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Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c. Steffen Fleßa Lst . für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald . Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen. 2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen 2.1 Determinanten der Nachfrage: Überblick

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Presentation Transcript
internationales gesundheitsmanagement teil 2c
Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c

Steffen Fleßa

Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement

Universität Greifswald

epidemiologie nicht infekti ser erkrankungen
Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen

2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen

2.1 Determinanten der Nachfrage: Überblick

2.2 Demographische und epidemiologische Transition

2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen

2.4 Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen

2.4.1 Grundproblem und Abgrenzungsproblematik

2.4.2 Herz-Kreislauf-Erkrankungen

2.4.3 Krebs

2.5 Risikofaktoren

2.5.1 Ernährung

2.5.2 Wasser und Hygiene

2.5.3 Rauchen, Alkohol und Umwelteinflüsse

2.5.4 Schwangerschaft und Geburt

2.5.5 Gesundheitswesen in Megastädten

2.6 Filter zwischen Bedürfnis und Nachfrage

2 5 1 gesundheit und ern hrung
2.5.1 Gesundheit und Ernährung
  • Traditionelle Vorstellung:
    • Hunger, Unterernährung
  • Realität
    • Fehlernährung
    • Adipositas
    • „Zivilisationskrankheiten“
    • hohe Komplexität der Ernährungssituation weltweit!
      • im selben Land viele „Ernährungswelten“
slide4
Angebot und Nachfrage

nach Nahrungsmitteln

slide7
Ernährungssicherheit

Ernährungssicherheit

Gesundheitszustand

  • Menge und Qualität verfügbarer Ressourcen:
  • menschlich
  • natürlich
  • wirtschaftlich
  • Gesellschaft-licher und politischer
  • Rahmen

Nahrungsaufnahme

Nahrungs-

sicherheit

Gesundheits-pflege

Fürsorge-kapazität

Zugang zu Nahrungsmitteln als Ergebnis des Nahrungsmittelmarktes (Preis, Qualität, Menge, Distanz, …)

Wissen,

Bildung

Wohlfahrt

(z.B.Mutterschutz u.a.)

Zugang zu sauberem

Trinkwasser,

zu Fäkalentsorgung

und zu Gesundheits-einrichtungen

slide8
Mangelernähurng(http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/78/Percentage_population_undernourished_world_map.PNG)
mangel und fehlern hrung
Mangel- und Fehlernährung
  • Mangel ist nicht gleich Mangel
  • Hunger  Globale Mangelernährung
    • (früher: Protein-Energie-Mangelernährung)
  • ‚hidden hunger‘  Mikronutrient Mangel
    • einzelne Nährstoffe (z.B. Vit.A, Eisen, Jod)

10

bergewicht1
Übergewicht

China wird reicher ...

Anteil der Bevölkerung Chinas (20-45 Jahre),

der weniger als 10% der Energie aus

Fett zu sich nimmt:

Anteil .. mehr als 30% der Energie aus Fett…

1989 1991 1993 1997

1989 1991 1993 1997

14

diabetes auch in entwicklungsl ndern
Globale Diabetes Prävalenz

250

+57%

200

150

2000

2030

Million en Menschen

100

+31%

+64%

+51%

50

+62%

0

Afrika

Europa

Amerika

Nnaher Osten

Asien/Australien

Diabetes: auch in Entwicklungsländern
slide16
Globale Diabetes Mortalität im Jahr 2000

(Altersgruppe 35 bis 64 Jahre)

1.200

977.000

1.000

800

x1000 Menschen

600

89.000

204.000

231.000

261.000

400

200

0

Afrika

Europa

Amerika

Naher Osten

Asien/Australien

Diabetes: auch in Entwicklungsländern

16

ern hrung und krankheiten
Ernährung und Krankheiten
  • Regelkreis:
    • Fehl/Mangelernährung macht anfällig für Krankheiten
    • Krankheiten führen zu Fehl/Mangelernährung
  • Begründung:
    • erhöhter Bedarf bei Krankheiten
      • Kalorien: bis zu 100 % zusätzlich
      • Vitamine: bis zu mehreren 100% zusätzlich
    • Spezielle Krankheiten es Verdauungsapparates, z.B. Hakenwurm  Anämie
2 5 2 wasser und hygiene
2.5.2 Wasser und Hygiene
  • Nutzung in Deutschland (44.000 l c.p. p.a.)
    • Landwirtschaftliche Bewässerung (3%)
    • Brauchwasser im Haushalt (Körperhygiene): 14%
      • Trinkwasser: 0,5-2,5 l pro Tag
    • Brauchwasser der Industrie (83%)
  • Nutzung in Entwicklungsländer (z.B. Indien: 91250 l p.c. p.a.):
    • Überwiegend landwirtschaftlich

http://www.hydrologie.uni-oldenburg.de/ein-bit/11686.html

Medizin und Wasser

wasserverbrauch pro tag
Wasserverbrauch pro Tag

http://www.forumla.de/f-politik-gesellschaft-92/

t-wasserknappheit-81294

Medizin und Wasser

hippocrates of cos 460 bc 370 bc
Hippocrates of Cos (460 BC -370 BC)
  • "Luft, Wasser und Plätze"
    • Whoever wishes to investigate medicine properly, should proceed thus: in the first place to consider the seasons of the year, and what effects each of them produces for they are not at all alike, but differ much from themselves. Then the winds, the hot and the cold, especially such as are common to all countries, and then such as are peculiar to each locality. We must also consider the qualities of the waters, for as they differ from one another in taste and weight, so also do they differ much in their qualities.
    • These things one ought to consider most attentively, and concerning the waters which the inhabitants use, whether they be marshy and soft, or hard, and running from elevated and rocky situations, and then if saltish and unfit for cooking; and the ground, whether it be naked and deficient in water, or wooded and well watered, and whether it lies in a hollow, confined situation, or is elevated and cold; and the mode in which the inhabitants live, and what are their pursuits, whether they are fond of drinking and eating to excess, and given to indolence, or are fond of exercise and labor, and not given to excess in eating and drinking.

http://www.paganrod.com/2010/02/hippocrates-on-airs-waters-and-places.html

Medizin und Wasser

declaration of alma ata 1978
Declaration of Alma Ata (1978)
  • Primary health care … includes at least:
    • education concerning prevailing health problems and the methods of preventing and controlling them;
    • promotion of food supply and proper nutrition;
    • an adequate supply of safe water and basic sanitation;
    • maternal and child health care, including family planning;
    • immunization against the major infectious diseases;
    • prevention and control of locally endemic diseases;
    • appropriate treatment of common diseases and injuries;
    • and provision of essential drugs;

Medizin und Wasser

millennium development goals
Millennium Development Goals
  • Halbierung der extremen Armut und des Hungers bis zum Jahr 2015
    • Wasser als Grundlage der Ernährung
  • Verwirklichung der allgemeinen Primarschulbildung
  • Förderung der Gleichstellung der Geschlechter und der Stellung der Frau
  • Senkung der Kindersterblichkeit
    • Wasser und Hygiene als Basis der Kindergesundheit
  • Verbesserung der Gesundheit von Müttern
    • Wasser und Hygiene als Basis der Müttergesundheit
  • Bekämpfung von HIV/Aids, Malaria und anderen Krankheiten
    • Malaria als water-relateddisease
  • Sicherung der ökologischen Nachhaltigkeit
    • Wasserkreislauf
  • Aufbau einer weltweiten Entwicklungspartnerschaft

Medizin und Wasser

wasserbezogene krankheiten
Wasserbezogene Krankheiten
  • (Trink-)Wasser-übertragene Krankheiten
    • Wasser als Übertragungsmedium
    • Z.B. Cholera, Hepatitis A, Diphterie, Salmonellen, Polio
  • Wasser-abwaschbare Krankheiten
    • Wasser als Präventionsmedium
    • Z.B. Erkältungskrankheiten, Würmer, Durchfallerkrankungen, Pocken
  • Wasser-residente Krankheiten
    • Wasser als Reservoir
    • Z.B. Bilharziose, Malaria, Dengue, Flussblindheit

Medizin und Wasser

wasser und gesundheit
Wasser und Gesundheit
  • 884 Mio. Menschen haben keinen Zugang zu sicherem Wasser
  • 2.6 Mrd. Menschen haben keine sicheren Toiletten
  • 10% der weltweiten Krankheitslast wird durch Wasser und Sanitation verursacht
  • 30% der Kindersterblichkeit in Entwicklungsländern wird durch Wasser und Sanitation verursacht

(OECD 2011)

Medizin und Wasser

wasserknappheit und population
Wasserknappheit und Population
  • http://www.tor-nach-afrika.de/home/content.cfm?ID=366&nav=Partnerschaften

Medizin und Wasser

kampf ums wasser
Kampf ums Wasser

Medizin und Wasser

durchfallerkrankungen
Durchfallerkrankungen

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ef/Choleraverbreitung_%28deutsch%29.PNG

Cholera-Fälle weltweit

Medizin und Wasser

slide30
Medizin und Wasser

Diesfeld et al. (1997): S. 94

toilettensysteme prim rpr vention
Toilettensysteme: Primärprävention
  • Keine Toilette
    • Straßenrand, Busch, Wasserkanäle, Reisfelder…
  • Trockenlatrine
    • Grube mit Abdeckplatte, Gefahr der Gasbildung, Fliegenbrutstelle
  • Belüftete Trockenlatrine
    • Grube wird entlüftet, Fliegenfalle
  • Spültoilette mit Geruchsverschluss
    • Geringer Wasserverbrauch, dient primär über Siphon der Geruchsreduktion
  • Wasserklosett
    • Vollständige Entfernung der Exkremente mit Hilfe von Wasserdruck und -menge

Medizin und Wasser

2 5 3 rauchen alkhol und umwelteinfl sse
2.5.3 Rauchen, Alkholund Umwelteinflüsse
  • Tabak-assoziierte Todesfälle in Deutschland (inkl. Passivrauchen)
    • Krebserkrankungen: 60.000
    • Herz-Kreislauferkrankungen: 52.000
    • Atemwegserkrankungen: 28.000
    • Summe: > 140.000 (16 % aller Todesfälle)
    • Fast jeder 6. Bundesbürger stirbt an Folgen des Tabakkonsums
    • 86 % der Raucher sterben nach Schätzungen des Centre for DiseaseControl am Tabak
kosten des rauchens deutschland 2003
Kosten des Rauchens (Deutschland 2003)
  • Durchschnittlicher Konsum: 16,6 Zigaretten pro Raucher und Tag
  • Tabaksteuer (2008): 13,6 Mrd. Euro
  • Kosten
    • Direkte Kosten: 7,5 Mrd. Euro
      • Ambulante Versorgung: 24 %
      • Medikamente: 24 %
      • Reha: 4 %
      • Akute Krankenhausversorgung: 48 %
    • Indirekte Kosten: 13,5 Mrd. Euro
      • Mortalität: 4,7 Mrd. Euro
      • Morbidität: 8,8 Mrd. Euro

Quelle: Neubauer et al. (2006): Mortality, Morbidity, and Costs attributable to Smoking in Germany. Tobacco Control 15, S. 464-471

kosten des rauchens international
Kosten des Rauchens (International)
  • Australien (2004/5)
    • Tabaksteuer: 5,1 Mrd. US$
    • Direkte Kosten: 1,7 Mrd. US$
    • Indirekte Steuern: 3,1 Mrd. US$
  • Massachusetts (USA)
    • Direkte Kosten: 4,3 Mrd. US$
    • Indirekte kosten: 1,7 Mrd. US$
  • Taiwan (2001)
    • Direkte Kosten: 2,3 Mrd. US$
    • Indirekte Kosten: 2,0 Mrd. US$

Quelle: Collins, D.J.; Lapsely, H.M. (2008): the costs of tobacco, alcohol and illicit drug abuse to Australian society. Commonwealth of Australia, Canberra

Huans, X. et al. (2008): Smoking-attributable mortality and economic costs. Bureau of substance abuse services, Department of Public Health, Mass.

Yang, M.C. et al. (2005): Smoking attributable medical expenditures… Tobacco Control 14, 62-70

alkoholkonsum
Alkoholkonsum

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_adult_percapita_consumption_2005.png

risikoprofil
Risikoprofil

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_patterns_drinking_score_2005.png

folgen
Folgen

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_subregions_dalys_2004_generalized.png

2 5 4 schwangerschaft und geburt
2.5.4 Schwangerschaft und Geburt
  • Ausgangspunkt: Millennium Development Goals, Ziele 3-5
    • Förderung der Gleichstellung der Geschlechter und der Stellung der Frau
    • Senkung der Kindersterblichkeit
      • Senkung der Sterblichkeitsrate von Kindern unter 5 Jahren um zwei Drittel bis zum Jahr 2015 (Basisjahr 1990)
    • Verbesserung der Gesundheit von Müttern
      • Senkung der Müttersterblichkeitsrate um drei Viertel bis zum Jahr 2015 (Basisjahr 1990)
m ttersterblichkeit in deutschland 1900 1999
Müttersterblichkeit in Deutschland 1900-1999

Maternal Mortality Rate = MMR

Live Birth = LB

m ttersterblichkeit im vergleich1
Müttersterblichkeit im Vergleich

USA

Durchschnitt der LLDCs 2000

England

Schweden

m ttersterblichkeit eine priorit res gesundheitsproblem
Müttersterblichkeit: eine prioritäres Gesundheitsproblem?
  • Müttersterblichkeit ist ein wesentlicher Teil der Gesamtsterblichkeit bei Frauen im reproduktiven Alter (10-30%)
  • Müttersterblichkeit ist ein wesentlicher Teil der Schwangerschaftsbezogenen Sterblichkeit: 7% aller schwangerschaftsbezogenen Todesfälle betreffen die Mütter.
  • Anteil an der Krankheitsbelastung (Burden of disease in DALYs) in Afrika:
    • Maternal conditions: 3,2 %
    • Perinatal: 6,5 %
mutter kind programme mch
Mutter-Kind Programme (MCH)
  • 1948: Mother-Child-Health (MCH) ist einer der vier Prioritäten bei Gründung der WHO
  • 1978: MCH ist ein Element von PHC- Schwangerenvorsorge und Geburtshilfe- Ausbildung von MCH-Gesundheitsarbeitern- Schwerpunkt kindliches Überleben
mutter kind programme mch1
Mutter-Kind Programme (MCH)
  • 1985: Mehr Aufmerksamkeit für die mütterliche Gesundheit: “Where is the “M” in MCH?”1987: Safe Motherhood Initiative:- Risikokonzept in der Schwangerenvorsorge- Ausbildung traditioneller Hebammen (TBAs)- Geburtshilfe im Referenzhospital (Distriktkonzept)
internationale konferenz f r bev lkerung und entwicklung
Internationale Konferenz für Bevölkerung und Entwicklung
  • Abkürzung:
    • ICPD
    • Kairo 1994
  • Beschlüsse:
    • Vorsorge und Überweisung
    • Geburtshilfe durch ausgebildete Hebammen
    • Verhinderung von Überintervention
    • Abortion care
    • Qualitäts- und Effektivitätsteigerung
    • Informierte Entscheidung
safe motherhood actions 1999
Safe Motherhood Actions 1999
  • Inhalt: Revision der Safe Motherhood Strategie
  • Ziele:
  • 1.Advance Safe Motherhood Through Human Rights
  • 2.Empower Women: Ensure Choices
  • 3.Safe Motherhood is a Vital Economic and Social Investment
  • 4.Delay Marriage and First Birth
  • 5.Every Pregnancy Faces Risks (Emergency Care)
  • 6.Ensure Skilled Attendance at Delivery
  • 7.Improve Access to Quality Reproductive Health Services
  • 8.Prevent Unwanted Pregnancy and Address Unsafe Abortion
  • 9.Measure Progress
  • 10.The Power of Partnership
slide53
“ The emphasis is on improving the accessibility, quality and utilisation of Emergency Obstetric Care for women who develop such complications, rather than on having contact with all pregnant women“

(D. Maine 1997)

medizinische definierte risikogruppen versus selbsteinsch tzung der m tter beispiel mtwara tansania
Medizinische definierte Risikogruppen versus Selbsteinschätzung der Mütter(Beispiel Mtwara, Tansania)

Risikoschwangere nach Katalog: 29%

Geburten im Hospital: 21%

Risikoschwangere im Hospital: 6%

die aktuelle debatte
Die aktuelle Debatte
  • Kann die Müttergesundheit verbessert werden ohne Verbesserung der gesamten Gesundheitsversorgung?
  • Ist die Konzentration auf Notfallversorgung gerechtfertigt?
  • Welche Rolle spielt die Schwangeren-Vorsorge?
  • Mütterliche versus kindliche Gesundheit?
  • Verbesserung der rechtlichen und gesellschaftlichen Stellung von Frauen.
ethisches dilemma abtreibung
Ethisches Dilemma: Abtreibung
  • Beispiel Kenia: Abtreibung gesetzlich verboten
  • Geschätzte Zahl von Abtreibungen:
    • 300-400.000 p.a.
    • Häufig Mädchen < 15 Jahre
    • Postkoitale Verhütung: unbekannte Zahl
  • Hohe Mortalität der illegalen Abtreibungen
    • Geschätzte 40 % der Müttersterblichkeit!
schlussfolgerungen
Schlussfolgerungen
  • Alle bisherigen “magic bullet” Konzepte haben versagt
  • Wirkliche Fortschritte zur Senkung der Müttersterblichkeit erfordern neben spezifischen Maßnahmen (z.B. Hebammenausbildung) eine generelle Verbesserung der Gesundheitsversorgung
2 5 6 gesundheitswesen in megast dten
2.5.6 Gesundheitswesen in Megastädten
  • Begründung:
    • Hohe Urbanisierung in Entwicklungsländern
    • starke Zuwendung an ländliche Probleme
urbanisierung in least developed countries
Urbanisierung in Least Developed Countries
  • http://esa.un.org/unpd/wpp/index.htm
  • NB: weltweit war bereits 2008 die Mehrheit der Weltbevölkerung in städtischen Regionen angesiedelt!
urban penalty
„Urban Penalty“
  • Frühe industrielle Revolution: Lebenserwartung in Städten deutlich niedriger als am Land = urban penalty
  • Entwicklung: seit 20. Jahrhundert nicht mehr existent
slide62
Land, Kleinstädte

Lebenserwartung bei Geburt (Jahre)

Großstädte

Jahr

Lebenserwartung in England und Wales (Szreter 1999)

beispiel gesunde kranke st dte
Beispiel: Gesunde / Kranke Städte
  • Städte mit mehr als 10 Mio. Einwohnern
krankheiten mit erh hter pr valenz in megast dten
Krankheiten mit erhöhter Prävalenz in Megastädten
  • Krankheiten der Verdauungsorgan
    • Hohe Kindersterblichkeit
  • Lungenkrankheiten, Asthma
    • Hohe Luftverschmutzung
      • Mexico City als „dreckigste Stadt“
      • Ozon > WHO Standard an mehr als 300 Tagen / Jahr
  • Gehörverlust
    • Geräuschverschmutzung
      • Nervosität, Kommunikationsstörungen, Schlafstörungen
  • Übergewicht
  • Allergien
  • Diabetes
probleme
Probleme
  • Unsichere Wohnbedingungen - physisch (z.B. Erdrutsche) - rechtlich (fehlende Besitztitel, bes. Frauen)
  • Unsichere Trinkwasserversorgung; fehlende Sanitation
  • Hohe Bevölkerungsdichte => Risiko von Krankheitsausbreitung
  • Gesundheitsgefährdende Arbeitsbedingungen
probleme 2
Probleme (2)
  • Wirtschaftswachstum erreicht nicht alle gleichmäßig: soziale Ungleichheit bleibt
  • Empowerment: gesundheitsbewusste Mittelklasse wird erreicht – nicht die Armen
  • Andere Prioritäten: Arbeit, Besitztitel, Rechtsstellung von Frauen …
  • Sozialstrukturen: nicht gewachsen / gefährdet durch Umsiedlungsprogramme
probleme 3
Probleme (3)
  • Ärzte oft desinteressiert an Empowerment (eigenen Rolle hinterfragen) und an Prävention (rauchen selbst)
  • Prävention erfordert Investitionen, z.B. Infrastruktur für Sport (fehlt besonders für Frauen)
  • Behandlung manifester Erkrankungen komplex und teuer
2 6 filter zwischen bedarf und nachfrage
2.6 Filter zwischen Bedarf und Nachfrage

2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen

2.1 Determinanten der Nachfrage

2.2 Demographische und epidemiologische Transition

2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen

2.4 Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen

2.5 Risikofaktoren

2.6. Filter zwischen Bedürfnis und Nachfrage

2.6.1 Distanz und Nachfrage

2.6.2 Preiselastizität und Versicherung

bedeutung der distanz f r das gesundheitswesen
Bedeutung der Distanz für das Gesundheitswesen
  • Dienstleistungscharakter:
    • fehlende Lagerfähigkeit
    • fehlende Transportfähigkeit
    • meist Kundenpräsenz bedingend
  • Folge: Produktion und Absatz in Einheit von Ort, Zeit und Handlung
  • Folge: Zeitnahe Distanzüberwindung ist essentiell
newton sche gravit tsformel
Newton’sche Gravitätsformel
  • G Gravität zwischen zwei Zentren
  • C Konstante
  • Mi Masse des Zentrums i
  • d Distanz zwischen zwei Zentren
  • α Friktionskonstante, abhängig von Infrastruktur, mentaler Mobilität, relativem Nutzen
  • Problem: Kurative Medizin hat kleines Alpha, Prävention großes Alpha
2 6 2 preiselastizit t und versicherung
2.6.2 Preiselastizität und Versicherung
  • Vorgehen
    • Grundlagen sollten aus Ökonomik bekannt sein
    • Hier: Ausnahmen
  • Zur Wiederholung: Definition der Elastizitäten
    • Preiselastizität
    • Kreuzpreiselastizität
    • Einkommenselastizität
geb hrenbefreiung f r armutsgruppen
Gebührenbefreiung für Armutsgruppen
  • Armutsbegriff
    • absolute Armut (1 US$)
    • relative Armut: Ausschluss von der „normalen“ Lebensform
  • Probleme:
    • Festlegung der Kriterien
      • Einkommensarmut?
      • Vermögensarmut? (Massai mit 200 Kühen?)
    • Side-payments
slide86
Anteil der Kunden in Gesundheitseinrichtungen, die für gebührenfreie Dienstleistungen bezahlen müssen (Kenia)

70%

60%

55%

54%

60%

45%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Immunisation

Antenatal

Family planning

Delivery

armut in deutschland
Armut in Deutschland

www.armutsatlas.de

armut in deutschland1
Armut in Deutschland

www.armutsatlas.de

folge
Folge
  • Ein großer Teil der Weltbevölkerung kann sich eine minimale Gesundheitsversorgung nicht leisten
  • Krankenversicherung ist eine Möglichkeit, das Risiko einer katastrophalen Auszahlung zu poolen
  • Auch in Deutschland könnte ein Teil der Bevölkerung keine Gesundheitsversorgung finanzieren
nachteile der versicherung
Nachteile der Versicherung
  • Standard-Wissen:
    • Adverse Selection
    • Moral Hazard
    • Gemeinkosten
    • Risiko
  • Nachteile in Ressourcenarmen Ländern:
    • Nachholbedarf
    • Institutionenprobleme
    • Ethnologische Probleme
ad