, ohne Behandlung durchschnittlich 6-9 Monate
  • In Einzelfällen bis mehrere Jahre lang
  • Längere Phasen im höheren Lebensalter
  • Länge des Intervalls verkürzt sich mit zunehmender Phasenfrequenz
  • In ca. 50 % erfolgte eine 2. depressive Episode
  • 80 – 90 % der Patienten mit 2 Episoden erkranken auch ein 3. Mal
  • 15 – 30 % chronischer Krankheitsverlauf

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide26

Depression: Symptome und Verlauf

Einzelne depressive Episode(knapp die Hälfte der Betroffenen erlebt nur eine einzelne depressive Phase)

Zeit

dauerhaftbeschwerdefrei

slide27

Depression: Symptome und Verlauf

Manisch Depressive Erkrankung(Bipolare affektive Störung):

Neben depressiven Phasen treten Zustände von übermäßiger Aktivität, gehobener Stimmung und allgemeiner Angetriebenheit, manchmal auch Gereiztheit auf.

slide28

Depression hat mehrere Ursachen

Schwere Depression(phasisch, unipolar, Major Depression)

Dysthymie(„neurotische Depression“)

slide29

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

P

atienten mit Restsymptomen3

76 %3

6 % der

25 %3

94 % der

Patienten

mit

körperlichen

Beschwerden

Restsymptome

Remission

Rückfallrisiko

Patienten, bei denen keine Remission erzielt wird, haben ein höheres Rückfallrisko 1,2,3

Patienten

ohne

körperliche

Be-

schwerden

Rückfallrate (%)

1 Keller MB, et al JAMA. 1984;252(6):788-792.

2 Cornwall PL, Scott J.Acta Psychiatr Scand. 1997;95(4):265-271.

3 Paykel et al., Psychol Med. 1995;25:1171-1180.

slide30

Rückfallprädiktoren

  • Postpartalzeit
  • Belastende Lebensereignisse als Auslöser
  • Mangelnde Soziale Unterstützung
  • Zahl früherer Episoden
  • Residualsymptome während der Erhaltungstherapie
  • Substanzmissbrauch oder Angststörung
  • Vorliegen einer neurotischen Persönlichkeitsstruktur
  • Saisonale Einflüsse, Frühjahr und Herbst

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

slide31

ÄTIOLOGIE DER DEPRESSION

Genetische

Disposition

Persönlichkeitsfaktoren:

Introversion, Angstneigung

Auslenkung der

Neurotransmitter-

systeme

Aktuelle

psychosoziale

Belastungen

Belastende oder

traumatische

Erfahrungen

Verlusterlebnisse

Erlernte Hilflosigkeit

Katecholamin-

hypothese

Serotonin-

hypothese

Physikalische

Einwirkungen

(z.B. Lichtentzug)

Neuroendo-

krinologische

Hypothese

3.Ursachen

Depressive Symptomatik

emotional / kognitiv / somatisch

slide32

PSYCHOLOGISCHE FAKTOREN

  • Kritische Lebensereignisse
  • Frühkindliche emotionale Mangelerfahrung
  • Mängel in der Autonomieentwicklung
  • Mangelndes Selbstwertgefühl
  • Verletzlichkeit gegenüber Frustrationen
  • Abhängigkeit von ständiger Liebe
  • Starkes Bedürfnis nach Wertschätzung
  • Symbiotische Beziehung, Aggressionshemmung
  • Überhöhte Leistungsansprüche
  • Dependente und anankastische Persönlichkeit
  • Realitätsfremde Kognitionen
  • Geringe Bewältigungsstrategien
  • Mangel an Aktivitäten

3.Ursachen

slide33

Genetische Ursachen

Erblichkeit 1 (2) kranke(s) Elternteil(e)

Familien- und Adoptionsstudien weisen auf genetische Vulnerabilitäts-faktoren für Depressionen hin:

Bipolare Depression

Unipolare rezidivierende Depression

Dysthymie

Altersdepression

Reaktive Depression

20% (60%)

10%

3.Ursachen

slide34

Chronobiologische Faktoren

  • Lichtentzug
  • Störungen des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus bei Depressionen, Schlafentzugsbehandlung
  • Veränderungen der Schlafarchitektur(REM-Latenzverkürzung, Vermehrung des REM-Schlafs)
  • Wechselwirkungen Hyperkortisolismus - Insomnie

3.Ursachen

slide35

Serotonerge Dysbalance?

  • Reduzierte 5-HIAA im Liquor von Suizidenten
  • SSRIs erhöhen die 5HT-Gehalt im synaptischen Spaltraum.

Noradrenerge Unterfunktion?

  • Antihypertonikum Reserpin entspeichert Noradrenalin aus

präsynaptischen Vesikeln und wirkt depressiogen

  • TZ-Antidepressiva und spezifische NA-Wiederaufnahmehemmer (Reboxetin) erhöhen die NA-Konzentration im synaptischen Spaltraum und wirken antidepressiv.

3.Ursachen

slide36

Neuroendokrinologische Hypothese

  • bei Depressiven erhöhte CRH-Spiegel im Liquor sowie erhöhte Ausschüttung von ACTH und Kortisol ins Blut
  • pathologischer Dexamethason-Suppressionstest (Kortisolsekretion )
  • pathologischer Dexamethason-CRH-Test(ACTH )
  • CRH1-Rezeptor-Agonisten bewirken im Tier Schlafstörungen, Anorexie und verminderte sexuelle Aktivität

3.Ursachen

slide37

Psychische Erkrankung

Lifestyle

Ernährung

Aktivtät

Intrauterines

Wachstum

Stress

Cortisol 

Genetik

Psycho-pharmaka

Gewicht 

Viscerales Fett 

Metabolisches Syndrom

KHK

3.Ursachen

Modifiziert nach Holt et al., Diabetic Med 2004; 21: 515-523

slide38

DEPRESSIVE STÖRUNGEN: BEHANDLUNGSZIELE

Behandlung

Minimieren des Rückfall-/Wieder-erkrankungsrisikos

Reduktion/Remission

von Symptomen

Wiederherstellen

der Rollen-

funktionen

4. Therapie

slide39

4. Therapie

  • Ausgangspunkt für Art und Durchführung der Therapie sind das klinische Bild und der Schweregrad der Depression.
  • Behandlungsformen:

Psychotherapie

(v.a. bei leichte Depressionen)

biologische Therapien

(v.a. bei schweren Depressionen,

immer bei bipolaren Störungen)

Kombination

aus Psycho- und Pharmakotherapie

slide40

4. Therapie

Ambulante Behandlung

bei leichten bis mittelschweren Depressionen und

stabilem psychosozialem Umfeld

Fachärztliche Behandlung

bei mittelschweren bis schweren Depressionen, immer bei bipolar

diagn. Unklarheiten oder komplizierenden Therapieumständen

Stationäre Behandlung

bei Suizidrisiko, unklaren Zuständen zwecks diagn. Abklärung,

drohender Verwahrlosung, Non-Compliance, Suchtproblematik

slide41

4. Therapie

  • Die Behandlungsstrategie gliedert sich in der Regel in mehrere Phasen:

Akutbehandlung

(bis zu Remission)

Erhaltungstherapie

(Zeitraum von 4-6 Monaten)

Rezidivprophylaxe

(ggf. über Jahre)

metaanalyse der h ufigkeit von teil und nonresponse

Metaanalyse der Häufigkeit von Teil- und Nonresponse

Teilweise Response und Nonresponse Nonresponse

Doppelblinde Studien

Completer-Analyse 34 % 19 %

Intention-to treat-Analyse 46 % 38 %

Offene Studien 29 %

Alle Studien 36 %

Fava M, Davidson KG. 1996 Psychiatr Clin North Am

4. Therapie

slide43

60

50

40

30

20

10

Depression ist behandelbar

Kriterium: HAMD17< 7

SNARI

*

SSRI

*

* +

43

Plazebo

38

38

*

28

29

Patienten (%)

18

* p < 0,05 vs. Plazebo

+ p = 0,013 vs. SSRI

0

alle randomisierten Patienten

Randomisierte Patienten mit einer Baseline im HAMD17> 18

Remissionsraten nach 8 Wochen

Gepoolte Daten aus 6 Studien

Thase ME, et al. Presented at the 156th Annual Meeting of the APA; San Francisco, CA; May 17-22, 2003.

slide44

Welche Behandlungsoptionen fallen Ihnen ein?

Psychotherapie

Psychopharmakotherapie

Soziotherapie

Schlafentzug

Lichttherapie

Sport

Elektrokrampftherapie (EKT)

Transkranielle Magnetstimulation (TMS)

Vagusnervstimulation

4. Therapie

slide45

CLINICAL MANAGEMENT: ERFORDERNISSE

  • Therapeutisches Arzt-/Patienten-Bündnis
  • Aufklärung für Patient und Familie
  • Zusammenarbeit mit dem Patienten bei der Behandlungsplanung
  • Wahl einer effektiven und verträglichen Behandlung
  • Häufiges Monitoring
  • Langzeit-Follow-up zur Vermeidung von Rückfall und Wiedererkrankung

4. Therapie

slide46

PSYCHOTHERAPIE: INDIKATIONEN

Leichte bis mittelschwere Störung

Fehlen psychotischer Anteile

Anhaltende psychosoziale Probleme in der Vorgeschichte

4. Therapie

slide47

PSYCHOTHERAPIE IN KOMBINATION MIT ANTIDEPRESSIVA

  • Nur partielle Response auf Antidepressiva
  • Persönlichkeitsstörungen
  • Aktuelle psychosoziale Probleme
  • Verhinderung von Rückfällen

4. Therapie

slide48

PSYCHOTHERAPIE: VERFAHREN

Kognitiv-behaviorale Therapie

Interpersonelle Therapie

Partnertherapie

Tiefenpsychologisch fundiert

4. Therapie

slide49

dass Antidepressiva die Persönlichkeit verändern

69%

dass Antidepressiva abhängig machen

80%

Vorurteile und Ängste bei Antidepressiva

Bei einer repräsentativen Befragung (2005) von 1426 Personen glaubten,

Zudem: Obwohl Antidepressiva in den meisten Fällen gut verträglich sind, glauben 71% der Befragten, sie hätten starke Nebenwirkungen!!

Befragte verwechseln Antidepressiva, Beruhigungsmittel und Neuroleptika!

4. Therapie

slide50
Non-response auf Mirtazapin korreliert mit erhöhter Wieder-aufnahme- oder kardialer Mortalitäts- Rate nach 24 Wochen

Subgruppenanalyse

der MIND-IT-Studie:

Anteil der Patienten ohne kardiale Ereignisse

Kardiale Ereignisse

------- Unbehandelte Kontrollen N=98, 11.2%

------- Nonresponder N=43, 25.6%

------- Responder N=27, 7.4%

4. Therapie

Tage seit Studieneinschluss

de Jonge et al., Am J Psychiatr 2007; 164:1371-1378

slide51

GRÜNDE FÜR EINE PROPHYLAKTISCHE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE DER UNIPOLAREN DEPRESSION

> mehr als 3 depressive Episoden

oder

> 2 depressive Episoden

+

Familiäre Belastung mit affektiver Erkrankung

Schwere Krankheitsepisoden

Rasches Wiederauftreten der 2. Episode

Spätes Ersterkrankungsalter (> 50 Jahre)

4. Therapie

slide52

Allgemeines

  • - Wirknachweis in mehr als 100 placebokontrollierten Studien
  • 70% Therapieerfolg, 35% bei Placebo
  • Typen
  • - klassisch trizyklisch (Imipramin, Desipramin, Amitriptylin)
  • SSRI (Fluvoxamin, Paroxetin, Citalopram etc.)
  • - MAO-Hemmer (Tranylcypromin, Moclobemid)
  • Selektiv serotonerg und noradrenerg (Mitrazapin, Venlafaxin)
  • Selektiv noradrenerg (Reboxetin)

4. Therapie

slide53

Alle AD depressionslösend und stimmungsaufhellend, jedoch erst mit Wirkeintritt nach einigen Wochen

aber

unterschiedliche Wirkung auf Psychomotorik

- aktivierend (Mao-Hemmer, Desipramin etc.)

- neutral (Imipramin, Maprotilin etc.)

- dämpfend (Amitriptylin, Doxepin etc.)

4. Therapie

slide54

Vor- und Nachteile von AD

Klassische AD

- initial gut sedierend

- gut überprüfte Wirkung

- aber: potentiell gefährliche anticholinerge NW, hohe Toxizität bei Überdosierung, geringe Compliance)

SSRI

- kaum NW, bessere Compliance

- wenig sedierend, innere Unruhe

- Effektivität bei schweren Depressionen ?

- Arzneimittelinteraktionen

4. Therapie

slide55

NW von AD

- anticholinerge (Mundtrockenheit, Obstipation, Hypotonie, Akkomodationsstörungen)

- epileptische Anfälle

- Delir

- kardiale NW

- sexuelle Funktionsstörungen

- Gewichtszunahme

4. Therapie

slide56

Differentialindikationen von AD

- wahnhafte Depression: plus Neuroleptikum

- atypische Symptomatik (Hypersomnie, Hyperphagie ect.): SSRI oder MAO-Hemmer

- Komorbide Zwangsstörung: Clomipramin oder SSRI

AD immer ausreichend hoch dosieren!

4. Therapie

belkeit durch antidepressiva
Übelkeit durch Antidepressiva

Venlafaxin XR

75–225 mg

Paroxetin

20–50 mg

Sertralin

50–200 mg

Citalopram

10–80 mg

Fluoxetin

20 mg

Duloxetin 1)

40-120 mg

4. Therapie

Daten aus Physician‘s Desk Reference, 2003.

Greist et al, eingereicht bei Family Practice.

sexuelle funktionsst rungen durch antidepressiva

**

*

* < 0,01 vs. Plazebo

* p< 0,001 vs. Pla

** p = 0,011 vs. Pla

*** p = 0,01vs. Pla

Sexuelle Funktionsstörungen durch Antidepressiva

*

*

***

4. Therapie

Nemeroff CB, et al. Psychopharm Bull. 2002;36(4):106-132.

slide59

ANTIDEPRESSIVAWAHL: SPEZIELLE

ÜBERLEGUNGEN

Häufig gebrauchte

Medikamentenklassen

TZAs

SSRIs

MAO-Is

Potentiell gefährliche

Wechselwirkungen

MAO-Is, Antiarrhythmika

MAO-Is

Vasoconstrictoria, Decon-

gestanzien, Tyraminreiche

Ernährung (u.a. Käse, Rotwein,

geräuchertes oder gepökeltes

Fleisch)

4. Therapie

slide60

Phasenprophylaxe

Über welche unerwünschten Wirkungen würden Sie Ihre Patienten bei Gabe von Lithium aufklären?

  • Polyurie, Polydipsie
  • Fingertremor
  • Gastrointestinale Beschwerden
  • Gewichtszunahme, Ödeme
  • Euthyreote Struma
  • Nierenfunktionsstörung

4. Therapie

slide61

Fallbeispiel.3

Patient erklärt, er habe in der aktuellen

3. depressiven Phase ohne Erfolg Johanniskraut

eingenommen. Anschließend seien ambulant folgende

Medikamente eingenommen worden: Sertralin bis 100mg

in Kombination mit Mirtazapin 45 mg für 4 Wochen.

Unter Sertralin sei Übelkeit und innere Unruhe aufgetreten.

Anschließend sei eine Umstellung auf das tetrazyklische

Antidepressivum Maprotilin 150mg erfolgt ohne Erfolg

seit 5 Wochen. Unter Maprotilin sei Mundtrockenheit und

Obstipation eingetreten.

Wie schätzen Sie die bisherige

psychopharmakologische Behandlung ein?

Welche weiteren therapeutischen Schritte würden Sie

einleiten?

Welches nicht medikamentöse Verfahren würden Sie

zunächst bevorzugen?

ursachen f r therapieresistenz

Ursachen für Therapieresistenz

Behandlungsaspekte

Non-Compliance,

inadäquate Dosierung

unzureichende Behandlungsdauer

Diagnostische Aspekte

Komorbide psychiatrische Störung

falsche Diagnose des depressiven Subtyps

Krankheitsbezogene/ individuumsbezogene Aspekte

Anzahl und Dauer früherer Episoden

schwache Ausprägung der depressiven Symptomatik, Neurotizismus

ungünstige psychosoziale Rahmenbedingung

Nichtansprechen frühere Behandlungen mit Antidepressiva

depressiver Wahn

Möller HJ. 2005 Der Nervenarzt

Fallbeispiel

4. Therapie

welche therapieverfahren w rden sie vorschlagen bei therapieresistenz

Welche Therapieverfahren würden Sie vorschlagen bei Therapieresistenz?

Wirkprüfung, Plasmaspiegel, Compliance, Dosiserhöhung n. 4 Wo.

Sequenzielle Behandlung mit verschiedenen Antidepressiva

Kombinationstherapien

Augmentationsstrategien (Lithium, Schilddrüsenhormone)

Adjuvanzbehandlung (Licht, Schlafentzug)

Stimulationsverfahren (EKT, rTMS, VNS)

4. Therapie

Fallbeispiel

elektrokrampftherapie
Elektrokrampftherapie

Frequenz 30 - 70Hz, Stromstärke 0,9 Ampere

6 - 12 Einzelbehandlungen 2 x / Woche

Kurznarkose

De- und Repolarisierung der elektrisch leitenden Hirnzellen

Relative Kontraindikationen

Intrakranielle Raumforderungen, Myokardinfarkt, Hirnblutung, Gefäßanomalien, Aneurysmen, Beckenvenenthrombose, Ablatio retinae, Phäochromozytom, erhöhtes Anästhesierisiko

Nebenwirkungen

Kardiovaskuläre Begleiterscheinungen, protrahierte Krampfanfälle, postiktale Verwirrtheit, Gedächnisstörungen

transkranielle magentstimulation
Transkranielle Magentstimulation

1,5-2 Tesla, Frequenz 1-20 Hz, 100-110 % der Motorschwelle

2000-3000 Stimuli / Tag, 10-20 Behandlungen

repetitive Depolarisierung in begrenztem Cortexareal

Kontraindikationen

Implantate, Herzschrittmacher, Schwangerschaft, Schädeltrauma, Schädeloperation, Krampfanfälle in der Vorgeschichte

Nebenwirkungen

Partieller oder generalisierter Krampfanfall, transiente Erhöhung der Hörschwelle, Kopfschmerzen, lokale Hitze in Fremdkörpern, Manie, Wahn

Cordes J et al., Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: 889 -892

slide66

Meta-Analyse:

Wirksamkeit

der rTMS bei Depression

N=34

kontrollierte Studien

Effektstärke gegenüber

Plazebo Behandlung 0.55

P<.001

Effektstärke EKT

Gegenüber rTMS -0.47

P<.004

Slotema, J Clin Psychiatry 2010;71(7):873–884

slide67

ZUSAMMENFASSUNGAffektive Störungen

Hohe Morbidität, weltweite Verbreitung

Häufiges Vorkommen in allgemeinärztlicher Praxis

Vielfach unerkannt, unzureichende Behandlung

Assoziiert mit erhöhter Mortalität (Suizid, kardiale Komplikationen)

Verbunden mit hohen (indirekten) Kosten

Vielfältige Möglichkeiten wirksamer Behandlung