slide1 l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
PACT – SEDACIJA I ANALGEZIJA PowerPoint Presentation
Download Presentation
PACT – SEDACIJA I ANALGEZIJA

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 53

PACT – SEDACIJA I ANALGEZIJA - PowerPoint PPT Presentation


  • 570 Views
  • Uploaded on

PACT – SEDACIJA I ANALGEZIJA. Teme za raspravu. Utvrđivanje bolesnikovih potreba te osnovnog pristupa sedaciji i analgeziji bolesnika Tehnike i način primjene lijekova Mišićna relaksacija Mjerenje i nadzor sedacije Nuspojave te neočekivani učinci Cost/benefit aspekt.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'PACT – SEDACIJA I ANALGEZIJA' - aldis


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
teme za raspravu
Teme za raspravu
  • Utvrđivanje bolesnikovih potreba te osnovnog pristupa sedaciji i analgeziji bolesnika
  • Tehnike i način primjene lijekova
  • Mišićna relaksacija
  • Mjerenje i nadzor sedacije
  • Nuspojave te neočekivani učinci
  • Cost/benefit aspekt
utvr ivanje bolesnikovih potreba te osnovnog pristupa sedaciji i analgeziji bolesnika
Utvrđivanje bolesnikovih potreba te osnovnog pristupa sedaciji i analgeziji bolesnika
  • Precizno definirati bolesnikov problem
  • Utvrditi dali je sedacija neophodno potrebna – prvi prioritet
  • Precizno procijeniti dužinu trajanja sedacije
  • Odabrati lijekove koji s obzirom na procijenjeno imaju najbolji terapijski profil
najzna ajniji imbenici koji odre uju potrebu za sedacijom
Najznačajniji čimbenici koji određuju potrebu za sedacijom
  • Oslobađanje od straha i napetosti
  • Potreba za neometanim noćnim snom
  • Amnezija
  • Uklanjanje boli
  • Mehanička ventilacija
  • (Suzbijanje refleksa kašlja, interakcija respirator- bolesnik)
humani pristup bolesniku
Humani pristup bolesniku
  • Okruženje u kojem se odvijaju dnevne aktivnosti i terapijske procedure
  • Ljubezna komunikacija, objašnjavanje postupaka, razumljiva informacija
  • Suzdržavanje od stručnih diskusija uz krevet budnoga bolesnika
slide6
Pun mjehur, distendirana crijeva, iritacija flastera, drenova i.t.d.
  • Mirna, tiha prostorija indirektno osvijetljena, čepovi za uši, poveska preko očiju
  • Objašnjavanje dnevnog plana liječenja i dnevnih aktivnosti bolesniku
lijekovi
LIJEKOVI
  • Propofol: sedacija, san
  • Benzodijazepini: amnezija, sedacija, san
  • Thiopental: sedacija, san
  • Alfa 2 agonisti: amnezija, sedacija, san, analgezija
  • Opioidi:sedacija, san, analgezija
  • Ketamin: analgezija
  • NSAID: analgezija
sedativi
SEDATIVI
  • Benzodijazepini
  • Umanjuju ekscitabilnost limbičkog sustava vezanjem na GABA receptorski kompleks
  • Anksiolitici, amnezija, san
  • Miorelaksirajući učinak se postiže preko glycinskih receptora na spinalnoj i supraspinalnoj razini
  • Izazivanju manju respiracijsku i kardiovaskularnu depresiju
dijazepam
Dijazepam
  • Dugo djelujući metaboliti
  • Nor desmsthyl diazepam – dulje poluvrijeme eliminacije od dijazepama
  • Zbog topivosti u lipidima primjenjuje se u specijalnim otapalima
  • - propylen glycolu
  • - ekstraktu soje
midazolam
Midazolam
  • Topiv u vodi pH 4, u mastima pH 7
  • Nisu potrebna posebna otapala
  • Metabolit 1-hydroxymidazolam se može akumulirati
  • Poluvrijeme eliminacije 2 h u kritičnih bolesnika do 24h
lorazepam
Lorazepam
  • Poluvrijeme eliminacije 14 h
  • Metaboliti su inaktivni glukuronidi
  • Pogodan je u bolesnika sa oboljenjima jetre
  • Topiv je u propylen glycolu, što u produženoj infuziji može izazvati toksične učinke
doziranje
Doziranje

Dijazepam Midazolam Lorazepam

  • Bolus 2,5 mg 2,5 mg 2-4 mg
  • Infuzija 2-10 mg/h 2-10 mg/h 2-4mg/h
flumazenil
Flumazenil
  • Antagonist benzodijazepina
  • Ima kraće poluvrijeme života od midazolama i lorazepama što može dovesti do pojave ponovne sedacije.
  • Početna doza je 0,2-1mg- titracija do punog učinka
  • Može izazvati simptome apstinencijske krize
propofol
Propofol
  • Primarno intravenski anestetik
  • Djeluje preko A podjedinice GABA recp.
  • Izaziva kardiorespiracijsku depresiju u hipovolemičnih i septičnih bolesnika
  • Otopljen je u ekstraktu soje
  • Brz nastup i završetak djelovanja
  • Metabolizira se u jetri, inaktivni metaboliti
slide15
Primjenjuje se u kontinuiranoj infuziji
  • Doza do 4 mg/kg/h
  • ACCM i SCCM preporučuje propofol
  • za sedaciju u trajanju do 24h
ketamin
Ketamin
  • Anestetik je , učinak je posredovan djelovanjem NMDA receptore
  • Ima simpatomimetičko djelovanje
  • tahikardija, porast tlaka, bronhodilatacija
  • Mogući su neugodni snovi i halucinacije
  • Doza: 25-50 mg i.v. bolus
  • Infuzija: 10-30 mg/h
  • Mješavina ketamin: midazolam 10:1
thiopental
Thiopental
  • Kratko djelujući i.v. Anestetik
  • Metabolizira se u jetri
  • Nakon produžene infuzije akumulira te ima produženo djelovanje
  • Moguća je depresija imunosnog odgovora
slide18
Primjenjuje se u bolesnika koje je teško sedirati uobičajenim medikamentima
  • Česti je izbor u bolesnika sa porastom intrakranijskog tlaka te u bolesnika u kojih je neophodna supresija cerebralne metaboličke aktivnosti.
  • U kritično bolesnih bolus može izazvati značajnu hipotenziju.
slide19
Hipnotički učinak posredovan je djelovanjem na GABA receptore
  • Doza: 2-5 mg/kg/h u kontinuiranoj infuziji
  • Neophodan je pomni nadzor bolesnika
  • te postupno smanjenje doze
alpha2 agonisti
Alpha2 agonisti
  • Najčešće primjenjivani je Clonidin
  • Dexmedetomidin, licenciran u USA je selektivan alpha2 agonist, osam puta potentniji od clonidina
  • Učinci: sedacija, anksioliza, analgezija
  • Nije respiratorni depresor
  • Primjenjuju se i u liječenju apstinencijskog sindroma
neuroleptici
Neuroleptici
  • Haloperidol – droperidol
  • Doza haloperidola: 2,5-5 mg
  • titrira se do 40 mg
  • Rijetko izaziva kardiorespiracijsku depresiju
  • Nuspojave: produžuje Q-T interval
  • Izaziva ekstrapiramidne simptome
  • Preporuka ACCM/SCCM: liječenje delirija
analgetici
Analgetici
  • Receptori: μδκ agonist antagonist
  • μ: supraspinalna analgezija morfij naloxon
  • respiratorna depresija pentazocin
  • euforija
  • fizička ovisnost
  • δ: modulacija μ aktivn.
  • supraspinalna analgezija pentazocin naloxon
analgetici23
Analgetici
  • κ: spinalna analgezija morfij nalokson

respiratorna depresija pentazocin

  • sedacija nalbufin
  • mioza butorphanol
slide24
Morfij:
  • Doza koja izaziva analgeziju je vrlo varijalbilna
  • Bolus: 2-5 mg Infuzija 1-10 mg/h
  • M-3-G antianalgetik M-6-G snažan analgetik
  • Petantin:
  • Bolus: 10 mg Infuzija 10-50 mg/h
  • Norpetidin – izaziva grčeve
  • Ne preporuća se za primjenu u JILu
slide25
Fentanil:potentan analgetik, brzog djelovanja
  • 75-200 puta potentniji od morfija.
  • Doza: bolus 100 – 200 mikro gr
  • infuzija 100-200 mikro gr/h
  • infuzija 0,5-1 mikro gr/kg
  • Dugotrajna infuzija dovodi do akumulacije
  • ACCM/SCCM preporučuje fentanil u hemodinamski nestabilnih bolesnika
slide26
Alfentanil: trajanje oko 15 min
  • Doza: bolus 250 – 500 mikro gr
  • infuzija 1-2 mg /h
  • Primjenjuje se kao analgetik pri kratkim bolnim procedurama u JILu
  • Remifentanil
  • Tramadol
slide27
Opioidni antagonisti:
  • Naloxon antagonist μ receptora
  • Doza: bolus 0,1mg svake 3-4 min
  • Doxapram stimulira periferne kemo receptore
  • Doza: bolus 1-1,5 mg/kg
nsaid
NSAID
  • Nuspojave:
  • Antikoagulacijski učinak
  • Renalno oštećenje akutna insuficijencija ili
  • analgetička nefropatija
  • Gastrična iritacija – ulkus
  • Parcetamol
tehnike i na ini primjene lijekova
Tehnike i načini primjene lijekova
  • Intravenska primjena u kritično bolesnih
  • Intramuskularan, subkutana i oralna primjena su nepodesne zbog:
  • nepredvidive apsorpcije
  • pojave hematoma i.m.
  • gubitka mišićne mase
  • potrebe za učestalim davanjem
slide30
Bolus doza
  • Neophodno je titriranje učinkovite bolus doze
  • Brzi porast koncentracije lijeka izaziva značajne nuspojave
  • Minimum pribora- opterećenje za sestrinsko osoblje
slide31
Kontinuirana intravenska infuzija
  • Stabilna koncentracija u krvi
  • Štedi vrijeme osoblja
  • Može doći do akumulacije ukoliko je eliminacija insuficijentna
  • Nakon prekida djelovanje lijeka može biti produženo
  • Mogući su tehnički incidenti
slide32
Analgezija kontrolirana od sestre na zahtjev bolesnika
  • Analgezija kontrolirana od bolesnika
  • Tehnološki zahtjevna – skupa
slide33
Preporuke:
  • Titriranje bolus doze do zadovoljavajućeg učinka
  • Primjena lijeka u bolusima ukoliko je moguće postići zadovoljavajući učinak tijekom duljeg vremena (u skladu sa farmakokinetikom lijeka)
slide34
Kontinuiranu infuzijsku primjenu lijeka je neophodno prekidati svakodnevno
  • kako bi se ponovno procijenila potreba bolesnika za analgezijom ili sedacijom te učinila prilagodba doze
  • Ukoliko je djelovanje lijeka nakon prekida izrazito produženo infuzija se ne nastavlja
epiduralna primjena
Epiduralna primjena
  • Lokalni anestetik
  • Opijat ili opioid
  • Lijek koji pojačava descendentnu inhibiciju
  • Lijekovi djeluju aditivno ili sinergistički
mi i ni relaksansi indikacije za primjenu
Mišićni relaksansiIndikacije za primjenu
  • Rana reanimacija (uključujući intubaciju)
  • ARDS
  • Povišeni intrakranijski tlak
  • Status epilepticus
  • Tetanus
  • Potreba za smanjenjem dišnog rada
  • Tresavica
  • Neusklađivanje bolesnika i respiratora
slide37
Primjena mišićnih relaksansa može biti neophodna za:
  • Provođenje cerebralne protekcije – prevencija intrakranijskog tlaka pri kašljanju ili napinjanju
  • Primjenu određenih modaliteta mehaničke ventilacije – inverzna ventilacija
pancuronium
Pancuronium
  • Doza: 4-8mg bolus, 4 – 10 mg/h infuzija
  • Trajanje do 1h
  • vagolitik je
  • Akumulira se i uzrokuje dugotrajnu paralizu ukoliko postoji oštećenje funkcije bubrega
vecuronium
Vecuronium
  • Steroidna struktura
  • Aktivni metabolit- akumulira u renalnoj insuficijenciji
  • Hemodinamska stabilnost je održana
  • Doza: 4-6 mg bolus
  • Infuzija 5-10 mg/h
  • Trajanje bolusa do 45 min
rocuronium
Rocuronium
  • Steroidna struktura
  • Održana hemodinamska stabilnost
  • Brz nastup djelovanja
  • Doza: 0,6- 1mg/kg
  • Infuzija: 60-100mg/h
  • Trajanje 30-45 min
atracuruim
Atracuruim
  • Racemička smjesa 10 izomera
  • Metabolizira se spontanom Hoffmanovom eliminacijom i esterskom hidrolizom
  • Laudanozin izaziva konvulzije u životinja
  • Može oslobađati histamin
  • Moguća je tahifilaksija
  • Povrat mišićne snage tijekom 1 h nakon prekida infuzije
sukcinilkolin
Sukcinilkolin
  • Kratko djelujući depolarizirajući relaksans
  • Primjenjuje se za izvođenje trahealne intubacije
  • Traje prosječno 3 min
  • Dovodi do oslobađanja K iz mišićnih stanica
slide43
Kontraindiciran u hiperkalemiji, u politraumatiziranih bolesnika sa nagnjećenjem tkiva u bolesnika sa opeklinama
  • Oprez u bolesnika sa povišenim intrakranijskim tlakom
  • Moguća maligna hipertermija
  • Doza: 75 – 100 mg
mjerenje i nadzor u inka lijekova ramsay scale
Mjerenje i nadzor učinka lijekova- Ramsay scale
  • Razina I napet i agitiran
  • Razina II kooperativan, orijentiran,miran
  • Razina III odgovara samo na naredbe
  • Razina IV spava odgovara na laganu stimulaciju
  • Razina V spava tromo odgovara na stimulaciju
  • Razina VI spava ne odgovara na stimulaciju
slide45
Neophodna je procjena svakoga sata
  • analgezije
  • podnošenja ventilacije
  • kvalitete sna
  • napetosti
  • trahealne nelagode
  • amnezije
slide46
Procjena hemodinamike
  • EEG - BIS
  • Tonus donjeg ezofagealnog sfinktera
  • Procjena stupnja mišićne relaksacije
  • Klinička procjena, neurofiziološka procjena
  • nervni stimulator TOF
nuspojave i neo ekivani u inci lijekova
Nedovoljna sedacija:

Bol

Napetost

Hipertenzija

Tahikardija

Hipoksija

Hiperkarbija

Prekomjerna sedacija:

Koma

Ileus

Hipotenzija

Bradikardija

Retencija sekreta

Imunosupresija

Duboka venska tromboza

Renalna disfunkcija

Nuspojave i neočekivani učinci lijekova
metaboliti
Diazepam

Midazolam

Morfin

Petidin

Vekuronij

Nor desmetyl diazepam

Oxazepam

1hydroxymidazolam

1hydrox. Glucuronid

Morphine 3 glucuronid

Morphine 6 glucuronid

Norpethidine

Nor desacetyl vecuron.

Metaboliti
otapala
Otapala
  • Organska otapala ( zbog topivosti u mastima)
  • Akumuliraju
  • Imaju toksične učinake
sindrom preoptere enja mastima propofol
Sindrom preopterećenja mastima- propofol
  • Groznica
  • Tahikardija
  • Glavobolja
  • Žutica porast transaminaza i bilirubina
  • Iritabilnost CNSa
  • Hiperlipidemija
  • Hepatosplenomegalija
  • Povećan rizik krvarenja
  • Masna infiltracija organa
  • Interferencija sa laboratorijskim mjerenjima
slide51
Interakcije lijekova:

midazolam – eritromicin

Neočekivani učinci:

morfij: učinak na hormonalni sustav, imunosni sustav, bubrežnu funkciju

etomidat: inhibitor sekrecije kortizola

Utjecaj životne dobi na potrebe sedacije

slide52
Reaktivnu depresiju u JILu
  • ne liječi se primjenom standardnih antidepresiva
mi i ni relaksansi
Mišićni relaksansi
  • Pojava tehničkih incidenata – diskonekcija
  • “critical care weakness” – uzroci:
  • Polineuropatija
  • Primjena relaksansa nije monitorirana
  • Nutricija
  • Lijekovi: kortikosteroidi, antibiotici
  • Trajanje bolesti