INCOMPATIBILIDAD RH

1. INCOMPATIBILIDAD RH Servicio de tocoginecología Clinica del sol 2011

2. La Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) es el desarrollo de anemia fetal o neonatal secundaria a un fenómeno de hemólisis de origen inmunológico. Es consecuencia de una haloinmunizaciónmaterna (desarrollo de anticuerpos hacia un antígeno presente en otros individuos de la misma especie) contra antígenos de membrana de los hematíes fetales, en respuesta a un contacto previo con el antígeno.

3. El grupo antigénico principalmente implicado en la generación de anticuerpos maternos es el Rh, que comprende D, C, c , E y e. Otros grupos potencialmente generadores de aloimmunización materna son Kell, Duffy, Kidd, MNSs y lutheran entre otros. Sin embargo, sólo algunos de estos grupos se asocian a enfermedad hemolitica perinatal grave. • El antígeno D, que divide a la población entre Rh positivo y Rh negativo, es altamente inmunogénico. La forma menos antigénica es el D débil (ex Du).

4. Patogénesis A los 30 días de gestación el antígeno D se encuentra bien desarrollado en la membrana de los eritrocitos fetales. La haloinmunización Rh materna se produce en consecuencia de la exposición de su sistema inmune a eritrocitos Rh (+). Una vez producidos los anticuerpos Ig G anti – D (llamados Ac irregulares), estos atraviesan la placenta alcanzan los glóbulos rojos fetales y generan su destrucción por los macrófagos esplénicos.

5. Fisiopatogenia Unión Ag-Ac  BI Hemólisis Anemia  Eritroblastos Insuf cardíaca Eritropoyesis EM Hepatomegalia

6. Hepatomegalia Insuf hepática HTP  Perfusión placentaria Edema vellosidades Edema  Síntesis proteica HIDROPS

7. Manifestaciones neonatales : • Destrucción prematura de eritocitos → Hiperbilirrubinemia • Riesgo de lesión del SNC (retraso mental, espasticidad, coreoatetosis) → Incrementado por prematurez, acidosis, hipoxia e hipoalbuminemia

8. Causas de sensibilización • Hemorragia feto – materna durante el embarazo. • Abortos ( espontáneos1,5-2% o provocados 4-5%) • Embarazos ectópicos. • Embarazo molar. • Hemorragias del segundo y tercer trimestre • Procedimientos invasivos in utero. • Muerte fetal.(11-13% porHFM) • Trauma abdominal materno. • Versión cefálica externa.(2-6%)

9. Se ha demostrado que por lo menos 0.1 ml de sangre fetal accede a la circulación materna en casi todos los embarazos. La frecuencia y volumen en la hemorragia feto- materna aumenta con el avance en la edad gestacional y es máxima en el parto.

10. También puede presentarse en: • Inyecciones con agujas contaminadas son sangre Rh (+). • Transfusión de sangre Rh(+) o transplante de células madre Rh (+). • Teoría de la abuela

11. Diagnóstico Se basa en la deteccion de Ac anti – Rh (+) en suero materno. Se debe solicitar a todas las embarazadas grupo y factor en la primera visita obstétrica y anticuerpos anti Rh(+) en todas aquellas Rh(-) , los cuales deberán repetirse a 28 semanas y en el parto. El test mas utilizado es el de coombs indirecto. El test directo de coombs se realiza con la sangre del neonato luego de su nacimiento.

12. Manejo Seguimiento de títulos de anticuerpos maternos: Es común la variación en la titulación de anticuerpos entre los diferentes laboratorios y aun en el mismo. Un titulo verdaderamente estable, no debe variar mas de una dilución entre muestra y muestra. El titulo critico varia, pero en la mayoría de las instituciones es entre 1/16 y 1/32. El análisis debe realizarse cada 2 a 4 semanas desde la semana 20.

13. Manejo Existen 2 principales métodos para valorar anemia fetal de manera indirecta: • Amniocentesis seriada para el estudio espectrofotometrico del L.A. • Doppler de arteria cerebral fetal. (Se basa en el principio de que ante la anemia el feto redistribuye su flujo preservando la oxigenación cerebral, por lo que aumenta el flujo de sangre con menos viscosidad) Mari y col evidenciaron en un estudio que la medición de la velocidad máxima de la arteria cerebral media constituye un método eficaz para el diagnóstico de anemia fetal y que mediante esta técnica pueden evitarse el 70 % de los procedimientos invasivos . De tal manera este método se ha convertido en el de referencia para el dx y seguimiento de la anemia fetal. Sensibilidad entre 73-100%. Especificidad 71-80%. (1) (1) Teixiera J, Duncan K, Letsky E, Fisk N. Middle cerebral artery peak systoic velocity in the prediction of fetal anaemia. Ultrasound Obs Gyn 2000; 15:p 205-8

14. VELOCIDAD MAXIMA DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA (VM, ACM) EN CENTIMETROS/SEGUNDO (cm/s) Y EXPRESADA COMO MULTIPLOS DE LA MEDIANA (MoM) EN FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS (EG. sem)

16. Análisis espectrofotométrico de liquido amniótico. El valor obtenido es comparado con la curva de Liley ( entre las 27 y 40 semanas), de Liley modificado (20 a 40 sem) o de Queenan ( efectiva desde el segundo trimestre) Se realizan mediciones cada 10 a 15 días. * La administración de corticoides puede dar falso negativo por disminución de la densidad del liquido amniótico

17. Modified liley graph

18. Data from: Queenan, JT, Tomai, TP, Ural, SH, King, JC. Deviation in amniotic fluid optical density at a wavelength of 450 nm in RH-immunized pregnancies from 14 to 40 weeks' gestation: A proposal for clinical management. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1993; 168:1370-6.

19. Según el grafico de Liley… • Zona baja: Fetos poco o no afectados; repetir a los 14-21 días, mientras se mantenga en esta zona se deja evolucionar el parto hasta el término. • Zona media: permite una espera de 7 días para repetir el estudio. Con puntos sucesivos en esta zona, se puede considerar una terminación operativa de la gestación, con maduración pulmonar y parto planificado. • Zona alta: acción terapéutica inmediata. Terminación curativa con maduración pulmonar suficiente una vez cumplida la sem 32 o tranfusión intrauterina antes de esa edad gestacional.

20. Manejo de pac inmunizada • Determinar genotipo paterno • Medir titulos coombs indirecta - en 1 visita\20w y luego c\4w • Titulo >1:32 amniocentesis vs VPS-ACM vs cordocentesis • Si ya tiene hijo afectado: no es need titulos, directamente nos manejamos como si tuviera >1:32 1mes antes de la morbilidad fetal previa o a las 20w

21. Deben recibir profilaxis RhIG • Toda embarazada Rh negativa no sensibilizada con pareja D positivo: sistemáticamente en la semana 28 de la gestación; al efectuarse cualquier procedimiento invasivo (amniocentesis, BC, cordocentesis) y repetirla cada 12 semanas; cuando se sospeche o compruebe una HFM; embarazo ectópico; lesiones coriónicas; hemangioma coriónico, hematoma placentario; ante traumatismos abdominales, abortos y muerte fetal a cualquier EG. • Toda paciente D negativo no sensibilizada dentro de las 72 horas postparto de un RN D (+) o, en caso de olvido, hasta los 28 días del parto aceptando las posibilidades de falla.

22. Todo paciente D (-) no sensibilizada que haya recibido transfusiones accidentales de glóbulos D (+) o transfusiones de plaquetas provenientes de dador D (+). • NO deben recibirla ningún individuo Rh (D) + ni D débil, excepto que se compruebe un DIV . • Ninguna embarazada Rh (D) negativo con marido Rh negativo, en ningún momento de su gestación. • Ninguna mujer Rh negativo no sensibilizada que ha tenido un recién nacido Rh negativo. • Ningún paciente D negativo Rh sensibilizado, cualquiera sea su título de anticuerpos anti- D, en ninguna circunstancia considerada de riesgo. • Ningún RN D-negativo nacida de madre D- positivo.

23. Inmunoglobulinas anti D • Eficaz por 12 w • Al colocarla a las 28w dism la tasa de inmunizacion de 2% a 01% • post parto dentro de las 72hs eficacia del 90%

24. Momentos de inmunizacion • Se requiere solo 01ml de sangre • De las mujeres Rh- que no reciben inmunoglobulinas antiD se inmunizan un 17% • De los cuales el 90% es en el parto y el restante en el 3T • Antes de la 28w solo un 018%

26. Muchas Gracias !!!