Поремећај пажње са хиперактивношћу Тикови

1. Поремећај пажње са хиперактивношћуТикови Предавање 5.

2. Садржај • Деца са хиперкинетичким понашањем и тиковима у школи • Узроци • Врсте (развојни и реактивни поремећај) • Исход • Дијагностика, • Интервенције

3. Ф90 – Хиперкинетички поремећаји • Група поремећаја чије су карактеристике: • Претарана и дезорганизована активност, лоше регулисана • Рани почетак (обично првих 5 год. живота) • Неистрајност у активностима које захтевају когнитивно ангажовање • Тенденција са се прелази са једне активности на другу без довршавања истих

4. Ф90 – Хиперкинетички поремећаји • Хиперкинетичка деца су често неопрезна и импулсивна, склона повредама и дисциплинским проблемима због непромишљеног кршења правила • Њихови односи са одраслима су често социјално дезинхибовани, са недостатком обазривости и резерве • Међу осталом децом су непопуларни и могу да буду изоловани • Често је оштећење когнитивних функција, док су специфична кашњења моторног развоја и развоја говора веома честа • Секундарне компликације укључују дисоцијално понашање и лоше самопоштовање

5. Ф90 – Хиперкинетички поремећаји • Поремећај не обухвата: • Анксиозне поремећаје • Поремећаје расположења/афективне поремећаје • Первазивне развојне поремећаје • Схизофренију

6. Ф90 – Хиперкинетички поремећаји • Често уз хиперактивност постоји и поремећај пажње као и поремећај понашања • Поремећај пажње са хиперактивношћу • Хиперкинетички поремећај понашања • Да би се поставила дијагноза хиперкинетских поремећама неопходно је да постоје и претерана активност (хиперактивност) и слаба пажња, у више од једне ситуације као што су школа, учионица или болница

7. Типови поремећаја пажње и хиперактивности (1) • DSM-IV-TR: три типа • Претежно хиперактивно-импулсивни тип – 6 или више симптома хиперактивности-импулсивности • (али мање од 6 симптома проблема пажње) који трају најмање 6 месеци • Проблеми пажње и даље могу да буду озбиљна тешкоћа и у овом типу поремећаја

8. Типови поремећаја пажње и хиперактивности (2) • Претежно поремећаји пажње – 6 или више симптома поремећаја пажње • (али мање од 6 симптома хиперактивности-импулсивности) • Симптоми поремећаја пажње трају најмање 6 месеци • Attention defficit disorder - ADD

9. Типови поремећаја пажње и хиперактивности (3) • Комбиновани тип – 6 или више симптома поремећаја пажње и 6 или више симптома хиперактивности-импулсивности • Attention deficit hyperactivity disorder – ADHD • Овајобликјеинајчешћиивећинадецеиадолесценатауправоимаовајоблик

10. Дг критеријуми ADHD – симптоми непажње (1) • Често не успева да обрати пажњу на детаље или прави грешке услед непажње у школском раду, послу или другим активностима • Често има тешкоће у одржавању пажње у задацима или игри • Често делује као да не слуша када му/јој се директно обраћа • Често не прати дате инструкције и не успева да до краја заврши задатке у школи, обасвезе или послове (независно од намерног избегавања или неспособности да разуме задатак)

11. Дг критеријуми ADHD – симптоми непажње (2) • Често има проблема у организованим задацима или активностима • Често избегава, не воли или против воље учествује у задацима у којима се захтева одржавање пажње (школски или домаћи задаци) • Често губи ствари неопходне за задатке или активности (играчке, школски прибор, књиге) • Лако се поремети пажња спољашњим стимулусима • Често заборавља дневне активности

12. Дг критеријуми ADHD – симптоми хиперактивности- импулсивности (1) • Често се врпољи шакама или стопалима или се мешкољи на седишту • Често напушта столицу у разреду или у другим ситуацијама где се очекује да седи са миром • Често трчкара или се пентра у ситуацијама у којима је то неприхватљиво (код адолесцената или одраслих може да буде ограничено на субјективни доживљај немира) • Често има тешкоћа да се у миру игра или ужива у слободним активностима

13. Дг критеријуми ADHD – симптоми хиперактивности- импулсивности (2) • Увек спреман за акцију или се понаша као да је “укључен у струју” • Много прича • Често даје одговор и пре него што је питање постављено • Често има проблема да сачека свој ред • Често прекида или упада у реч другима или се намеће (у комуникацији или игри)

14. Непрепознати ADHD • Тешкоће препознавања код деце са 5 година или млађе због неконзистентног испољавања симптома и интензивног развоја • Слични проблеми дијагностике и у тинејџера • Често код девојчица другачија клиничка слика – чешће непажња него хиперактивност • Секундарно у адолесценцији анксиозност и депресија

15. Ф90 – Хиперкинетички поремећаји • Оштећена пажња се испољава превременим прекидањем задатка и напуштањем недовршених активности, прелазе са једне активности на другу, привидно губећи пажњу на једном задатку јер бивају привучена другим • Хиперактивност подразумева претеран немир, нарочито у ситуацијама које захтевају релативан мир (трчање, скакутање наоколо, устајање са места када би требало да седи, претерана причљивост и галма, врпољење)

16. Удружени поремећаји • Дезинхибиција у социјалним односима • Немир у опасним ситуацијама • Импулсивно кршење социјалних правила • Тикови • Поремећаји учења и усвајања говора • Поремећаји понашања у 30-50% • Емоционални поремећаји у 15-70% (анксиозни поремећаји, депресија, биполарни афективни поремећај)

17. Ф90 – Хиперкинетички поремећаји • Рани почетак – током првих 5 година живота • Ретко се препознаје пре 3. године живота • Најчешће се запажа у школи, од стране учитеља јер сметају околини • Најчешће нормалних интелектуалних способности али је успех у школи обично слабији • 4 пута чешће код дечака него код девојчица • 7-8% школске деце и 4-5% одраслих

18. Фактори ризика • Узраст • Мушки пол • Хронични здравствени проблеми • Дисфункционална породица • Низак социоекономски статус • Развојни поремећаји • Урбана средина • Иако се дијагностикује као ентитет, АДХД може да буде у ствари есктрем нормалног континуума пажње, инхибиције и регулације моторне активности • Antshel KM, et al. BMC Med. 2011

19. Неуробиолошки аспекти ADHD • Допамин, префронтална кора • Стријатум (нуклеус каудатус, путамен) • Церебелум • Паријетална кора • Ове области су благо мање или мање активне у ових особа • Antshel KM, et al. BMC Med. 2011

20. Хиперкинетички поремећаји - симптоматски • Хиперактивност може да буде и симптом другог обољења (тада обично настаје нагло): • Реактивно психогено стање • Манични поремећај • Схизофренија • Неуролошки поремећај (нпр. реуматска грозница)

21. Ф90 – Хиперкинетички поремећаји • Поремећај траје током школских година али често и у одраслом добу, мада се са годинама, код многих особа јавља постепено побољшање активности и пажње • Једна половина деце са хиперактивним поремећајем се више не разликује у доби одраслих од других, а друга половима испољава симптоме антисоцијалног понашања са честим коришћењем алкохола, дрога и др.

22. Диференцијална дијагноза • Потребно је да се хиперкинетски поремећај разликује од: • Нормалног темперамента детета са кратком пажњом и повишеном активношћу • Анксиозности која може да буде примарна, али и да се јави секундарно у оквиру хиперкинетског поремећаја • Специфичних развојних поремећаја школских способности • Первазивних поремећаја • Других психијатријских и неуролошких поремећаја

23. Поремећај активности и пажње • Поремећај пажње са хиперактивношћу • Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) • Општи критеријуми за хиперкинетички поремећај (хиперактивност и слаба пажња) • Не постоји удружена агресивност, делинквенција или антисоцијално понашање)

24. Дијагностички поступак за AD/HD • The American Academy ofPediatrics (2000) препоруке: • Детаљна анамнеза • Лекарски преглед општи и неуролошки • Детаљан интервју са родитељима, учитељима и дететом • Стандардизоване скале процене • Посматрање детета • Психолошки тестови за мерење IQ и социјалне и емоционалне прилагодљивости • Неуропсихолошки тестови специфичних поремећаја учења

25. Клинички закључак • Дете има или нема AD/HD • Дете нема AD/HD али има други поремећај(е) или друге факторе који су довели до тешкоћа • Дете има AD/HD и други поремећај који коегзистира

26. ADHD – Саветовање, информисање • Неопходно информисати родитеље и наставнике • Дете није намерно хиперактивно већ је поремећај урођен те га не треба кажњавати због оваквог понашања • Чест поремећај • Исход бољи ако су родитељи смирени и схватају проблем детета и ако имају подршку • Неопходна сарадња породице и школе • У адолесценцији 25% ове деце има проблем са учењем, социјалним интеракцијама или антисоцијално понашање

27. Лечење ADHD • Дефектолошки и неуропсихолошки третман • Укључивање детета у спортске и друге физичке активности • Технике контроле понашања • Когнитивно-бихевиорална терапија • Лекови из групе психостимуланса (метилфенидат, декстроамфетамин, пимолин и др.) – опасност злоупотребе • Атомоксетин, клонидин, гуанфацин • (антипсихотици, антидепресиви) • Третман коморбидитета

28. Обука родитеља у управљању понашањем • Детаљни поодаци о проблемима понашања који обухватају време када се дешавају, у којим ситуацијама • Подаци како родитељи и друге одрасле особе реагују на ова понашања и до каквих интеракција долази као последице тих реакције • Које социјалне ситуације окидају, погоршавају или одржавају неодговарајуће понашање? • Које дисциплинске мере су коришћене код куће и да ли су родитељи тражили стручну помоћ? • Укључивање оба родитеља ако оба имају контакта са дететом • Укључивање и других неговатеља ако их има

29. Интервенције у школи • Прилагођавање школског програма и оптерећења детета да би били одговарајући са ограниченом пажњом, неперзистентношћу и дезорганизацијом десе са ADHD • Специјални едукативни сервиси – помоћ редовним учитељима • Посебни услови за ову децу – индивидуализовани приступ • Позитивно поткрепљивање за продуктивност • Повремено употреба негативних консеквенци за неодговарајуће понашање

30. Интервенције у школи • Свакодневни школски извештај о понашању што се користи за “економију жетона” код куће • Подучавање од стране вршњака и други иновативни приступи утицаја вршњака • Већа комуникација родитеља и школе • Разне технике повратне контроле • Боље структурисање школске средине и наставног материјала

31. Когнитивни бихевиорална терапија (CBT) • Нагласак на реструктурисању или модификацији мисли (уверења) да би се постигли ефекти на понашање • Употреба домаћих задатака за активност ван сесије • CBTтерапеут је активнији и директивнији од терапеута других приступа • CBTје терапија усмерена на будућност • Експлицитно подучавање вештина контроле симптома • Нагласак на когнитивним искуствима, посебно дисфункционалним мислима и уверењима • Терапеут даје експлицитне информације пацијенту о лечењу, поремећају и симптомима

32. Могуће последице изостанка лечења • Повећан ризик неуспеха у школи и напуштања школе • Проблеми у понашању и дисциплини • Социјалне тешкоће и породичне свађе • Задесне повреде • Злоупотреба алкохола и дрога • Депресија и други ментални поремећаји • Сметње на послу • Саобраћајни удеси • Непланирана трудноћа • Делинквенција, криминал, хапшења

33. Ф95 – Тик поремећаји • Главна манифестација неки облик тика • Тик = изненадан, невољан, брз, репетитиван (у неправилним временским интервалима), неритмичан моторни покрет или гласовна продукција, наглог настанка и не служи јасном циљу • Упорни су, могу да се вољно неко време зауставе, погоршавају се са стресом, нестају током спавања • Привидно имитирају неку сврсисходну радњу • Неодољива потреба да се тик понови, спречавање тика изазива растућу напетост, а извршавање је смањује

34. Тикови • Најчешће код деце од 7-11 год. Живота, преваленца у том узрасту око 5% • Дечаци : девојчице = 2 : 1 • Манириране моторне активности су сложеније и разноврсније • Компулзивне радње личе на сложене тикове али су сврсисходне (присилно додиривање неког предмета, понављање одређени број пута итд.)

35. (А) Узроци тикова - примарни 1. Tourette syndrome 2. Transient motor or phonic tics (<1 year) 3. Chronic motor or phonic tics (>1 year)

36. (Б1) Узроци тикова – секундарни наследни • a. Huntington’s disease • b. Primary dystonia • c. Neuroacanthocytosis • d. Neurodegeneration with brain iron accumulation • e. Tuberous sclerosis • f. Wilson’s disease

37. (Б2) Узроци тикова – секундарни инфективни • Encephalitis • Creutzfeldt-Jakob disease • neurosyphilis • Sydenham’s disease

38. (Б3) Узроци тикова – секундарни - лекови • amphetamines and other CNS stimulants • cocaine, • Carbamazepine • Phenytoin • Phenobarbital • lamotrigine, • antipsychotics, and other dopamine receptor–blocking drugs (tardivetics, tardive tourettism)

39. (Б4) Узроци тикова – секундарни - токсини • carbon monoxide

40. (Б5) Узроци тикова – секундарни - развојни • static encephalopathy • mental retardationsyndromes, • chromosomal abnormalities, • autistic spectrumdisorders (Asperger syndrome)

41. (Б6) Узроци тикова – секундарни – хромозомски поремећаји • Down syndrome, • Kleinfeltersyndrome • XYY karyotype • fragile X syndrome • triple Xand 9p mosaicism • partial trisomy 16 • 9p monosomy, • paracentric inversion • 15q13;q22.3 • Beckwith-Wiedemannsyndrome

42. (Б7) Узроци тикова – секундарни - траума • Head and peripheral trauma

43. (8) Узроци тикова – секундарни - други • stroke, • neurocutaneous syndromes • schizophrenia, • neurodegenerative diseases

44. В Сродне манифестације и поремећаји 1. Stereotypies/habits/mannerisms/rituals 2. Self-injurious behaviors 3. Motor restlessness 4. Akathisia 5. Compulsions 6. Excessive startle 7. Jumping Frenchman, ‘‘ragin’ Cajuns’’ of Louisiana, latah of the Malays, myriachit of Siberia

45. Врсте тикова • Прости моторни тикови: жмиркање, трзање вратом, слегање раменима, гримасирање лицем • Прости гласовни (вокални, фонички) тикови: кашљуцање, лајање, шмркање и шиштање • Сложени тикови: ударање самог себе, скакање, цупкање • Сложени гласовни тикови: понављање одређених речи, понекад социјално неприхватљивих (нпр. погрдних) речи (coprolalia) као и понављање сопствених гласова или речи (palilalia)

46. Тикови • Тикови могу да захвате све делове тела • Најчешћи тикови лица (капака, усана, носа, језика), главе и врата, затим тела, трбуха, руку итд. • Тикови су чешћи на горњим деловима тела и учесталост се смањује идући ка доњим партијама • Тикови се често јављају удружено и током времена могу да се премештају са једног дела тела на други, мењају јачину, повремено могу да потпуно исчезну па да се поново јаве

47. Тикови • Могу да буду психогеног порекла, ова деца често имају карактеристике: повишена агресивност, анксиозност, непослушност, поремећаји спавања, енуреза, енкопреза, измењен однос са другима • Око 30% родитеља деце са тиковима има неки психијатријски поремећај (нарочито мајке – често болују од афективних поремећаја) • Породични односи често измењени, напети • Тикови су стрес-сензитивна стања тј. често се јављају после неког стресног догађаја • Наслеђе: 25% родитеља и око 5% браће и сестара имају тикове

48. Прогноза тикова • Највећи број тикова пролази после неколико дана до неколико недеља • Ређе тикови могу да трају месецима, некад и читавог живота • Код одраслих репертоар тик покрета је обично знатно блажи и ређи • Зависно и од узрока: психогени фактори, наследни фактори, оштећења мозга

49. Тикови – удружени поремећаји • Лошије самопоштовање • Проблеми у породичном окружењу • Развојни поремећаји школских вештина • Тешкоће у школи или на послу • Проблеми са говором, понашањем • Поремећај контроле импулса • Поремећај пажње са хиперактивношћу (ADHD) • Опсесивно-компулсивни поремећаји

50. Ф95.2 – Комбиновани гласовни и мултипли моторни тик поремећај • Gilles de la Tourette syndrome – најтежи облик тик поремећаја • Мултипли моторни тикови и један или више гласовних тикова, мада не морају да се појављују у садејству • Погоршава се током адолесценције и често траје током одраслог животног доба • Гласовни тикови су обично мултипли са експлозивно понављајућом вокализацијом, кашљуцањем, гроктањем и употребом непристојних речи и израза • Понекад и удружена гестуална ехопраксија и копропраксија (непристојни покрети)