心筋虚血局所組織における酸素供給と需要の相互関連冠動脈循環血流量の変化　　　　　　　　狭心症（安定、不安定、異型）、心筋梗塞、心不全、突然死

心筋虚血 局所組織における酸素供給と需要の相互関連冠動脈循環血流量の変化　　　　　　　　狭心症（安定、不安定、異型）、心筋梗塞、心不全、突然死　　　相対的虚血：　　　　冠不全ー　巣状の心筋小壊死　　　　　　　　　　 relative ischemia 　　　絶対的虚血：　　　　心筋壊死ーある領域の心筋壊死　　　　　　　　　　 absolute ischemia 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　虚血：局所における乏血： ischemia= local anemia 病理学各論 5-7-2008

狭心症 angina pectoris 特徴：胸痛数分間持続、 ECG上で確認　　　　　　　　　形態：選択的心筋壊死：散在性心筋壊死が特徴的　　　　分類：労作・安静、安定・不安定、器質性・攣縮性 1) 安定労作性狭心症：冠動脈硬化による内腔狭窄　(secondary angina) 2) 不安定狭心症：発症が不安定で、心筋梗塞や突然死と　　　　　　　　　　　なりやすい。　 3) 異型狭心症：安静狭心症のうち、　　冠動脈攣縮：過収縮状態の持続ST上昇：　　異型狭心症の本態　　　　　　　　　　　　　　　　夜間から早朝に発症 (primary angina)

　　　　　　　　　　　　　異型狭心症 　　　　　A variant form of angina pectoris by Prinzmetal 1959 動物モデル冠動脈攣縮実験と心筋梗塞発症実験 1) 冠動脈血流減少すると、過収縮状態の発生：狭心症誘発 2) 冠動脈内皮擦過後にスパズムが頻発　　　　　　　　　　　　内皮弛緩物質 EDRFの発見 (by Furchgott)、　　　　　　　　　　　　　　　　　EDRFはその後、一酸化窒素NOと判明 3) 冠動脈攣縮誘発剤エルゴノミン、メサコリンで発症 4) アセチルコリン AChによる頻回スパズム誘発　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長期投与実験で、動脈硬化症が促進された。

冠動脈の形態変化：　左前下行枝狭窄 血管周囲性の線維化　Azan-Mallory染色

冠動脈の特徴 1) 太い枝は 3本（左前下行枝、左回旋枝、右冠動脈）　　　 2) 支配灌流域の特徴：心後面は右冠動脈優位型が多い。　　　　　 3) 筋性型動脈　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4) 拡張期に血流　　　　　　　　責任冠動脈　（心筋梗塞の原因となる閉塞部位） 1) 左前下行枝 LAD：左室前壁と中隔の前1/22) 左回旋枝 LCX：左室側壁　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3) 右冠動脈 RA：　左室後壁と中隔の後1/2、右室　　　　　　　4) 1-3)の合併心後面の左右冠動脈の分布特徴 1）右優位型、2）均衡型、3）左優位型（左回旋枝）

心筋梗塞症　myocardial infarction 冠動脈灌流域の絶対的途絶　（閉塞時間15分以上）　　　　　　　　　　　　　　　　　成因：冠動脈硬化、血栓、心内膜炎、　　　　　　　　　　　　　　　　血管炎、圧迫、その他１５分間以上持続する胸痛：狭心症の胸痛よりも長い。ECG上による心筋虚血、生化学的、心筋シンチ急性心筋梗塞慢性心筋梗塞：陳旧性鑑別診断：大動脈瘤、肺梗塞、心筋炎、胃潰瘍穿孔、他　　　　　　　　塞栓症との違いは

責任冠動脈と梗塞部位 左前下行枝　左回旋枝　　　　　　右冠動脈　 #5 #11 #6 #13 #1 #2 #7 #12 #3 #9 #14 #10 #15 #8 #4 心後面は右優位型が多い

1) 心内膜下型 subendocardial type 心筋梗塞はある領域の壊死（径1cm以上）、　　　　　　　　　これ以下は瘢痕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　左室心内膜側前壁心外膜側 wave front現象：心筋壊死は心内膜側に生じ、心外膜側に拡大する。 2) 貫璧型 transmural type

心筋梗塞 AMI：出血性：再灌流障害 脳血管障害：脳梗塞・脳出血筋性型動脈：粥状動脈硬化症冠動脈内腔閉塞　　EV染色

後壁後左室右室左室前壁前心臓割面を上から見た図急性心筋梗塞：後壁貫璧性、責任動脈：右冠動脈　発症後約12時間

心筋急性虚血：壊死 波状配列、胞体好酸性変化、空胞変性、好中球浸潤急性期に見られる心筋変化

left ventricular ｆree wallの菲薄化 心室瘤の形成 cardiac aneurysm 陳旧性心筋梗塞症 old myocardial infarction OMI 合併症：左心不全　　　　と臨床症状

陳旧性梗塞巣 陳旧化＝線維化：青色の部位　　　　　　　　膠原線維・線維芽細胞

心筋梗塞後の合併症 １．形態学的 (急性期)： 1) 乳頭筋断裂　（急性左心不全併発） 2) 中隔穿孔 3) 心室瘤・心臓瘤 4) 心破裂２．臨床的：　　不整脈、急性心原性ショック、左室不全（急性・慢性）

再灌流障害 reperfusion injury 虚血時間が短いと、血流再開（再灌流）によって臓器の機能は回復するが、再灌流は心筋壊死を増強させることもある。再灌流時に細胞内 Ca2+と酸素濃度上昇し、ライソゾーム崩壊、細胞表面糖蛋白質からなる細胞外被（glycocalyx）の破壊や心筋過収縮も生じて、心筋細胞が傷害される。再灌流障害は心筋梗塞や脳梗塞の他にも、臓器移植、大震災時の外傷・Crush症候群にも関わる。壊死細胞から放出された活性酸素、タンパク質分解酵素やホスホリパーゼが細胞傷害を増強させる。

心筋壊死：矢印 過収縮帯contraction band necrosis 梗塞巣周辺に多い

冠不全の内科的療法 　　　　　　薬剤：ニトロ化合物、β遮断薬、Ca拮抗剤、 PTCA、stenting、薬剤溶出型併用外科的： CABG：coronary artery bypass grafting AMIの療法：　　　　　鎮痛、安静、抗不整脈、抗血栓、心不全・ショック　　　　　　　　　　の処置。将来、ES細胞移植による心筋細胞の再生医療。

冠動脈インターベンション 開胸手術せずに、血管からカテーテルを挿入し、血管狭窄部をバルーンやステントで広げる方法。 1) 経皮的冠動脈形成術 precutaneous transluminal coronary angioplasty 冠動脈バルーン形成術（PTCA）：冠動脈狭窄部を拡張する内科的治療法。　　　　　　　バルーン balloon (風船) 付きカテーテルを冠動脈狭窄部位に挿入し、バルーンを膨らませて血管壁を拡張させて、血流を回復させる。 2) ステント留置術：閉塞や狭窄した冠動脈を内側から支えるため、体　　　　外から病変部位に挿入される金属製の筒状器具。薬剤溶出型ステント

PTCA単独に比べて、冠動脈ステントは：　　　　　1) 急性冠症候群 (閉塞：不安定粥腫、粥腫破綻)を減少、 2) 血管内腔をより広く、　　 3) 慢性期再狭窄を減らす。 PTCA術と併用して、再狭窄率を10～15％に抑制できる。再狭窄の要因：臨床的課題 1) 血漿成分の壁内浸潤：　内皮傷害、 EDRF放出障害、PDGF、他 2) 平滑筋増殖：増殖因子 3) ストレス応力：血行動態、　　　PTCA後に、30-40%は再狭窄となる。血管リモデリング：心臓・血管が環境変動に対応して、その構築を変化させる現象である。高血圧症、動脈硬化症、PTCA後の再狭窄、動脈瘤、心筋梗塞、弁膜症の形成に、リモデリングは関与する。

　　　　　　　　　　突然死と心筋梗塞 冠動脈硬化症、高脂血症、メタボリック症候群、急性冠症候群や、生活習慣病を背景に、突然死は増加している。　　　　　若年者突然死は虚血性心疾患による急死例も多い。突然死の死因解明　冠動脈血栓の有無：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　梗塞発症後数時間以内の死亡例では、光顕的に心筋の形態変化が認められない。組織化学的検索法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　心筋コハク酸脱水素酵素活性　発症後 3-6時間　　　　　　　　　 phosphorylase活性　　　　　　　発症後 2-4時間　　　　電子顕微鏡的検索　数十分単位その他の検索法　

心筋虚血局所組織における酸素供給と需要の相互関連冠動脈循環血流量の変化　　　　　　　　狭心症（安定、不安定、異型）、心筋梗塞、心不全、突然死