Une gestion duelle médecin traitant prescripteur

1. EHPAD: PASA et thérapiesFondation Gourlet BontempsDocteur Jean-Pierre ChessonMédecin Gériatre Réflexion lors de la création d’un PASA sur la mise en place des thérapies non-médicamenteuses et sur les conséquences dans la gestion des psychotropes prescrits dans les troubles du comportement des pathologies neuro-dégénératives et psychiatriques Jpchesson 1/12/2011

2. Thérapies médicamenteuses chez la personne âgée en EHPAD • Une gestion duelle • médecin traitant prescripteur • médecin coordonnateur responsable de la qualité des soins (décret de IX 2011) • Des choix difficiles, parfois cornéliens: • Polypathologies • Polythérapies • Iatrogénie, interactions médicamenteuses • Un rôle bénéfique indiscutable des médicaments • Le bénéfice/risque: évaluation, et … réévaluation • Redéfinir parfois la place des médicaments (dont celle des psychotropes) • Le temps du traitement palliatif • Traitement de confort certes • Mais ni trop, ni trop peu (bénéfice/risque/contexte: chacun des 3 à évaluer) • L’alternative au traitement médicamenteux: • Les thérapies non médicamenteuses: leur rôle et leur bénéfice • L’anticipation d’équipe sur les risques • Question: en fait, se trouve-t-on devant une alternative?

3. Thérapies non médicamenteuses des pathologies comportementales: PASA(1) • Un projet tout d’abord (qui a anticipé plan Alzheimer) • Un projet d’établissement, novateur: • Contenait tous les éléments du PASA • Elaboré avec les membres du personnel • Refusé au renouvellement de convention tripartite • Un contexte néanmoins bien appréhendé du fait de: • Analyse commune directrice-médecin coordonnateur • Analyse et projection financière • Analyse et projection médicale et humaine

4. Thérapies non médicamenteuses des pathologies comportementales: PASA(2) • Des conditions préliminaires: • Identifier des besoins • Identifier la faisabilité avec la création à moyens constants d’un PASA..E(pour Expérimental) • Un contexte difficile: • En terme de moyens: la convergence tarifaire • En terme de missions: l’enjeu de transposer le « prendre-soin » de personnes semi-valides de la Maison de Retraite, à nos résidents invalidés d’un EHPAD à fonctionnement proche d’un USLD

5. Cahier des charges PASA (rappel) • Mesure du Plan Alzheimer 2008-2012 • Décret d’application: juillet 2009 • Objet: créer l’équivalent d’un accueil de jour intra-muros en EHPAD à destination des résidants • Critères et modalités proches: • Diagnostic de maladie d’Alzheimer • Accord résident et/ou famille • MMS:16 à 24 et NPI-ES: trouble comportement présent • Unité de lieu d’accueil • Ateliers thérapeutiques 7j/7 • Piloté par la psychomotricienne ou Ergothérapeuthe + 2 ASG

6. Notre expérimentation • De janvier à avril 2010: 4 mois d’expérimentation pour se faire une opinion (à moyens constants) • Pilotage par psychologue clinicienne, avec une psychomotricienne et AS • Informations familles et personnels • Constats: • Intérêt pour les résidents concernés • Amélioration ambiance, niveau sonore et comportements • Pour les professionnels non impliqués directement: • Dubitatifs • Parfois opposés (consommation de moyens humains, remise en cause, ...)

7. Labellisation Une architecture adaptée du fait d’une démarche « personnes âgées » dans la conception de la rénovation des locaux. Un travail administratif et budgétaire plus que notoire La validation d’adéquation des résidents (GIR et Pathos) justifiant les besoins en moyens Une évolution budgétaire favorable permettant la création d’emplois ciblés à compétence d’encadrement gériatrique Le PASA : labellisé le 8 décembre 2010

8. Mise en place • Labellisation et budget doivent permettre la mise en place d’un projet qui bouleverse quelques habitudes. En résultent: • Des difficultés: • Tentative échouée de recrutement d’une psychomotricienne • Les 2 psychologues: désinvestissement ou/et démission • Non reconnaissance et opposition au projet de PASA de l’animatrice (avec un arrêt de travail prolongé ….) • Le médecin coordonnateur gériatre est la seule personne restante à compétence gériatrique approfondie • Mise en place réussie des « ateliers » avec les 2 ASG et une animatrice de terrain en mai 2010: difficile, mais avec un bénéfice immédiat

9. Problèmes rencontrés Budget ne signifie pas toujours recrutement Organisation complexe pour une population de résidants non recrutée en fonction du PASA, mais une adaptation au résidant du projet institutionnel Nécessité d’une redéfinition globale de l’établissement, avec un nouvel équilibre entre soin et activités thérapeutiques Redéfinition spécifique de l’animation, avec des groupes de niveau et un fonctionnement en ateliers répondant à un cahier des charges comportant une évaluation allégée, mais sur le même mode que le PASA

10. Organisation et respect du timing Démarrage en mai 2011, même si les ateliers sont peu techniqués (ateliers thérapeutiques niveau 1) Recrutement (enfin!) début octobre de la psychologue clinicienne (neuro-psychologue compétente en TCC) et de la psychomotricienne, compétente en gériatrie et troubles du comportement Recrutement en interne de l’animatrice, associée à une ASG, permettant quelques prises en charge individuelles pour des ateliers spécifiques Redéfinition du rôle et des missions de l’infirmière coordonnatrice

11. Orientations pour 2012 Année 2012: année de référence, avec la confirmation en avril de la labellisation du PASA Définition du contenu du PASA: résulte tant de l’expérimentation de 2010 que de la mise en place initiée en 2011 PASA: intégré dans un Pôle d’Activités destiné à l’ensemble des résidents sur 5 ou 6 jours de la semaine Mise en phase de l’animation avec le PASA, qui accueille ses résidants en dehors de cette activité Durant l’année 2012: évaluation tant de l’évolution des résidants que des ateliers

12. Un cahier des charges revisité • Le PASA: un choix de population possiblement discriminant • Cela a justifié la création d’un Pôle d’Activités destiné à tous les résidants • Elaboration de réunions fonctionnelles pluridisciplinaires • Quelques modifications pour le PASA: • Introduction ou association de certains professionnels: psychologue, aujourd’hui incluse officiellement, orthophoniste libérale, animatrice • Unité de lieu pour certains ateliers seulement, centrés sur les résidants du PASA • Critères de MMS revus à la baisse • Intégration et définition d’un sous-groupe psychiatrique en cours • Continuité de la journée adaptée au rythme des résidants • Activités spécifiques limitées à la semaine, en cours d’extension à un 6ème jour

13. Les thérapies médicamenteuses: Spécificités gériatriques • Les médicaments des pathologies somatiques • Incontournables et indispensables • Attention à la iatrogénie et aux interactions • Attention aux anti-cholinergiques et aux neuroleptiques cachés • Attention aux médicaments modifiant la vigilance, y compris certains antalgiques • Les médicaments de la maladie d’Alzheimer • Imparfaits, mais ont une action modéré, en attendant mieux • Ne pas substituer une thérapie à l’autre sauf circonstances particulières • Bonne pratique: associer les thérapies (préconisation HAS) • Les psychotropes: distinguer les familles • Certains psychotropes peuvent être bénéfiques en prescription adaptée • Certains psychotropes ont un bénéfice/risque habituellement • très mauvais au grand âge • Certains psychotropes ont une utilisation exceptionnelle, mais justifiée

14. Utilisation des psychotropes dans les troubles du comportement • L’utilisation d’un psychotrope répond à des critères précis et peut justifier une formation spécifique en gériatrie • Les classes atypiques, mal utilisées car sans préconisations: • L’archétype est l’Atarax ® anti-cholinergique très puissant • Le méprobamate avant son arrêt … etc • Les sous-utilisés pouvant entraîner un bénéfice: • Les antidépresseurs dans la dépression avérée, mais aussi dans l’anxiété sévère • Les mal utilisés ou dangereux: • Les neuroleptiques: hors les syndromes psychiatriques, justification très rare • Exclusivement les dernières génération (rispéridone et olanzapine) si souffrance importante lors d’hallucinations ou de délires • Eviter d’utiliser les neuroleptiques en urgence: réflexe psychiatrique d’antipsychotiques dont l’action pratique se limite à cours terme à la sédation • Les benzodiazépines et composés Z: seul les demi-vie courte en prescription très courte ont une indication dans des pathologies listées

15. Conclusion (1) • L’EHPAD: conjugaison actuelle de 2 missions historiquement antinomiques, regroupables sous le vocable « prendre-soin »: • soigner • Aider à la qualité de vie, à compenser les handicaps au quotidien, à la quête de bien-être • Démarche noble et ambitieuse, destinée à une population très majoritairement inapte à la vie autonome, justifiant aujourd’hui des soins « para-hospitaliers » • Facteurs de risques: nombreux du fait de la fragilité • Une gestion du soin justifiant un discernement gériatrique avec des professionnels formés et motivés

16. Conclusion (2) • Thérapies médicamenteuses: médecine générale et médecine gériatrique • Résultent d’un ou de plusieurs diagnostics • Prise en charge globalement évaluées en terme de bénéfice/risque • Polythérapies réévaluées régulièrement (trop comme trop peu sont nuisibles) • Soucis pour la iatrogénie, en particulier des psychotropes directs ou indirects: doit faire rechercher systématiquement une alternative pour les troubles du comportement • Le PASA: • Vecteur récent introduisant et validant l’évaluation psycho-comportementale et les thérapies non médicamenteuses en EHPAD • S’appuie sur un champs de compétences adapté sur les 2 registres du « prendre-soin » pour les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer (et les autres…). • fait partie d’une (R)évolution pour partie encore expérimentale pourl’EHPAD de demain (mais c’est déjà aujourd’hui)