Деца са емоционалним сметњама у школи

1. Деца са емоционалним сметњама у школи 8. Предавање

2. Ф93 Емоционални поремећаји са почетком специфичним за детињство • Већином само претерана израженост нормалних развојних токова • Развојна прикладност (разликовање према неурозама) • Већина деце са емоционалним поремећајима постају нормални одрасли, односни многи неуротски поремећаји почињу у доби одраслог • Ментални механизми емоционалних поремећаја различити код деце и код одраслих • Дисконтинуитет емоционалних поремећаја код деце и код одраслих

3. Ф93.0 Поремећај сепарационе анксиозности у детињству • Страх од одвајања са почетком у раном животном периоду • У односу на нормалну сепарациону анксиозност: • Значајан степен изражености • Продужено трајање • Значајни проблеми социјалног функционисања • Поремећај не обухвата: поремећаје расположења, неуротске поремећаје, фобичну анксиозност у детињству и поремећај социјалне анксиозности у детињству

4. Ф93.0 Поремећај сепарационе анксиозности у детињству • Измењени односи дете-родитељ • Деца до 2 год. и кратко одсуство мајке или присуство непознате особе могу да доведу до три типа реакције – три групе деце (Mary Ainsworth): • Сигурно привржена деца • Анксиозно привржена деца • Анксиозно избегавајућа деца

5. 1. Сигурно привржена деца • Сигурно привржена деца – траже контакт са мајком када су под стресом, тада могу да на миру истражују околину (50%)

6. 2. Анксиозно привржена деца • Анксиозно привржена деца – свака сепарација од мајке их јако узнемирава • траже контакт са мајком али их то не умирује • амбивалентан став према мајци (траже и одбијају контакт са њом) • хронично су напети и не налазе у мајци сигурну базу одакле ће даље да истражују непознату околину • Слабије примају као сигнал дететов плач или анксиозност • У ову групу спада око 17% деце

7. 3. Анксиозно избегавајућа деца • Сепарација од мајке их не узнемирава, као да се то ни не дешава • Када се мајка врати дете као да је не примећује или се почетно приближава па се нагло окрене показујући активно избегавање • Мајке грубе и одбијајуће, не пружају утеху када деца то траже или то раде на груб начин • Деца уче да избегавају блискост са мајкама док у другим ситуацијама и са другим особама могу позитивно да реагују на физички контакт • Избегавање је одбрана ове деце и напор да превазиђу потребу за блискошћу

8. Ф93.0 Поремећај сепарационе анксиозности у детињству • Кључна дијагностичка одлика – фокусирана претерана анксиозност која се односи на одвајање од особа којима је дете привржено (родитељ или други чланови породице) и који није само део генерализоване анксиозности у многим ситуацијама • Доказ да је заједнички елемент који доводи до настајања анксиозности у различитим ситуацијама околност одвајања од најближе особе

9. Ф93.1 Поремећај фобичке анксиозности у детињству • Страхови у детињству који су развојно фазно специфични, настају у извесној мери код већине деце али су патолошки по степену изражености • Посебно се шифрирају страхови настали у детињству али нису део психосоцијалног развоја (нпр. агорафобија) • Искључују се: генерализовани поремећај анксиозности

10. Ф93.2 Поремећај социјалне анксиозности у детињству • Страх од страних лица и социјална страшљивост у сусрету са новим, непознатим и социјално застрашујућим ситуацијама • Поремећај настаје током најранијих година, необични су по изражености и праћени проблемима у социјалном функционисању • Синоним: избегавајући поремећај у детињству и адолесценцији • У другој половини прве године живота страх од непознатих особа је нормалан, а одређени степен социјалног опреза је нормалантоком раног детињства када се деца сусрећу са новим, непознатим или социјално застрашујућим ситуацијама

11. Ф93.2 Поремећај социјалне анксиозности у детињству • Поремећај настаје до 6. године живота • Необично јако и ометају социјално функционисање • Нису део неког више генерализованог емоционалног поремећаја • Сталнин или понављајући страх и/или избегавање непознатих особа • Страх може да се јави у односима са одраслима, вршњацима или оба • Нормално селективно везивање за родитеље или друге познате особе • Страх по степену превазилази нормалне оквире за узраст детета и праћен је клинички значајним проблемима у социјалном функционисању

12. Ф93.3 Поремећај у виду супарништва са братом или сестром • Известан степен емоционалних тешкоћа након рођења млађег брата или сестре јавља се код већине мале деце • Дијагноза се поставља само ако су степен или трајање поремећаја статистички необични и праћени абнормалностима у социјалним интеракцијама • Синоним: љубомора на брата/сестру • Искључује се супарништво са вршњацима (нису брат/сестра)

13. Ф93.3 Поремећај у виду супарништва са братом или сестром • После рођења брата или сестре дете може да испољи емоционални поремећај • Честа је извесна регресија са губ итком претходно стечених способности (нпр. контрола сфинктера) и тенденца ка бебастом понашању • Дете често жели да имитира бебу у активностима, као што је храњење, како би привикло пажњу родитеља

14. Ф93.3 Поремећај у виду супарништва са братом или сестром • Наглашено супротстављање и противљење родитељима, напади беса, дисфорија (анксиозност, нерасположење, социјално повлачење) • Могу да настану поремећаји спавања и појачани захтеви за пажњом родитеља, као у време одласка у кревет • Дете често испољава наглашену љубомору на млађег брата или сестру, мало добрих интеракција или чак наглашено непријатељство

15. Ф93.8 Други емоционални поремећаји у детињству • Још се дијагностикују и као: • Поремећаји идентитета • Поремећаји претеране анксиозности • Супарништво са вршњацима (нису брат/сестра) • Поремећај не обухвата поремећај полног идентитета у детињству (Ф64.2) • Ф93.9 Емоционални поремећај детињства, неозначен

16. Ф93 Емоционални поремећаји са почетком специфичним за детињство - Поступак • У поређењу са одраслима, емоционални поремећаји код деце су мање јасно диференцирани и пре представљају само претерану израженост нормалних развојних токова • Увек узети у обзир узраст детета и нормалну толеранција на стрес за тај узраст • Што је дете млађе то је теже разумети његове симптоме (нпр. анксиозност или фобичност), а често су изражени кроз соматске симптоме: • Губитак апетита, поврашање, мука, болови у стомаку, пролив, главобоља, вртоглавица, убрзан рад срца, презнојавање, отежано дисање и др.

17. Ф93 Емоционални поремећаји са почетком специфичним за детињство - Поступак Чиниоци емоционалних поремећаја код деце: • Наследни фактори • Конституционални фактори • Физички фактори • Средински фактори • Може да се утиче физичке и срединске факторе • У највећем броју случајева ради се о пролазним поремећајима који имају добар исход

18. Ф93 Емоционални поремећаји са почетком специфичним за детињство – саветовање • Важно да се родитељи, нарочито мајка, науче да посматрају своје дете и да покушају да разумеју поруке које им дете кроз свој “симптом” шаље • Саветовати родитеље да буду смирени и доследни у свом односу према детету • Не излагати дете непотребним стресним ситуацијама (често се мисли да је дете много мало и да не схвата шта се око њега догађа) • Укључивање мајки које се не сналазе у групе мајки са малом децом које ће им помоћи да боље разумеју и себе и своје дете

19. Ф93 Емоционални поремећаји са почетком специфичним за детињство – лекови • Већином могу да се избегну лекови, већ се врши корекција става, измена окружења, саветодавни рад, психотерапија индивидуална и породична) • Код веома изражене анксиозности може да се покуша давање диазепама у малим дозама

20. Ф30-39 Поремећаји расположења код деце • Ф30Манична епизода • Ф31 Биполарни афективни поремећај • Ф32 Депресивна епизода • Ф33 Рекурентни депресивни поремећај • Ф34 Перзистентни поремећај расположења (афективни поремећаји) • Ф38 Други поремећаји расположења (афективни поремећаји) • Ф39 Неспецификован поремећај расположења (афективни поремећај)

21. Поремећаји расположења код деце и адолесцената • Поремећај расположења постоји у свим животним добима • Пораст броја суицида међу младима је иницирао клиничка истраживања • Исти дијагностички критеријуми за поремећаје расположења и код деце и код одраслих • Основна сметња код ових поремећаја је промена расположења или афекта у смислу претерано лошег или претерано доброг расположења • Обично и промена укупног нивоа функционисања • Тенденца ка рекурентности • Често стрес као окидач

22. Поремећаји расположења код деце и адолесцената • Тешкоће препознавања клиничке слике код деце и млађих адолесцената јер је симптоматологија мање јасно диференцирана • Код старијих адолесцената клиничка слика сличнија као код одраслих • Из практичних разлога у класификацијама су издвојене појединачне епизоде од понављаних епизода (значајан број болесника има само једну епизоду)

23. Класификација – биполарни поремећај • Код биполарних поремећаја постоји понављање односно смењивање најмање две фазе повишеног расположења (манија и хипоманија) и сниженог расположења (депресија) • Манија је ређа од депресије, а још ређа је чиста манија када се смењују само маничне епизоде • Смењивање само маничних епизода се класификује као биполарни поремећај (Ф31.8)

24. Класификација – манична епизода • Ф30 је шифра која се користи само за појединачну маничну епизоду • Уколико се касније јаве нове епизоде, било маничне било депресивне, поремећај треба да се редијагностикује као биполарни афективни поремећај (Ф31.-)

25. Класификација - Депресивна епизода • Ф32 Појединачна (прва) депресивна епизода • Уколико се касније јаве нове депресивне епизоде поремећај се редијагносикује као Ф33- рекурентни депресивни поремећај • Уколико се касније после депресивне епизоде јаве и маничне епизоде, поремећај се редијагностикује као биполарни поремећај (Ф31)

26. Циклотимија • Промене расположења које довољно дуго трају да би се запазиле • Цилотимија је слична биполарном афективном поремећају (манично-депресивни поремећај) али епизоде не достижу интензитет који би захтевао лечење

27. Дистимија • Хронично стање депресије у блажој форми • Не задовољава критеријуме за рекурентни депресивни поремаћај, благ или умерен по тежини (Ф33.0 или Ф33.1)

28. Маскирана депресија • Дуго се депресивни поремећаји у детињству нису довољно проучавали јер се сматралао да деца немају довољно зрео психички апарат да би била депресивна и зато што су се пренаглашавали нормални развојни процеси у детињству и адолесценцији • Клиничка слика депресије код деце другачија него код одраслих па је предложен концепт “маскиране депресије”: соматски симптоми, поремећаји понашања, енуреза, енкопреза • Овај концепт се није одржао јер се добром проценом у ове деце откривају и остали симптоми депресивности

29. Депресија код деце • Мора да се прати клинички тока, генетска повезаност и неуробиологија како би се поредила депресија у разним животним добима

30. Депресивни поремећај - епидемиологија • Депресивни поремећај је редак али постоји и код предшколске деце • Депресивни поремећај је чешћи код школске деце • Преваленца депресивног поремећаја код школске деце је 1,8% • Преваленца депресивног поремећаја код адолесцената је 4,7% • У препубертетском периоду депресија је два пута чешћа код дечака него код девојчица • Током пубертета преваленца једнака у дечака и девојчица • После пубертета депресија је чешћа код девојака него код младића

31. Етиологија депресије - узроци • Генетски фактори: предиспозиција за настанак депресивног поремећаја код деце и адолесцената • Ризик обољевања већи уколико родитељи болују од депресије • Спољашњи фактори: неповољан утицај сепарације од вољене особе, губитак родитеља и разбијање породице (развод или раздвојеност)

32. Депресивни поремећаји - дијагноза Депресивна епизода: • Снижење расположења • Губитак интересовања и задовољства • Смањење енергије • Повећана заморљивост • Умањење активности

33. Депресивни поремећаји - дијагноза Други чести симптоми: • Оштећење концентрације и пажње • Смањење самопоуздања и самопоштовања • Осећање кривице и безвредности • Суморан и песимистичан поглед на будућност • Идеје о самоповређивању и суициду • Поремећен сан • Поремећен апетит (најчешће снижен али некад и повишен)

34. Специфичности депресије деце и младих • Иритабилност (пре него депресивност) која може да доведе до интерперсоналних проблема у школи • Непровођење времена у игри и другим облицима забаве (анхедонија) • Честе главобоље и болови у стомаку које могу да замене субјективно саопштавање беде, несрећности и туге • Значајно смањивање разних активности за које деца и адолесценти имају велику енергију (замор и психомоторна ретардација)

35. Специфичности депресије деце и младих • Жалбе болесника да су глупи и да нису популарни (смањено самопоштовање) • Нагли пад успеха у школи као глобална манифестација онеспособљавајуће депресије

36. Удружени поремећаји (коморбидитет) • Коморбидитет чест у деце и адолесцената са депресијом • Сепарациона анксиозност • Фобије са избегавајућим понашањем • Претерана анксиозност • Опсесивно-компулсивни поремећај • Поремећаји понашања • Поремећаји исхране • Са адолесценцијом алкохол и дроге (примарна и секундарна депресија)

37. Ток и прогноза • Максимални опоравак деце од депресије после 1,5 год. од почетка болести • После једне депресивне епизоде постоји велики ризик за настанак и следеће епизоде • Кумулативни ризик за другу депресивну епизоду 75% током 5 година од почетка прве епизоде депресије • Велика депресија која се надовезује на дистимију тзв. “дупла депресија” – нове епизоде настају брже • Најозбиљнија компликација депресије је суицид (самоубиство)

38. Биполарни поремећај • Смењивање депресије са еуфоричким-хиперактивним понашањем Клиничка слика пре пубертета: • Хиперактивност • Повремена иритабилност • Склоност дружењу • Повишен импулс за говором • Деструктивност • Идеје величине • Промене расположења и афективна неусклађеност • Могу да буду помеђани са дисфоријом, плачљивошћу и летаргијом

39. Биполарни поремећај • Клиничка слика код деце од 9-12 година: • Усхићеност • Еуфорија • Сумануте идеје величине • Хиперактивност • Повишен импус за говором • Дистрактибилност • Ређе иритабилност и емоционална лабилност (него код млађе деце)

40. Биполарни поремећај • Код млађе деце чешћи периоди плачљивости, анксиозности и соматских тегоба • Код старије деце и адолесцената постоје класични симптоми меланхолије као што су: • ретардација • анхедонија • депресивни изглед • измене у виталним функцијама • сумануте идеје кривице и прогањања

41. Биполарни поремећај • Пре пубертета биполарни поремећај почиње честим фазама кратког трајања у којима су помешани дисфорија, хипоманија и агитација • Са почетком пубертета уочљивије циклично смењивање депресије и маније

42. Манична епизода • Период повишеног, експанзивног или иритабилног расположења који је праћен са најмање 3 од следећих симптома: • Преувеличан доживљај себе • Смањена потреба за спавањем • Повишена говорљивост • Брзо смењивање идеја • Дистрактибилност (расејаност, збуњеност) • Повећање циљаних активности или психомоторна агитација • Повишен број пријатних активности које имају висок ризик за настанак лоших последица Поремећај мора да траје најмање 7 дана

43. Диференцијална дијагноза • Поремећај пажње са хиперактивношћу • Схизофренија • Униполарна депресија (депресивна епизода)

44. Биполарни поремећај - епидемиологија • Годишња инциденца за мушкарце старије од 154 год. Је 9,2-15,2 на 100 000, а код жена је 7,4-32,5 на 100 000 • Код деце млађе од 16 год. 2,5%, а од 14-18 год. 22% • Прва епизода до 19 год. код ≤30% болесника • Преваленца код одраслих 0,4-1,5%

45. Породична условљеност • Честа породична појава биполарне болести • Појава код рођака 7 пута чешћа него у општој популацији • Змначајна генетска оптерећеност

46. Биполарни поремећај – ток и прогноза • Периодичан ток (мали број болесника има само једну епизоду) • Број епизода током живота 4-9 већином • Манична епизода просечно траје око 3 месеца, а депресивна око 4-6 месеци • Са напредовањем болести интервал између епизода се смањује, док се облик болести не устали

47. Биполарни поремећај – ток и прогноза • Увођење литијума у терапију драматично мења ток болести као и прогнозу • Болесници на литијуму имају пет пута мањи ризик од погоршања болести • Ток болести релативно независан од животног доба у време настанка прве епизоде болести • Повишен морталитет због суицида и задесних смрти

48. Поремећаји расположења – упутства за поступак • Запазити промене понашања и емоција код деце и адолесцената • Пратити промене расположења • Евентуална веза промена расположења код деце и особа у окружењу

49. Поремећаји расположења - лекови • Литијум карбонат – психостабилизатор (ниво у крви 0,6-1,2 мЕк/Л) дозе 600-2100 мг • Литијум – нежељени ефекти: мука, повраћање, дијареа, тремр, претеран епетит, пораст телесне тежине, енуреза, акне, конвулзије код предозирања • Други психостабилизатори: валпроати, карбамазепин • Антидепресиви (могу да провоцирају манију) • Антипсихотици

50. Суицид • Намерно самотровање или самоповреда • Суицид • Суицидално понашање ретко пре 12 год. Живота • Нагли пораст преваленције после 13-14 год. • У 95% случајева суицида адолесцената постојао је неки психијатријски поремећај (најчешће депресија) • Комбинација депресивних и агресивних симптома (импулсивност) • Наслеђе, хронични породични стрес, сресни догађај као окидач (свађа са родитељима, момком или девојком, слабе оцене итд.) • Превенција, лечење психијатријског поремећаја