Przewlekłe procesy zapalne tkanek miękkich i kości szczęk

1. Stążka Małgorzata Wawro Katarzyna Wiśniewska Agata Przewlekłe procesy zapalne tkanek miękkich i kości szczęk

2. to złożony proces dynamiczny, zachodzący w organizmie po zadziałaniu bodźca uszkadzającego • RUBOR • CALOR • TUMOR • DOLOR Zapalenie(inflammatio)

3. PRZEWLEKŁE ZIARNINOWE ZAPALENIE OZĘBNEJ OKOŁOWIERZCHOŁKOWE • PRZEWLEKŁE ZAPALENIA KOŚCI • PRZETOKI WEWNĄTRZ I ZEWNĄTRZUSTNE

4. Przewlekłe ziarninowe zapalenie ozębnej okołowierzchołkowe

5. długotrwałe procesy, często bez objawów klinicznych • pod wpływem czynnika infekcyjnego z miazgi zgorzelinowej  stan zapalny ozębnej w postaci zapalenie ziarninowego  ziarniniak(granuloma) • ziarniniaki zwykłe (granuloma simplex) • ziarniniaki nabłonkowe (granuloma epitheliale) • ziarniniaki torbielowate (granuloma cysticum) • torbiel korzeniowa (cystis radicularis) Przewlekłe zapalenie ozębnej okołowierzchołkowe(periodontitischronicaperiapicalis)

6. Ziarniniak zwykły– tkanka ziarninowa z siecią NW i liczne komórki: leukocyty, limfocyty, histiocyty, fibroblasty, komórki plazamatyczne i nieliczne nabłonkowe. Ziarniniak nabłonkowy– gdy wzmaga się proliferacja komórek nabłonkowych. Ziarniniak torbielowaty- gdy powstaje jama z płynem surowiczym i kryształkami cholesterolu. Torbiel korzeniowa– może rozwinąć się z ziarniniaków nabłonkowego i torbielowatego. Badania anatomopatologiczne wykazały istnienie komórek nabłonkowych Malasseza (pozostałości pochewki Hertwiga) lub komórki nabłonka migawkowego we wszystkich rodzajów ziarniniaków.

7. Ziarniniak zwykły i nabłonkowy: nieregularne lub kuliste o zatartych granicach przejaśnienia. Ziarniniak torbielowaty: ostro zarysowane koliste kontury, dzięki otoczce łącznotkankowej. Szpara ozębnowa w górnej części korzenia może być prawidłowa, a w miarę zbliżania do wierzchołka staję się bardziej zatarta. Radiologicznie:

9. Trzy razy częściej w szczęce niż w żuchwie (w szczęce kuliste, w żuchwie owalne). • W szczęce uwypuklają się do przedsionka i zatoki szczękowej i jamy nosa, w żuchwie do przedsionka. • Początkowo brak objawów – wykrycie przypadkowe na RTG. • Rozrost  ucisk na struktury kostne  objaw Dupuytrena (chrzęstnienie w badaniu palpacyjnym), jako objaw uginania cienkiej ścianki kostnej. Leczenie: radykalne usunięcie mieszka torbieli z zawartością. Torbiel korzeniowa (cystisradicularis)

10. Zęby jednokorzeniowe – leczenie kanałowe, ew. resekcja. Zęby wielokorzeniowe – usunięcie z wyłyżeczkowaniem zębodołu. Leczenie:

11. Proces ziarninowy rozszerza się na zewnątrz drogą najmniejszego oporu (locusminorisresistentiae). Osteoliza i działanie osteoklastów  beleczki kostne ulegają resorpcji. Rozrasta się tkanka ziarninowa w istocie gąbczastej, a po przebiciu blaszki zewn. znajduje ujście na zewnątrz kości  PRZETOKA.

12. PRZETOKI WEWNĄTRZ I ZEWNĄTRZUSTNE

13. Wewnętrzne/dziąsłowe  do jamy ustnej, zazwyczaj na wyrostku zębodołowym na wysokości wierzchołka korzenia zęba przyczynowego. Przetoki w szczęce  przedsionkowo, z wyjątkiem siekacza bocznego i korzeni podniebiennych zębów przedtrzonowych i trzonowych. Przetoki wewnętrzne i zewnetrzne(fistulaeinternae et externae)

14. Zewnętrzne/skórne  na zewnątrz twarzy ( górny kieł – poniżej wewnętrznego kąta oka, przedtrzonowce i trzonowce górne – policzek, siekacze dolne – bródka, przedtrzonowce i trzonowce dolne – na wysokości trzonu żuchwy)  rozrost tkanki ziarninowej pod skórą  na skórze ograniczone wygórowanie z objawem pseudochełbotania  tzw. ZIARNINIAK WEDRUJĄCY (granuloma migrans), nawet w dalekiej odległości od zęba przyczynowego

15. Przetoka dziąsłowa – usunięcie zęba przyczynowego i wyłyżeczkowanie ziarniny z zębodołu lub leczenie kanałowe i resekcja wierzchołka. • Przetoka zewnętrzna - usunięcie zęba przyczynowego i wyłyżeczkowanie ziarniny + odczekanie 2 tyg. (gojenie zębodołu i samoistne zamkniecie przetoki). Gdy po 2 tyg. przetoka nadal jest czynna – wyłyżeczkowanie jej kanału od zewnątrz, usuwając ziarninę. Brzegi przetoki wycina się, a ranę zszywa się. Leczenie:

16. PRZEWLEKŁE ZAPALENIA KOŚCI

17. to stan zapalny kości gąbczastej i zbitej, szpiku kostnego oraz okostnej. swoiste/nieswoiste ostre/przewlekłe ograniczone/rozlane Zapalenie kości (osteomyelitis)

18. może być postacią pierwotną lub stanowić zejście zapalenia ostrego. Klinicznie– objawy ogólne słabo zaznaczone, okresowe remisje i nawroty, długi okres trwania choroby, okresowe zwyżki ciepłoty ciała, miejscowo – przetoki ropne dziąsłowe lub skórne z wydzieliną ropną w okresie zaostrzeń, rozchwianie zębów, rozpulchnienie i zaczerwienienie błony śluzowej, węzły chłonne miernie powiększone i niebolesne lub tkliwe. Radiologicznie– zmiany rozlane lub ograniczone: rozrzedzenia struktury kostnej obok zagęszczeń, obecność martwaków kostnych (ostemyelitis sequestrans) – wyraźnie zaznaczone twory o dużym wysyceniu, otoczone strefą przejaśnienia (trumienka), pogrubienie okostnej (odczyn okostnowy). Postać przewlekła zapalenia kości

19. scyntygrafia kości tomografia z użyciem rezonansu magnetycznego Diagnostyka:

20. Doszczętne operacyjne usunięciem martwaków – sequestrectomia, wyłyżeczkowanie zmian kostnych - excochleatio i sanacja jamy ustnej, pod osłoną antybiotykową. W przypadku rozlanego przewlekłego zapalenia – zabieg dekortykacji – zabieg Obwegesera – zdjęcie blaszki zbitej – odbarczenie kości. Skojarzone leczenie przeciwbakteryjne i fibrynolityczne przez 3 doby, a następnie przeciwzakrzepowe w ciągłym wlewie dożylnym przez 14 dni Leczenie wspomagające – salicylany. Leczenie bodźcowe – szczepionki nieswoiste (Delbeta, Panosina). Hiperbaryczna terapia tlenowa – zwiększenie uwalniania wolnych rodników tlenowych. Leczenie przewlekłej postaci zapalenia kości

21. nawroty skrobiawica narządów miąższowych zaburzenie wzrostu i zniekształcenie kości twarzy u dzieci zakażenie odogniskowe złamania patologiczne żuchwy przemiana nowotworowa (mięska kości) zesztywnienie stawu skroniowo-żuchwowego Powikłania postaci przewlekłej zapalenia kości

22. Zapalenia swoiste tkanek miękkich i kości szczęk

23. GRUŹLICA • PROMIENICA • KIŁA

24. GRUŹLICA

25. Choroba zakaźna wywołana przez pałeczkę kwasooporną – Mycobacterium tuberculosis, wykrytą przez Kocha. • Czynnik patogenny dla człowieka: • prątek typu ludzkiego, • Prątek typu bydlęcego. • Gruźlica atypowa lub mikobakterioza • Gruźlica typowa, czyli klasyczna Gruźlica (tuberculosis)

26. Wywołana przez prątki atypowe, zwane niegruźliczymi, środowiskowymi: • Mycobacteriumavium – intracellularecomplex(MAI) lub M. aviumcomplex(MAC) • M. scrofulaceum • M. chelonae • M. fortuitum • M. kansasii • M. marinum • M. ulcerans Bakterie te bytują w wodzie, glebie, art. żywnościowych, kolonizują zwierzęta domowe (drób, trzoda chlewna), bywają izolowane z kurzu. GRUŹLICA ATYPOWA (tuberculosisatypica)

27. Prątki niegruźlicze są słabymi patogenami. Do choroby dochodzi tylko w przypadku uszkodzenia naturalnych barier obronnych – przerwanie ciągłości błony śluzowej lub skóry, bądź w przypadkach uogólnionych zaburzeń odporności.

28. Zakażenie najczęściej następuje: • drogą oddechową(typ ludzki prątka), • rzadziej pokarmową(typ bydlęcy), • sporadycznie drogą krwionośną lub chłonną. • Rezerwuaremprątków jest również zakażone bydło, trzoda chlewna, zwierzęta domowe oraz dziko żyjące. GRUŹLICA klasyczna

29. Przy zakażeniu drogą pokarmową miejscem wtargnięcia prątków może być jama ustna, stanowiąca wrota zakażenia. • Zmiany gruźlicze w tym obszarze występują rzadko, co jest związane z: • działaniem oczyszczającym i antybakteryjnym śliny, • małą ilością tkanki chłonnej • napięciem mięśni – głównie języka i jego ruchami.

30. Zakażeniu w jamie ustnej sprzyjają: • mikro – i makrourazy błony śluzowej, • obecność nieswoistych stanów zapalnych, • zły stan uzębienia i tkanek przyzębia, • niedostateczna higiena jamy ustnej. • Istotne czynniki usposabiające do rozwoju choroby: • złe warunki życiowe połączone z nieprawidłowym odżywianiem, • współistniejące choroby układowe, • obniżenie odporności, • wyniszczenie ustroju przewlekłym alkoholizmem, • nadużywanie używek, narkotyków, • uwarunkowania genetyczne ( grupa krwi ab, bliźnięta jednojajowe, płeć żeńska), • wiek (małe i nieszczepione dzieci, osoby starsze), • nowotwory (układu krwiotwórczego i chłonnego), • przewlekła niewydolność nerek, • cukrzyca.

31. prątek tkanka zmiany zwyrodnieniowe i martwicze z tworzeniem gruzełków wielkości prosa, swoisty wysięk zapalny oraz przerost tkanki otaczającej ognisko zapalne Konglomerat gruzełków tworzy guzek, który może ulec zwapnieniu lub serowaceniu. Po rozpadzie serowatych guzków tworzy się zimny ropień (abscessustuberculosusfrigidus) i owrzodzenie. Patogeneza:

32. dziąsła, • podniebienie, • policzek, • warga, • język, • węzły chłonne, • sporadycznie ślinianki, • zatoki szczękowe, • kości szczęk, • kość jarzmowa, • skóra. Miejsca predysponujące rozwój gruźlicy w części twarzowej czaszki:

33. zależny od fazy rozwoju procesu zapalnego Gruźlica wrzodziejąca (tuberculosis ulcerosa) Gruźlica toczniowa (tuberculosis luposa) = toczeń (lupus) Gruźlica rozpływna (tuberculosis colliquativa) Obraz kliniczny:

34. Guzki wielkości prosa, zlewające się, tworzące skupiska różnego koloru – szarobiały żółtobrunatny żółty • Owrzodzenia – z rozpadu guzków: • nieregularne brzegi, nacieczone, • nierówne dno z szarobiałymi gruzełkami lub wydzieliną ropną, • nie goją się samoistnie. • Regionalne węzły chłonne nie zawsze objęte procesem patologicznym. • Umiejscowienie: • warga, • język. • Może obiąć kości szczęk. Gruźlica wrzodziejąca(tuberculosisulcerosa)

35. Pierwotnie w obrębie skóry. • Wtórnie (przez ciągłość ze skóry twarzy) może obejmować: • wargi, • błonę śluzową przedsionka jamy ustnej, • dziąsła. • Wykwit pierwotny – guzek wielkości prosa, położony na zapalnie zmienionej sinoczerwonej błonie śluzowej. Rośnie powoli, osiąga wielkość ziarna soczewicy. • Owrzodzenia. • Po wygojeniu ogniska – blizny: • rozległe, • ściągające (odsłaniają szyjki i korzenie zębów oraz brzegi wyroska zębodołowego), • powodują zaburzenia czynnośiowe i estetyczne. • Okoliczne węzły chłonne niepowiększone. Gruźlica toczniowa (tuberculosisluposa)

36. Umiejscawia się na: • policzku, • języku, • podniebieniu (wyjątkowo). • Twardy naciek, stopniowo przekształcający się w twardy, niebolesny guz pokryty niezmieniona błoną śluzową. Rozmięka, tworząc ‘zimne ropnie’, opróżniające się przez samoistnie wytworzone przetoki. Powstaje głębokie owrzodzenie o grubych poszarpanych brzegach, z dnem brodawkującym i pokrytym wydzieliną krwisto-ropną. Gruźlica rozpływna w jamie ustnej w postaci twardego guza może utrzymywać się przez wiele miesięcy, lat – przewlekły przebieg. Gruźlica rozpływna(tuberculosiscolliquativa)

37. Występuje wyjątkowo rzadko. Zwykle u dzieci i młodzieży. • Jako wtórne zakażenie ognisk w płucach (drogą krwionośną lub przez śluzówkę jamy ustnej lub nosowej). • Charakter długotrwałego procesu z tworzeniem martwaków i przetok na błonie śluzowej i/lub skórze. • Najczęściej obejmuje żuchwę lub kość jarzmową, może obejmować także szczękę. • W zależności od drogi zakażenia rozróżnia się trzy postacie gruźlicy kości szczęk: • postać obwodowa – zakażenie następuje przez ciągłość z istniejącyhc ognisk w obrębie dziąsła wyrostka zębodołowego lub błony śluzowej wyrostka podniebiennego, • postać śródkostna – wrota zakażenia stanowi kanał zęba, rana poekstrakcyjna, patologiczna kieszonka dziąsłowa, • postać rozlana – zakażenie krwiopochodne. • Miejsce wtargnięcia prątków – rozrost gruzełkowej ziarniny swoistej niszczącej tkankę kostną - patologiczne złamania. • Obejmuje okoliczne węzły chłonne. Gruźlica kości szczękowych

38. Nie występują lub bardzo skąpe i niecharakterystyczne. • Objawy imitujące przeziębienie: • stany podgorączkowe, • złe samopoczucie, • uczucie zmęczenia, • kaszel, • brak apetytu. • Podwyższone OB. • Niedokrwistość. Objawy ogólne w przebiegu gruźlicy tkanek i narządów części twarzowej czaszki

39. Badanie histopatologiczne ziarniny z dna owrzodzenia. • Badanie bakteriologiczne ropy i plwociny na obecność prątków. • Próba biologiczna – określenie zjadliwości i chorobotwórczości prątków oraz ich lekooporności. • Podskórne uczuleniowe próby tuberkulinowe RT-23. • Badanie radiologiczne klatki piersiowej i kości twarzoczaszki oraz jamy brzusznej. Rozpoznanie:

40. Swoiste leczenie farmakologiczne – w poradni przeciwgruźliczej. • Leczenie chirurgiczne: • opróżnianie ropni (punkcja, nacięcie), • przy objęciu węzłów chłonnych – ich punkcja odbarczająca, nacięcie, wyłuszczenie węzłów chłonnych, • wyłyżeczkowanie ziarniny, • usunięcie martwaków. ZABIEGI CHIRURGICZNE W LECZENIU GRUŹLICY POWINNY BYĆ WYKONANE W OSŁONIE LEKÓW PRZECIWPRĄTKOWYCH! • Leczenie miejscowe - sanacja jamy ustnej. Leczenie:

41. W różnicowaniu należy uwzględnić: • promienicę, • kiłę, • inne zapalenia ziarniniakowe, • nieswoiste procesy zapalne, • liszaj rumieniowaty, • liszaj czerwony płaski, • nowotwory złośliwe, • grzybicę. Różnicowanie gruźlicy tkanek i narządów części twarzowej czaszki

42. PROMIENICA

43. Wywołana przez beztlenowca gram dodatniego Actinomyces israeli. Bytuje jako saprofit w jamie ustnej i w gardle osób zdrowych. Flora bakteryjna towarzysząca promieniowcom wpływa na przebieg procesu zapalnego. Promienica

44. Na rozwój swoistego procesu zapalnego ma wpływ uraz chemiczny, termiczny i mechaniczny (zmiana pH tkanek)‏. Wniknięcie drobnoustroju jest możliwe jedynie przez uszkodzony nabłonek błony śluzowej jamy ustnej.

45. Rozwija się najczęściej na podłożu zębopochodnych procesów zapalnych tj. w ziarninie okołowierzchołkowej zębów z miazgą zgorzelinową, w zapalnie zmienionych kieszonkach dziąsłowych dolnych zębów mądrości, choroby przyzębia.

46. Istotą zmian morfologicznych jest przewlekłe ropne i wytwórcze zapalenie rozwijające się w otoczeniu promieniowców. Pierwotnie toczy się nieswoisty proces zapalny,który przez działanie enzymów proteolitycznych bakterii upłynnia tkanki objęte procesem zapalnym. Tworzy się jedna lub wiele przetok.

47. We wczesnymokresiechorobyrozpoznanie jest trudne(trudnouzyskaćropę do badania). Decydująceznaczenie ma wykryciepromieniowców w wydzielinieropnej. Obecnośćgrudeknie jest patognomonicznadlapromienicy, ponieważgrudki o różnymzabarwieniuspotykasięprzyzakażeniachgrzybiczych. Częstenawrotyropnibezuchwytnejprzyczyny, nawet w kilkumiesięcznychodstępachnasuwająpodejrzeniepromienicy. Brakgrudek w ropieniewykluczapromienicy!!! BADania:

48. Promienica może się szerzyć w głąb tkanek i wnikać do różnych przestrzeni anatomicznych. W odróżnieniu od innych zakażeń ropnych ma zdolność do szerzenia się niezgodnie z naturalnymi drogami anatomicznymi. Promienica

49. Postaćszyjno- twarzowastanowi 80% przypadków. Rzadziejspotykasiępromienicę w obrębieklatkipiersiowejijamybrzusznej. Najczęściejogniskachorobowelokalizująsię w okolicypodżuchwowej, napoliczku, szyi, rzadziej w okolicypodbródkowej, skroniowejioczodołu. Występujerównież w śliniankach, migdałkupodniebiennymi w okolicypodjęzykowej. Częściejchorująmężczyźniniżkobiety. Promienica

50. Promienica