Suprarenala
Download
1 / 113

SUPRARENALA - PowerPoint PPT Presentation


  • 127 Views
  • Uploaded on

SUPRARENALA. BARATOLOMEO EUSTACCHIO 1563 : prima descriere THOMAS ADDISON 1849: insuficienta suprarenala BROWN SEQUARD 1856: suprarenalectomia totala bilaterala este incompatibila cu viata HARVEY CUSHING 1932: atribuie sindromul care-i poarta numele “bazofilismului hipofizar”

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' SUPRARENALA' - alain


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Suprarenala
SUPRARENALA

  • BARATOLOMEO EUSTACCHIO 1563 : prima descriere

  • THOMAS ADDISON 1849: insuficienta suprarenala

  • BROWN SEQUARD 1856: suprarenalectomia totala bilaterala este incompatibila cu viata

  • HARVEY CUSHING 1932: atribuie sindromul care-i poarta numele “bazofilismului hipofizar”

  • HANS SELYE 1946: utilizeaza termenii de glucocorticoizi si mineralocorticoizi

  • ACTH a fost purificat in 1943, i s-a identificat structura in 1956 iar din 1970 se stie ca provine din clivajul POMC

  • EDWARD KENDALL si TADEUS REICHSTEIN 1934 au purificat primul corticosteroid: corticosteronul si ulterior au purificat multi altii

  • HENCH PHILIP 1949 s a adminstrat pentru prima oara un corticosteroid in artrita reumatoida

  • aldosteronul a fost identificat in 1950

  • CRH este identificat ca structura in 1981


Suprarenala1
SUPRARENALA

  • CORTICOSUPRARENALA: saptaminile V-VI:

  • celule care provin din creasta genitala vor da nastere celulelor steroidogenetice care vor popula corticosuprarenala si gonadele ( SF- 1, DAX)

  • MEDULOSUPRARENALA: origine neuroectodermica

  • Suprarenala fetala este formata din trei zone

  • “definitiva” subcapsulara (mineralocorticoizi)

  • de tranzitie ( glucocorticoizi)

  • fetala ( androgeni) care reprezinta volumul maxim si este sursa de DHEA-S fetal care prin conversie placentara formeaza estrogeni

  • suprarenala fetala este de 2 ori mai mare decit cea de la adult

  • zona glomerulosa si fasciculata sunt definite la 3 ani, iar zona reticularis la 15 ani



Histologie
HISTOLOGIE

  • ZONA GLOMERULATA

  • ZONA FASCICULATA

  • ZONA RETICULATA




Colesterolul precursor de steroizi1
COLESTEROLUL – PRECURSOR DE STEROIZI

NADP+

NADPH

adrenodoxina

AD Red

e-

Adx

SCP2

Adx+

Adx-

colesterol

Adx-

P450scc

e-

pregnenolon








Rolul proteinelor de legare plasmatica
ROLUL PROTEINELOR DE LEGARE PLASMATICA

  • Rezervor pentru sechestarea steroizilor care sunt astfel protejati de degradarea metabolica si sunt pastrati in stare metabolica inacitiva pentru a deveni apoi accesibili tesuturilor prin disocierea de transportori

  • Cind steroizii sunt consumati de celulele tinta trasnportorii disociaza si elibereaza noi cantitati de steroizi iemdiat accesibili

  • Steroizii legati de albumine sunt mai rapid accesibili decit cei legati de globuline

  • Proteinele de legatura constituie o posiblitate de tampon de protectie a receptorilor fata de variatiile episodice care caracterizeaza eliberarea acestora din suprarenala

  • Proteinele de legatura asigura o distributie uniforma si un acces uniform al steroizilor catre tesuturi

  • CBG numai legata de cortizol se leaga de neutrofile si faciliteaza eliberarea cortizolul la nivelul sediilor de inflamatie

  • Variatiile proteinelor de legare (sarcina, CO, afectiuni hepatice) modifica nivelul hormonilor totali dar nu cel al hormonilor liberi


Metabolizarea steroizilor suprarenali
METABOLIZAREA STEROIZILOR SUPRARENALI

FICAT

CORTIZOL

RINICHI

CORTIZOL

DIHIDROCORTIZOL

TETRAHIDROCORTIZOL

CORTIZOL

CORTIZON

DIHIDROCORTIZON

TETRAHIDROCORTIZON

3 HDH

11 HDH

CORTIZOL LIBER URINAR

CORTOL

CORTOLON

GLICURONID TRANSFERAZA

URINA

17 OH-CS

GLICURONOCONJUGATI


Receptorul de steroizi
RECEPTORUL DE STEROIZI

1

2

NH2

COOH

Domeniu de transactivare – regleaza activitatea de transcriptie a ADN

Domeniu de leagre la ADN – faciliteaza localizarea nucleara, dimerizarea receptorului si activarea transcriptiei

Domeniu de leagre a steroidului care are si actiuni de localizare nucleara, dimerizare

Zona din domeniul de legare a ligandului care interactioneaza cu proteinele “chaperone” de tipul heat shock proteine si contine deasemeni potential de stimulare a fenomenului de transactivare


Receptorul de steroizi1
RECEPTORUL DE STEROIZI

  • Legarea ligandului cu eliberarea proteinei “chaperone”

  • dimerizare

  • fosforilarea receptorului

  • localizarea intranucleara si legarea la ADN – degete de zinc

  • legarea la ADN se face in vecinatatea genelor care vor fi activate intr-o zona denumita HRE – hormone responsive element

  • transactivare exercitata de catre regiuni ale receptorului NH2 si COOH terminale

  • transcriptia unor gene care codifica anumite proteine sau enzime care reprezinta raspunsul programat al celulei tinta la steroid- ARN polimeraza II







Controlul secretiei de glucocorticoizi
CONTROLUL SECRETIEI DE GLUCOCORTICOIZI

  • CRH– 41 AA si provine din clivarea pre-pro CRH cu 192 AA

  • neuronii secretori de CRH sunt situati in regiunea parvocelulara a nucleului paraventricular si se proiecteaza in zona eminentei mediane

  • zone centrale in care s-a identificat CRH: talamus, cortex, cerebel, maduva unde functioneaza ca neurotransmitator

  • Alte zone: stomac, pancreas, placenta, CSR, MSR cu functii neelucidate

  • CRH moduleaza la nivel cerebral raspunsul la stress: eliberarea de NE,E, glucagon

  • CRH inhiba GH, Gn, secretia gastrica acida, si alimentarea.

  • CRH are efect excitator asupra SNC

  • CRH este scazut la subiectii cu Alzheimer si boala Huntington

  • CRH prin cAMP si ADH (VP) prin PI3 –DAG – PK C stimuleaza concomitent ACTH

  • CRH stimuleaza secretia de fond a ACTH

  • Efectul de feed-back negativ al cortizolului se exercita asupra secretiei de CRH in special si mai putin asupra secretiei de ADH (VP)

  • CRH este stimulat de NE si E prin sistemul adenilat ciclaza si proteinkinaza C

  • acetilcolina, dopamina, serotonina, interleukina 1 stimuleaza CRH

  • GABA inhiba CRH, iar ACTH inhiba deasemeni prin feed-back scurt CRH

  • ADH stimuleaza secretie de ACTH la stress


Controlul secretiei de glucocorticoizi1
CONTROLUL SECRETIEI DE GLUCOCORTICOIZI

ACTH

Glicopeptid N -terminal

semnal

 LPH

MSH

MSH

endorfina

3 MSH

 LPH

CLIP

POMC – clivat in diferite fragmente

 MSH, cel mai activ face parte din ACTH



Controlul secretiei de glucocorticoizi receptorul de acth si msh1
CONTROLUL SECRETIEI DE GLUCOCORTICOIZI- RECEPTORUL DE ACTH si MSH

ACTH

  • ACTH stimuleaza cAMP

  • cAMP fosforileaza CREB ( cAMP response element binding protein)

  • CREB se leaga de CRE – cAMP response element situat in zona promoter a gene activate

  • SF-1 este un alt element de tip CRE care se leaga de promotorul genelor activabile de ACTH

  • ASP (adrenal specific protein) secventa specifica suprarenalei care raspunde la cAMP situata in zona promotor a CYP 21

  • ACTH stimuleaza cresterea SR prin acivarea protooncogenei c-fos

cAMP

CREB

CRE

STEROIDOGENEZA


Acth efecte
ACTH – EFECTE si MSH

  • Actiune acuta: cresterea nivelului cortizolului, a aldosteronului si androgenilor

  • Actiune cronica:

  • stimularea cresterii suprarenalei si a activitatii enximelor implicate in steroidogeneza

  • stimuleaza captarea si metabolismul LDL, acumularea receptorilor de LDL, HMG-Co, colesterol esteraza, si sistemul adrenodoxin/reductaza

  • ACTH si MSH au efecte de mediatori in SNC (afecteaza comportamentul de invatare)

  • ACTH are efecte opiacei in conditii experimentale

  • ACTH are actiune lipolitica

  • MSH inhiba apetitul


Acth caracteristici ale secretiei determinate de crh
ACTH CARACTERISTICI ALE SECRETIEI DETERMINATE DE CRH si MSH

  • Neuronii secretori de CRH au o activitate ritmica intrinseca

  • ritmul nictemeral: lumina /intuneric se stabileste intre 3-8 ani functie expunerea la lumina si implica secretii de CRH-ACTH-Cortizol initial intre 3-4 dimineata cu maxim intre 6-8 dimineata

  • - Ritmul nictemeral poate fi modficat de stress mai ales intens

  • - stressul prelungit altereaza ritmul

  • - depresia endogena anuleaza ritmul, cu nivel oermanent crescut de CRH-ACTH

  • - ciprohepatadina inhiba ritmul CRH-ACTH

  • ritmul generat de alimentatie este important la animale: CRH-ACTH – Cortizolul cresc ininate de mese

  • secretia de stress

  • feeb back negativ exercitat de cortizol asupra CRH-ACTH initial asupra eliberarii si dupa un timp asupra sintezei POMC. Se manifesta in cadrul tratamentului prelungit cu glucocorticoizi


Rolul si controlul androgenilor suprarenali
ROLUL SI CONTROLUL ANDROGENILOR SUPRARENALI si MSH

ACTH stimuleaza in mod normal biosinteza de androgeni suprarenali

ADRENARHA: cresterea DHEA-S la virsta de 8 ani anticipeaza pubertatea si este independenta de gonadotropi, ACTH sau AVP

AASH – CASH hormon hipofizar specific secretat inainte de declansarea pubertatii

Maturarea anumitor sisteme enzimatice implicate in biosinteza de androgeni


Patologia receptorului de acth
PATOLOGIA RECEPTORULUI DE ACTH si MSH

  • DEFICITUL FAMILIAL DE GLUCOCORTICOIZI (1959)

  • atrofia completa a zonei glomerulate si reticulate

  • insuficienta suprarenala de glucocorticoizi si androgeni cu prezervarea aldosteronului

  • tratamentul exclusiv cu cortizol

  • este determina de mutatia recesiva a genei pentru ACTH-R sau de alte mutatii afectind un grup de gene ( o noua mutatie determina un sindrom similar dar fara talie excesiv de inalta care este intilnita in sindromul determinat de mutatia genei ACTH-R

  • SINDROMUL TRIPLU A (Algrove 1978)

  • insuficieta suprarenala – achalasia cardiei – alacrima

  • deteriorare neurologica si disfunctie autonimica

  • TUMORILE CSR

  • in hiperplazia nodulara SR apare o hiperexpresie a genei ACTH-R dupa stimularea prelungita a acestuia prin ACTH, cu autonomizarea secretiei de cortizol

  • In BOALA ADDISON autoimuna unul dintre antigenii implicati ar putea fi ACTH-R ( serul bolnavilor cu b.Addison autoimuna impiedica stimularea celulelor SR prin ACTH exogen


Rolul si controlul mineralocorticoizilor
ROLUL SI CONTROLUL MINERALOCORTICOIZILOR si MSH

  • ALDOSTERONUL

  • creste permeabilitatea celulara pentru Na prin cresterea numarului de canale apicale de Na si a conducatantei acestora

  • stimuleaza generarea de ATP la nivel mitocondrial funizind energie pentru pompa Na+ / K+ ATP-aza

  • stimuleaza activitatea pompei Na+/ K+

  • stimuleaza independet de schimbul na/K excretia de K actionind asupra unei pompe independente de K sau asupra permeabilitatii membranei luminale pentru K+

  • stimuleaza eliminarea ionului de H+

  • sedii de actiune:

    • rinichi: efectul depinde de cantitatea de Na+ filtrata si in hiperaldosteronismul primar intervine “fenomenul de scapare” care nu se manifesta in hiperaldo secundar

    • - efectul de eliminare a Kdepinde de cantitatea de Na filtrata nu are fenomen de scapare

    • - aldosteronul creste eliminarea de Ca

    • - aldosternul nu actioneaza direct asupra reninei ci creste fluidul extracelular si fluxul plasmatic renal inhibind renina

    • - alte sedii: glandele salivare, intestinul subtire, colonul, glandele sudoripare


Rolul si controlul mineralocorticoizilor1
ROLUL SI CONTROLUL MINERALOCORTICOIZILOR si MSH

RENINA: enzima proteolitica produsa de aparatul juxtaglomerular clivata din prorenina cu 380 AA in renina cu 340 AA

se mai produce in zona glomerulosa actionind paracrin pentru stimularea expresiei genelor care codifica P450 11AS si P450 11

Factori care cresc sinteza de renina: depletia Na, hipotensiunea, ortostatismul, vasodilatatoarele, kalicreina, opiaceele,  stimularea

Renina scindeaza angiotensiogenul (substratul reninei) preteina glicozilata eliberind angiotensina 1 cu 10 AA

Enzima de conversie se gaseste in plamini si vase si converteste angiotesnina 1 in

Angiotesina 2 cu 8 AA stimuleaza steroidogeneza in zona glomerulosa prin IP3

Ionul de K+ stimuleaza direct sinteza de aldosteron prin depolarizarea membranelor celulare si facilitarea intrarii Ca in celule si inhiba renina

Inhibitorii enzimei de conversie sunt analogi ai substratului enzimei de conversie – angiotensina 1



Insuficienta suprarenala
INSUFICIENTA SUPRARENALA si MSH

H

TERTIARA - CRH

SECUNDARA - ACTH

h

CRONICA

ACUTA

CSR

PRIMARA :G-ALD-ANDRO


Insuficienta suprarenala1
INSUFICIENTA SUPRARENALA si MSH

  • Prevalenta:

  • 39-60 cazuri noi la 1 milion de locuitori pe an

  • 60-70 % dintre cazuri sunt diagnosticate intre 30 – 50 de ani

  • decese prin ISR 1,4 /106 pe an (UK 1960)

  • raportul dintre sexe: F/B = 1,25 /1 in forma tuberculoasa si 2,6 - 3/1 in forma autoimuna


Insuficienta suprarenala2
INSUFICIENTA SUPRARENALA si MSH

  • ISC de etiologie tuberculoasa:

  • apare dupa 30 de ani in contextul unei infectii tuberculoase anterioare si a unor focare care pot evolua concomitent

  • ISC de etiologie autoimuna:

  • este mult mai freceventa la femei si evolueaza de la 30 de ani

  • 40-50 % din cazuri de asociaza cu alte maladii autoimune in sindroame de “deficiente endocrine multiple” sau “poliimunopatii endocrine” PIE

  • autoantigene detectabile ELISA sau imunofluorescenta indirecta:

  • - P450 C21 in 61 % din cazurile izolate si 96 % din PIE

  • - P450 C17

  • - P450 scc

  • anatomie patologica: suprarenalita linfocitara care respecta MSR


Insuficienta suprarenala autoimuna pie
INSUFICIENTA SUPRARENALA AUTOIMUNA PIE si MSH

Leshin citat Miller si Tyrel, Felig 1996)


Insuficienta suprarenala tbc
INSUFICIENTA SUPRARENALA TBC si MSH

  • Anatomie patologica

  • Necroza suprarenala cazeoasa completa cuprinzind cortico si medulosuprarenala

  • CT:

  • suprarenale marite de volum

  • zona de necroza centrala hipoechogena

  • zona de crestere a contrastului la periferie

  • 0,3 % dintre subiectii cu tuberculoza extrapulmonara prezinta ISC

  • 85 % dintre subiectii care mor din cauza TBC au invadare suprarenala dar o minoritate dezvolta boala


Insuficienta suprarenala alte etiologii
INSUFICIENTA SUPRARENALA ALTE ETIOLOGII si MSH

  • FORME INFILTRATIVE:

  • boli infiltrative: hemocromatoza, amiloidoza si sarcoidoza

  • metastaze carcinomatoase

  • limfomul primitiv si secundar Hodgkin si non-Hodgkin

  • SIDA in 75 % dintre cazuri:

  • - infectii cu Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium aviarum, criptococoza,

  • - limfom, sarcomul Kaposi

  • - administrarea de ketoconazol pentru terapia infectiilor fungice (blocanrt al steroidogeenzei)

  • - datorita incidentei mari a bolii, etiologia SIDA a devenit mai frecventa decit formele autoimune sau tuberculoase

  • - unii subiecti dezvolta hipercortizolism determinat de starea de stress cronic si de un deficit asociat al receptorului de cortizol ( probabil)


Insuficienta suprarenala alte etiologii1
INSUFICIENTA SUPRARENALA ALTE ETIOLOGII si MSH

  • Hemoragii in suprarenala: tratament cronic cu anticoagulante, in speticemii, tromboze al venei suprarenale, septicemii cu meningococ si pseudomonas

  • Sindromul de anticorpi antifosfolipidici: ISC, avort habitual, trmoboflebite, anemie hemolitica autimuna

  • suprarenalectomie totala bilaterala pentru boala Cushing

  • tratamente cu blocante ale steroidogenezei: aminoglutetitimida, metopiron, ketoconazol, trilostan, op’DDD, inhibitori ai receptorului de crotizol: RU486


Insuficienta suprarenala congenitala
INSUFICIENTA SUPRARENALA CONGENITALA si MSH

  • ADRENOLEUCODISTROFIA SI ADRENOLEUCOMIELOPATIA (forma la adult):

  • boala legata de cromozomul X – gena ALD care codifica proteina implicata in  oxidarea acizilor grasi cu catena foarte lunga la nivelul peroxizomilor. Determina polineuropatie cu evolutie progresiva invalidanta si ISC

  • Hipoplazia adrenalis congenita (gena DAX):

  • legata de cromozomul X cu deficit de glicerol kinaza si distrofie musculara

  • legata de cromozomul X si asociata cu hipogonadism hipogonadotrop

  • autosomal recesiva

  • sporadica asociata cu hipoplazia hipofizei

  • SINDROAMELE ADRENOGENITALE: hiperplaziile cogenitale ale suprarenalei)

  • DEFICITUL FAMILIAL DE GLUCOCORTICOIZI (defect a receptorului de ACTH)

  • O forma particulara a deficitului de receptor de corizol determina cresterea ACTH, stimularea secretiei de androgeni suprarenali si adrenarha precoce si hipostatura prin fuziunea precoce a cartilagiilor de crestere


Insuficienta suprarenala secundara si tertiara
INSUFICIENTA SUPRARENALA SECUNDARA SI TERTIARA si MSH

  • INSUFICIENTA SUPRARENALA SECUNDARA:

  • corticoterapie prelungita

  • post adrenalectomie pentru tumori suprarenale secretante de glucocorticoizi

  • adenomectomie sau hipofizectomie

  • leziuni hipofizare: infiltrative, tumorale, traumatice

  • INSUFICIENTA SUPRARENALA TERTIARA

  • leziuni hipotalamice

  • INSUFICIENTA SUPRARENALA ACUTA

  • Hemoragii in suprarenala noilor nascuti dupa travalii prelungite ci extractii

  • tratament cu anticoagulante, trmboza veneei suparrenale prin traumatisme ale zonei dorsale, in cursul septicemiilor cu meningococ

  • sindromul Waterhause Friedericson


Insuficienta suprarenala fiziopatologie
INSUFICIENTA SUPRARENALA FIZIOPATOLOGIE si MSH

  • Evolutie lenta in 4 faze:

  • I. deficit de aldosteron cu cresterea reninei

  • II. deficit subclinic de cortizol cu cresterea ACTH

  • III. raspuns inadecvat al cortizolului la stimularea prin ACTH

  • IV. stadiul clinic manifest



Insuficienta suprarenala cronica date biologice de rutina
INSUFICIENTA SUPRARENALA CRONICA si MSHdate biologice de rutina


Insuficienta suprarenala cronica explorare
INSUFICIENTA SUPRARENALA CRONICA - EXPLORARE si MSH

CLINICA

Hipo Na, hiperK, euzinofilie, acidoza, hipoglicemie, EKG

Corizol plasmatic si urinar scazut, 17 Ks, 17 OH-CS scazuti

1

Test ACTH

2

Negativ ISC primara

Pozitiv ISC secundara

Barbat >40 ani

Alte localizari bacilare

Calcificari in CSR

Forma TBC

Femeie, fara antecedente TBC

Alte boli autoimune

Anticorpi antiSR prezenti

Forma autoimuna

Dozare ACTH

test la CRH si metopiron

Investigatii imagistice asupra

sistemului H-h

3


Insuficienta suprarenala cronica diagnostic diferential
INSUFICIENTA SUPRARENALA CRONICA – DIAGNOSTIC DIFERENTIAL si MSH

  • NEOPLAZII: astenie, reducere ponderala, anemie

  • HEMOCROMATOZA: hepato-splenomegalei, diabet, issuficienta gonadica, pigmentatie

  • SINDROMUL PEUTZ-JEGHERS: pigmentatie a buzelor si periungveala

  • MELANOZA

  • NEFRITA CU PIERDERE DE SODIU: hiponatremie, pigmentatie caracteristica IRC


Insuficienta suprarenala criza adrenala
INSUFICIENTA SUPRARENALA - CRIZA ADRENALA si MSH

  • CONDITII DE APARITIE:

  • inaugurala

  • stress: infectii, traumatisme, deshidratare, interventii chirurgicale

  • privarea de sare

  • intreruperea terapiei de substitutie


Insuficienta suprarenala cronica tratament
INSUFICIENTA SUPRARENALA CRONICA TRATAMENT si MSH

  • SUBSTITUTIE GLUCOCORTICOIZI:

    • CORTIZON ACETAT p.o. 20 mg ora 8 si 10 mg ora 17

  • SUBSTITUTIE MINERALOCORTICOIDA

    • 9  FLUOROHIDROCORTIZON 0.05 – 0.2 mg /zi

  • Monitorizarea terapiei

  • Clinic: greutate, TA, stare generala

  • Biologic: glicemie, ionograma, ARP

  • Terapia focarelor tuberculoase

  • Identificarea in timp si tratarea altor boli autoimune care pot modifica tabloul clinic, evolutia si tratamenul bolii

  • Consilierea asupra:

  • aportului normal de sare

  • Evitarea expunerii la stress

  • Cresterea dozei de glucocorticoizi cind se anticipeaza un stress


Insuficienta suprarenala tratamentul crizei adrenale
INSUFICIENTA SUPRARENALA si MSHTRATAMENTUL CRIZEI ADRENALE


ad