Neck dissection im Kontext nicht-chirurgischer Behandlungskonzepte

1. Neck dissection im Kontext nicht-chirurgischer Behandlungskonzepte Jochen A. Werner Univ.-HNO-Klinik Marburg

2. Ist die Neck dissection zeitgemäß ?

3. Kim EY et al. Head Neck 33: 768-773 (2011) Untersuchung der Entwicklung der Neck dissection hinsichtlich Anzahl, Indikationen und Durchführung in bestimmten Zentren im Laufe der Zeit (Daten des „Nationwide Inpatient Sample“) die Anzahl der durchgeführten Neck dissections stieg in dem untersuchten Zeitraum von 18.112 auf insgesamt 22.918 3/4 des gesamten Zuwachses standen dabei mit malignen Tumoren der Schilddrüse, der Nebenschilddrüsen und der Haut in Verbindung kein Rückgang der Operationszahlen für Karzinome, welche zunehmend einer primären Radio-Chemotherapie zugeführt werden Im zeitlichen Verlauf Zentralisierung der Behandlung in spezialisierten Kliniken mit höheren Patientenzahlen Ist die Neck dissection noch aktuell ?

4. Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen Klassifikation, Terminologie Neck dissection beim N+ Hals Neck dissection beim N0 Hals Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals

5. Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen Klassifikation, Terminologie Neck dissection beim N+ Hals Neck dissection beim N0 Hals Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals

6. Neck dissection Zentrale chirurgische Maßnahme im Behandlungskonzept von Kopf-Hals-Karzinomen > 100 Jahre altes Verfahren - standardisierte Nomenklatur ? - standardisierte Indikationen ?

7. Klassifikation nach Robbins (2000)

8. Klassifikation nach Robbins 2000 Robbins KT et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128: 751-758

9. Klassifikation • Radikale Neck dissection (RND) • Modifiziert radikale Neck dissection (MRND) • Selektive Neck dissection (SND)

10. Haben wir belastbare Ergebnisse dafür, dass die Neck dissection gerechtfertigt ist ? Standardisierte Klassifikation der ND bei den Chirurgen: Nein Nein Standardisierte Indikation der ND bei den Chirurgen: Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N+-Hals: Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N0-Hals:

11. Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen Klassifikation, Terminologie Neck dissection beim N+ Hals Neck dissection beim N0 Hals Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals

12. RND und MRND wurden über viele Jahrzehnte zu Standardverfahren der Kopf-Hals-Chirurgie entwickelt, unter stetiger Reduktion der Morbidität und unter Aufrechterhaltung der onkologischen Sicherheit. Die Etablierung von RND und MRND erfolgte nicht über multizentrische Studien, sondern auf Basis des klinischen Erfolges, der Vermeidung schwerster, metastaseninduzierter Komplikationen, des Lebenserhaltes und zumindest evtl. unter Hemmung der generalisierten Tumorausbreitung Neck dissection beim N+ Hals

13. Ein nachträglicher, studienbasierter Wirksamkeitsnachweis von RND und MRND beim N+ Hals verbietet sich bereits aus ethischen Gründen. Künftig wird zu klären sein, ob und in welchem Ausmaß moderne Radiochemotherapiekonzepte den Stellenwert der Neck dissection beim N+ Hals verändern werden Neck dissection beim N+ Hals

14. Jones AS et al. Otolaryngol Head Neck Surg 144: 29-35 (2011) Das Vorliegen einer N3-Metastasierung bei Diagnosestellung eines PEC des Kopf-Hals-Bereichs ist mit einer sehr schlechten Prognose verbunden Das optimale Management des N3-Halses ist Gegenstand kontroverser Diskussionen Retrospektive Analyse von 275 Patienten mit PEC des Kopf-Hals-Bereichs und N3-Metastasen, die zwischen 1975 und 2005 behandelt wurden Eine radikale Therapie wurde signifikant häufiger bei Frauen und bei oralen Karzinomen durchgeführt Der Hauptgrund, die Patienten keiner aggressiven Therapie mehr zuzuführen, war ein fortgeschrittener Primärtumor Ist die Neck dissection bei N3 noch indiziert ?

15. Ein aggressives Therapieregime zeigte gegenüber einem Palliativregime eine deutliche Verlängerung des Überlebens (1,45 Jahre vs. 3,18 Monate) Die Durchführung einer radikalen Neck dissection war signifikant mit einer Verbesserung der Prognose assoziiert Methodische Schwäche der Studie: unterschiedliche Patientenkollektive: Patienten, die palliativer Therapie zugeführt wurden, hatten im Durchschnitt größere Primärtumoren Jones AS et al. Otolaryngol Head Neck Surg 144: 29-35 (2011)

16. RND und MRND sind also etablierte Verfahren beim N+ Hals. SND wurde zur elektiven Behandlung des N0 Halses beschrieben. Die SND wird verstärkt für selektionierte Patienten mit einem N+ Hals eingesetzt Neck dissection beim N+ Hals

17. Gibt es Argumente für einen Ersatz der MRND durch die SND beim N+ Hals? Wertigkeit der SND beim N+ Hals

18. Seltene Metastasierung ins Level I beim N+ Larynx- und/oder Hypopharynxkarzinom Bestimmte Hals-Level sind selten von Metastasen befallen Level I Buckley JG et al. Head Neck 2000; 22: 380-385 Mercante G et al. J Otolaryngol. 2006; 35: 108-111 Lim YC et al. Acta Otolaryngol. 2009; 129: 57-61

19. Beim Oropharynxkarzinom findet sich selten eine Metastasierung in Level I bei elektiver and therapeutischer Neck dissection. Das Level IV ist beim Oropharynxkarzinom zu 4.6% bei elektiver und zu 30.5% bei therapeutischer Neck dissection befallen Bestimmte Hals-Level sind selten von Metastasen befallen Level I und Level IV Da Mosto MC et al. Oral Oncol. 2008

20. Inzidenz von Metastasen im Level IIb ist bei Larynx- und Hypopharynxkarzinomen sehr gering Bestimmte Hals-Level sind selten von Metastasen befallen Level IIb Lim YC et al. (2006) Laryngoscope 116:268-272

21. Jede Primärtumorlokalisation im Bereich des oberen Aerodigestivtraktes hat Level mit geringer Metastasierungsfrequenz So gibt es Argumente zum Verzicht auf Ausräumung bestimmter Level auch in der N+ Situation (z.B. Level I beim laryngohypopharyngealen Karzinom)

22. Gibt es Hinweise zur Wirksamkeit der SND beim N+ Hals mit kurativer Intention? Wertigkeit der SND beim N+ Hals

23. 1989 publizierten Medina und Byers Ergebnisse zu 114 N+ Patienten, von denen die meisten N1 waren. SND alleine hatte eine „Halsrezidivrate“ von 10% bei pN1 ohne ECS; die „Halsrezidivrate“ stieg auf 24% bei multiplen Metastasen oder bei ECS. Postoperative Strahlentherapie reduzierte die 24% regionäre Rezidivrate auf 15 %. Medina JE et al. Head Neck Surg. 1989; 11: 111-122

24. SND beim N+ Hals • Akzeptable regionäre Rezidivrate bei T1/2 Karzinomen und / oder pN1. • Hohe regionäre Rezidivrate bei T3/T4 Karzinomen und / oder pN2b. Santos AB et al. (2006) Selective neck dissection for node-positive necks in patients with head and neck squamous cell carcinoma: a word of caution. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 132:79-81

25. Haben wir belastbare Ergebnisse dafür, dass die Neck dissection gerechtfertigt ist ? Standardisierte Klassifikation der ND bei den Chirurgen: Nein Standardisierte Indikation der ND bei den Chirurgen: Nein Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N+ Hals: Ja Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N0 Hals:

26. Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen Klassifikation, Terminologie Neck dissection beim N+ Hals Neck dissection beim N0 Hals Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals

27. Zentrale Fragen: Was ist ein N0-Hals ? Was gehört zum Staging eines N0-Halses ? Neck dissection beim N0 Hals

28. Klinischer N0 Hals - Staging • Palpation • Ultraschall • FNAC ? • CT / MRT ? • PET ??

29. 2012 cN0-Hals ist unverändert ein individualisiertes Vorgehen hinsichtlich Definition und Strategie bei Kopf-Hals-Karzinomen

30. 2012 cN0 Hals • Keine Standards beim Staging • Keine belastbaren Kriterien zur Erkennung von Hochriskopatienten • Keine belastbaren Selektionskriterien für eine Wait + See - Strategie • Kein Konsens zum Ausmaß der SND

31. cN0 Hals: zunehmend reduzierte Selektive Lymphknotendissektion RND MRND SND „Superselektive ND“ Sentinel Node Navigierte Chirurgie

32. Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen Klassifikation, Terminologie Neck dissection beim N+ Hals Neck dissection beim N0 Hals Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals

33. Wie ist die Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals ?

34. Metastasierung Tumorwachstum, das extravasal entsteht und auf migrierte Tumorzellen des Primärherdes zurückzuführen ist Klassische Unterscheidung: lymphogene Metastasierung hämatogene Metastsierung

35. Bisheriges, die Therapie bestimmendes Konzept Entstehung des PrimärTumors (Noxen, HPV) Entstehung der LymphkNotenmetastasen OP Primärtumor + Neck dissection Entstehung der FernMetastasen

36. Bisheriges, die Therapie bestimmendes Konzept Entstehung des PrimärTumors (Noxen, HPV) Metastasieren Lymphknotenmetastasen ? Entstehung der LymphkNotenmetastasen ? Kann eine Neck dissection das Risiko für Fernmetastasen rezuzieren ? Entstehung der FernMetastasen

37. Regionäres Tumorwachstum ist bisher bei keinem Karzinom als Ursache für eine Fernmetastasierung belegt worden.

38. Es gibt zu keinem Tumor LoE 1A-Studien (Metaanalysen konsistenter randomisierter Studien), die den Nutzen der elektiven Lymphknotendissektion (LKD) aufzeigen (Siewert JR: Chirurg 2007; 78:181) Es mehren sich die Anzeichen aus klinischen und epidemiologischen Studien sowie aus der Molekularpathologie, dass die ausgedehnte LKD keinen Nutzen hat (Gervasoni JE et al.: Ann. Surg. Oncol. 14: 2443-2462)

39. Es scheinen ausreichende Evidenz-nachweise zur Sinnhaftigkeit der elektiven Neck dissection bei Kopf-Hals-Karzinomen zu fehlen. Aber: noch fehlen Begründungen, auf die elektive Neck diss. beim Kopf-Hals-Karzinom zu verzichten, denn …

40. Die Neck dissection liefert gegenwärtig unvermindert den Goldstandard des Staging Basierend auf diesem histologischen Staging werden die Therapieentscheidungen beim Kopf-Hals-Karzinom getroffen Feststellungen und Fragen I

41. Es ist bekannt, dass die regionäre Rezidivrate nach Neck dissection beim N0-Hals vernachlässigbar gering ist. Ohne Neck dissection beim N0-Hals treten Spätmetastasen in bis zu 20 % auf. Einzelne Arbeiten zu diesen Spätmetastasen geben Hinweise auf eine dadurch verschlechterte Prognose. Feststellungen und Fragen II

42. Es ist bekannt und hinreichend belegt, dass das extrakapsuläre Tumorwachstum (ECS) ein bedeutender prognostischer Parameter ist Ist dies ein Zeichen für die höhere Aggressivität des Karzinoms mit einhergehender distanter Metastasierung ? Ist eine durch Zuwarten die LK-Kapsel penetrierende Metastase gleich „gefährlich“ wie der frühe ECS-Nachweis bei Diagnosestellung, was das Risiko für eine Fernmetastasierung betrifft ? Feststellungen und Fragen III

43. Es ist bekannt, dass der Nachweis auch isolierter Lymphknotenmetastasen in Level IV von einer fatalen Prognose begleitet ist. Wenn die Level IV – Level VII Metastasen für die distante Metastasierung keine Rolle spielen, warum ist die Prognose bei dieser Lokalisation so schlecht ? Feststellungen und Fragen IV

44. Haben wir belastbare Ergebnisse dafür, dass die Neck dissection gerechtfertigt ist ? Standardisierte Klassifikation der ND bei den Chirurgen: Nein Standardisierte Indikation der ND bei den Chirurgen: Nein Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N+-Hals: Ja * Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N0-Hals: Ja * Regionäre -Kontrolle *

45. Der chirurgische Behandlungsansatz ist ein exzellentes Verfahren, wenn damit Strahlentherapie und/oder Chemotherapie vermieden werden kann !

46. Die Diskussion im Tumorboard sollte immer die Möglichkeit der sog. Single Shot Procedure hinterfragen Halslymphknotenstatus: zentrale Schaltstelle bei Single Shot Diskussion

47. Vielen Dank !

48. Der Lymphknotenstatus ist der wichtigste Parameter für die Festlegung des therapeutischen Vorgehens !

49. Die elektive Operation der regionären Lymphknoten gehört seit mehr als einem Jahrhundert zum Standard der Tumorchirurgie bei Karzinomen George Washington Crile, 1905