Μ.Μαδεμλή Επιστημονική Συνεργάτης Β ’ Εργαστήριο Ακτινολογίας

1. Σκιαγραφικά υλικά –Εναλλακτικά μέσα για νεφροπαθείς– Εναλλακτική απεικόνιση για νεφροπαθείς – Αγγειογραφία CO2 Μ.Μαδεμλή Επιστημονική Συνεργάτης Β’ Εργαστήριο Ακτινολογίας

2. Ενδοφλέβια σκιαγραφικά μέσα Ιωδιούχα: Υπολογιστική Αγγειογραφία (CTA), Ψηφιακή Αφαιρετική Αγγειογραφία (DSA) Χηλικές ενώσεις γαδολινίου: Μαγνητική Αγγειογραφία (MRA) Διοξείδιο άνθρακα CO2: Ψηφιακή Αφαιρετική Αγγειογραφία (DSA) Μικροφυσαλίδες: Υπερηχοτομογραφία (CEUS)

3. Ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα

4. Ιωδιούχα ενδοφλέβια σκιαγραφικά μέσα Υδατοδιαλυτά, εξωκυττάρια σκιαγραφικά μέσα με βάσηιώδιο Το ιώδιο λόγω του υψηλού του ατομικού αριθμού (Z=53) απορροφά τις ακτίνες Χ και εμφανίζει σταθερή χημική δομή με το δακτύλιο του βενζολίου Διαχέονται στον εξωκυττάριο χώρο Λόγω της τοξικότητάς του, για την ενδοφλέβια χορήγηση του, χρησιμοποιείται μαζί με μία οργανική ένωση πολύ χαμηλής τοξικότητας Μοριακή δομή: τρι-ιωδιωμένος δακτύλιος βενζολίου Ιονικά, Μη-ιονικά, Μονομερή, Διμερή

5. Φυσικοχημικές ιδιότητες Φαινόμενο ώσμωσης Το φαινόμενο της παθητικής διάχυσης των μορίων του διαλύτη ενός διαλύματος, από μια περιοχή χαμηλής συγκέντρωσης διαλυμένης ουσίας σε περιοχή μεγαλύτερης συγκέντρωσης, μέσω μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης Ωσμωτική πίεση Η υδροστατική πίεση η οποία απαιτείται να εφαρμοσθεί επί της πλευράς του πυκνότερου διαλύματος για να αντισταθμισθεί το φαινόμενο της ώσμωσης Ωσμωτικότητα (osmolarity) Ωσμωτικότητα ενός διαλύματος είναι η συγκέντρωση ωσμωτικά δραστικών σωματιδίων ανεξάρτητα από το είδος της ουσίας. Μετράται σε ωσμώλια ανά λίτρο (osm/L). Η μονάδα αφορά όγκο, και ο όγκος εξαρτάται από τη θερμοκρασία και από το χώρο που κατέχουν οι διαλυμένες ουσίες

6. Φυσικοχημικές ιδιότητες ΕΦ χορηγούμενων ιωδιωμένων υδατοδιαλυτών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης Ωσμωμοριακότητα(osmolality) Ωσμωμοριακότητα ενός διαλύματος ορίζεται από τον αριθμό των μορίων-σωματιδίων /Kg διαλύτη (mOsm/kg H2O) εξαρτάται από τη μάζα του διαλύτη ελαττώνεται όσο αυξάνει ο αριθμός των ατόμων του ιωδίου προς τα στοιχεία στο διάλυμα δεν εξαρτάται από την θερμοκρασία (σε αντίθεση με την ωσμωτικότητα) δεν εξαρτάται από το μοριακό βάρος της διαλυμένης ουσίας Ισοωσμωτικό διάλυμα Το διάλυμα που έχει ωσμωμοριακότητα ίση με του πλάσματος του αίματος (290mosm/Kg). Αντίστοιχα υπάρχουν τα υπερ- και υποωσμωτικά διαλύματα Η ωσμωμοριακότητα των ιωδιωμένων ΣΜ είναι μεγαλύτερη από του πλάσματος

7. Επιδράσεις υψηλής ωσμωμοριακότητας Παθητική μεταφορά υγρών από ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο/ ενδαγγειακό χώρο  αφυδάτωση κυττάρων και αύξηση του εσωτερικού τους ιξώδους  απώλεια το φυσιολογικό του σχήμα και της φυσιολογικής τους λειτουργίας αφυδάτωση ερυθρών αιμοσφαιρίων  ανοξία των ιστών καταστροφή του ενδοθηλίου των αγγείων  απελευθέρωση αγγειοκινητικών ουσιών (λευκοτριένες, ισταμίνη και προσταγλαδίνες, βραδυκινίνη, ενεργοποίηση συμπληρώματος και του παράγοντα πήξης VII)

8. Επιδράσεις υψηλής ωσμωμοριακότητας αιμοδυναμικές διαταραχές (αύξηση κυκλοφορούντος όγκου αίματος  αγγειοδιαστολή, ελάττωση περιφερικών αντιστάσεων  ελάττωση Α.Π.) διαταραχές καρδιακής λειτουργίας ( όγκου παλμού, αρνητική ινότροπο δράση και αρρυθμίες) βλάβη αιματοεγκεφαλικού φραγμού διούρηση, αφυδάτωση αίσθημα θερμότητας, ερυθρότητα πόνο

9. Φυσικοχημικές ιδιότητες ΕΦ χορηγούμενων ιωδιωμένων υδατοδιαλυτών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης Γλοιότητα το μέτρο της αντίστασης ροής του ΣΜ στο πλάσμα του αίματος. Μετράται σε millipascal x sec (mPa X s) εξαρτάται άμεσα από την Θ0C, από το ΜΒ, το μέγεθος και το σχήμα των μορίων και τον αριθμό των υδροξυλίων στο μόριο, σχετίζεται με τη συγκέντρωση του διαλύματος Χαμηλή γλοιότητα αύξηση ρυθμού χορήγησης αποφυγή προβλημάτων από τη μικροκυκλοφορία ελάττωση εμφάνισης αλλεργικών αντιδράσεων χορηγώντας τα σκιαγραφικά στη θερμοκρασία του σώματος (370C) η γλοιότητα ελαττώνεται σε ποσοστό > 50% τα διμερή μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης έχουν υψηλότερη γλοιότητα από τα μονομερή (με μικρότερο μόριο)

10. Φυσικοχημικές ιδιότητες ΕΦ χορηγούμενων ιωδιωμένων υδατοδιαλυτών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης Υδροφιλία-Υδατοδιαλυτότητα εξαρτάται άμεσα από τον αριθμό των υδροξυλίων στο μόριο τα υδροξύλια στο μόριο των μη ιονικών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης ελαττώνουν την ικανότητα σύνδεσής τους με τις πρωτείνες του πλάσματος, καθιστώντας τα περισσότερο αδρανή τα ενδοφλεβίως χορηγούμενα μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης πρέπει να είναι εξαιρετικά υδατοδιαλυτά, ώστε να αποφεύγεται η κρυσταλλοποίησή τους μέσα στις σύριγγες ή τα αγγεία του σώματος

11. Συγκέντρωση ιωδίου Η συγκέντρωση του ιωδίου καθορίζεται από τον αριθμό μορίων του ιωδίου σε mg ανά ml του διαλύματος (mg/ml) Καθορίζει την ακτινοσκιερότητα του ΣΜ και είναι ανάλογη αυτής Η υψηλή συγκέντρωση του ΣΜ αυξάνει τις πιθανότητες ανεπιθύμητων ενεργειών Φυσικοχημικές ιδιότητες ΕΦ χορηγούμενων ιωδιωμένων υδατοδιαλυτών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης

12. Φυσικοχημικές ιδιότητες ΕΦ χορηγούμενων ιωδιωμένων υδατοδιαλυτών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης Ιονικά μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης Τα ιονικά σύμπλοκα (άλατα) σε διάλυμα διασπώνται σε ανιόντα- και κατιόντα+ και κάθε διαλυμένο μόριο αποδίδει δύο σωματίδια Υψηλή ωσμομοριακότητα Μη ιονικά μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης Στο μόριο τους υπάρχουν υδροξυλικές ομάδες στις οργανικές πλευρικές αλυσίδες που βρίσκονται στις θέσεις 1,3,5. Δεν διασπώνται σε διάλυμα Κάθε διαλυμένο μόριο αποδίδει ένα σωματίδιο στο διάλυμα Υποδιπλάσια ωσμωμοριακότητα σε σχέση με τα ιονικά

13. Ιονικά μονομερή ιωδιωμένα μέσαΤο πρόβλημα Τα ιονικά μονομερή ιωδιωμένα μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης ως άλατα αποτελούνταν από ένα ανιόν (COO-) και από ένα κατιόν μέρος (Η+ ή Na+ ή Megl+ /μεθυλγλυκαμίνη). Η παρουσία ιόντων μεταβάλλει την ηλεκτρολυτική ισορροπία, η οποία με τη σειρά της επηρεάζει τη διαπερατότητα των κυτταρικών μεμβρανών απελευθέρωση ιόντων στον εξωκυττάριο χώρο. Τα ελεύθερα ιόντα των ιονικών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης προκαλούν: • δερματικές εκδηλώσεις• οίδημα της γλωττίδος• βρογχόσπασμο και κώμα υψηλή ωσμωμοριακότητα, προκειμένου να πραγματοποιηθεί ικανοποιητική συγκέντρωση ιωδίου σε πρακτικά μικρούς όγκους (Conray 300 mg/ml, ωσμωμοριακότητα 1530 mOsm/kg H20 σε σχέση με εκείνη του πλάσματος, του υγρού των ιστών και των κυττάρων του ανθρώπινου οργανισμού που είναι περίπου 290 mOsm/kg H20)

15. Δοσολογία Εξαρτάται από τη συγκέντρωση του ΣΜ, τον τύπο (ιονικό, μη-ιονικό), το ΣΒ, την ηλικία του εξεταζόμενου 5ml/kg σωματικού βάρους (μη ιονικά μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης συγκέντρωσης 300mg I/mL) 2-3ml/kg σωματικού βάρους (ιονικά μέσα) Η χορήγηση ΣΜ σε αναλογία gram I : GFR ίση με 1:1 θεωρείται σχετικά ασφαλής αν δεν υφίστανται άλλοι παράγοντες κινδύνου Παράγοντες που επηρεάζουν τη δοσολογία ηλικία εξεταζομένου νεφρική λειτουργία Παράγοντες χορήγησης ΕΦ χορηγούμενων ιωδιωμένων υδατοδιαλυτών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης

16. Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες Άμεσες Όψιμες Καθυστερημένες

17. Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες Άμεσες Όψιμες Καθυστερημένες

18. Ταξινόμηση άμεσων μη-νεφρικών αντιδράσεων ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται έως και 1 ώρα μετά την έγχυση Ήπιες:ναυτία, ήπιοι έμετοι, κνίδωση, κνησμός Ενδιάμεσες :έντονοι έμετοι, κνίδωση με στίγματα, βρογχόσπασμος, λαρυγγικό ή προσωπικό οίδημα αντίδραση παρασυμπαθητικού Σοβαρές - απειλητικές για τη ζωή:υποτασική καταπληξία, πνευμονικό οίδημα, αναπνευστική ανακοπή, καρδιακή ανακοπή, σπασμοί

19. Κατηγορίες οξέων ανεπιθύμητων αντιδράσεων των ιωδιωμένων μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης Ιδιοσυγκρασιακές συστηματικές αντιδράσεις απρόβλεπτες αντιδράσεις αναφυλακτοειδούς τύπου Δεν σχετίζονται με την ποσότητα του ΣΜ υπάρχουν κάποιοι προδιαθεσικοί παράγοντες Αποδίδονται στην έκλυση ισταμίνης, σεροτονίνης, προσταγλαδινών, αδενοσίνης, λευκοτριενών, κυτοκινών και ενδοθηλίνης Εμφανίζονται έως 1 ώρα μετά την έγχυση του ΣΜ, ενώ οι σοβαρότερες εντός 20min εκδηλώνονται με συμπτώματα κνίδωσης, προσωπικού ή λαρυγγικού οιδήματος, βρογχόσπασμου και υπότασης

20. Χημειοτοξικές αντιδράσεις εξαρτώμενες από τις φυσικοχημικές ιδιότητες (ωσμωμοριακότητα, γλοιότητα, υδροφιλία, συγγένεια με πρωτεΐνες, σύνδεση με Ca+2, περιεκτικότητα Na+) και την ταχύτητα χορήγησης των σκιαγραφικών Σχετίζονται με τη δοσολογία του ΣΜ Πιθανότερες σε εξασθενημένους και ασταθείς ασθενείς εκδηλώνονται με διαταραχές του καρδιαγγειακού , αναπνευστικού, ουροποιητικού, ΓΕΣ, νευρικού συστήματος (παρασυμπαθητικού) και του δέρματος. Κατηγορίες οξέων ανεπιθύμητων αντιδράσεων των ιωδιωμένων μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης

21. Τοπική Εξαγγείωση ΣΜ μπορεί να συμβεί τόσο μετά ενδαρτηριακή όσο και μετά ενδοφλέβια χορήγηση συμβαίνει συνήθως σε ηλικιωμένους, σε πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη, από νοσήματα του συνδετικού ιστού, από αρτηριοσκλήρυνση, ή μετά από επανειλημμένες προσπάθειες παρακέντησης μπορεί να προκληθεί μέχρι και τοπική νέκρωση Κατηγορίες οξέων ανεπιθύμητων αντιδράσεων των ιωδιωμένων μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης

22. Σχετιζόμενες με τον ασθενή Προηγηθείσα μέτρια ή σοβαρή άμεση αντίδραση σε ιωδιούχο ΣΜ:Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 6 φορές σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία συγκριτικά με τους ελεύθερους ιστορικού Άσθμα:Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 6-10 φορές σε ασθενείς με γνωστό άσθμα συγκριτικά με τους ελεύθερους ιστορικού Αλλεργία που χρήζει φαρμακευτικής αγωγής:Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 3 φορές σε ασθενείς με γνωστή αλλεργία (σε περιβαλλοντολογικούς παράγοντες ή φαρμακευτικά σκευάσματα) συγκριτικά με τους ελεύθερους ιστορικού Σχετιζόμενες με τον τύπο του χορηγούμενου ΣΜ Υψηλής ωσμωμοριακότητας Ιονικό ΣΜ (HOCM-ionic):Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 4-5 φορές σε σχέση με τα μη-ιονικά ΣΜ Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης οξέων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

23. Για όλους τους ασθενείς Χρησιμοποίηση μη ιονικού ΣΜ Κρατήστε τον ασθενή για παρακολούθηση για 30min μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού Έχετε άμεσα διαθέσιμο τον εξοπλισμό και τα φάρμακα για ανάνηψη Για ασθενείς αυξημένου κινδύνου Εξετάστε το ενδεχόμενο εναλλακτικού τρόπου εξέτασης που να μην απαιτεί χρήση ιωδιούχου ΣΜ Χρήση διαφορετικού σκευάσματος ιωδιούχου ΣΜ, σε γνωστή προηγούμενη αντίδραση Εξετάστε το ενδεχόμενο χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής πριν την εξέταση : 30mg prednisolone (ή 32mg methylprednisolone) από του στόματος 12 και 2 ώρες πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού Τρόποι μείωσης της πιθανότητας εμφάνισης άμεσων αντιδράσεων

24. Ναυτία / Έμετοι Παροδικές:Υποστηρικτική αγωγή Σοβαρές, εκτεταμένες:Χορήγηση κατάλληλων αντιεμετικών Κνίδωση Διάσπαρτη / παροδική:Υποστηρικτική αγωγή και παρακολούθηση Διάσπαρτη / παρατεινόμενη: Ενδεχόμενη χορήγηση ενδεδειγμένου Η1-αντιισταμινικούδιφαινυδραμίνη(Benadryl)po/im/iv 25-50mg Πιθανή υπνηλία ή/και υπόταση Σοβαρής μορφής:Ενδεχόμενη χορήγηση Αδρεναλίνης (1:1000) 0,1-0,3ml ενδομυϊκά σε ενήλικες παιδιά 6-12ετ 50% δόσης ενηλίκου παιδιά<6ετ 25% δόσης ενηλίκου. Επανάληψη εφ’όσον χρειάζεται Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

25. Βρογχόσπασμο Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) B-2 αγωνιστής σε δοσομετρημένο σπρέι εισπνοών (2-3 βαθειές εισπνοές) Αδρεναλίνη Φυσιολογική Α.Π. : Ενδομυϊκά 1:1000, 0,1-0,3ml (mg) (χρησιμοποιείστε μικρότερη δόση σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο ή ηλικιωμένους). Σε παιδιά: 0,01mg/kgr – μέγιστη δόση 0,3mg Χαμηλή Α.Π.:Ενδομυϊκά 1:1000, 0,5ml (0,5mg) Σε παιδιά 6-12ετ: 0,3ml (0,3mg) ενδομυϊκά <6ετ: 0,15ml (0,15mg) ενδομυϊκά Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

26. Λαρυγγικό οίδημα Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) Αδρεναλίνη Ενδομυϊκά 1:1000, 0,5ml (0,5mg). Σε παιδιά 6-12ετ: 0,3ml (0,3mg) ενδομυϊκά <6ετ: 0,15ml (0,15mg) ενδομυϊκά Σπασμοί Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) Χορήγηση διαζεπάμης 5mg ΕΦ ή μιδαζολάμη (Dormicum)0,5-1mg Σε παρατεινόμενα συμπτώματα καλέστε ειδικό: εξετάστε ενδεχόμενο χορήγησης φαινυντοΐνης 15-18mg/Kg σε 50 mg/min Προσεκτική παρακολούθηση ζωτικών λειτουργιών, ιδιαίτερα pO2λόγω του κινδύνου καταστολής του αναπνευστικού κέντρου από τις βενζοδιαζεπίνες Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

27. Πνευμονικό οίδημα Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) Ανύψωση κορμού Χορήγηση διουρητικών: φουροσεμίδη20-40mg ΕΦ αργή έγχυση Eξετάστε το ενδεχόμενο χορήγησης μορφίνης(1-3mg) Μεταφορά σε ΜΕΘ ή ΤΕΠ Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

28. Υπόταση Μόνο Υπόταση (<70mmHg) Ανύψωση ποδιών ασθενούς Χορήγηση Ο2με μάσκα (6-10l/min) Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών : ταχέως, φυσιολογικό ορό ή γαλακτικό διάλυμα Ringer Εάν δεν ανταποκρίνεται : Αδρεναλίνη 1:1000, 0,5ml (0,5mg) ενδομυϊκά, επανάληψη εφ’ όσον χρειάζεται Σε παιδιά 6-12ετ: 0,3ml (0,3mg) ενδομυϊκά , <6ετ: 0,15ml (0,15mg) ενδομυϊκά Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

29. Υπόταση Κρίση παρασυμπαθητικού (υπόταση <70mmHg και βραδυκαρδία <60σφ) Ανύψωση ποδιών ασθενούς Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) Ατροπίνη 0,6-1,0mg ενδοφλεβίως επανάληψη εφ’ όσον χρειάζεται μετά 3-5 λεπτά, μέχρι 3mg συνολικά (0,04mg/Kg) στους ενηλίκους. Στα παιδιά χορηγήστε 0,02mg/kgr ενδοφλεβίως (μέγιστο 0,6mg ανά δόση) επανάληψη εφ’ όσον χρειάζεται μέχρι 2mg συνολικά Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών : ταχέως, φυσιολογικό ορό ή γαλακτικό διάλυμα Ringer Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

30. Σοβαρή υπέρταση Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) Παρακολούθηση ΗΚΓ, οξυγόνωσης αίματος (οξύμετρο), Α.Π. Χορήγηση νιτρογλυκερίνης 0,4mg tb υπογλώσσια (έως Χ 3) Αν δεν ανταποκρίνεται, χορήγηση λαβεταλόλης (Narcan, Trandate) 20mg ΕΦ, μετά 20-80mg ανά 10’ έως 300mg Μεταφορά σε ΜΕΘ ή ΤΕΠ Για φαιοχρωμοκύττωμα φαιντολαμίνη(Regitine) 5mg ΕΦ (ή λαβεταλόλη) Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

31. Γενικευμένη αναφυλακτοειδής αντίδραση(υπόταση <70mmHg και ταχυκαρδία >100σφ) Καλέστε ομάδα ανάνηψης Αναρρόφηση των αεροφόρων οδών κατά τον ενδεδειγμένο τρόπο Ανυψώστε τα πόδια του ασθενούς Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) Αδρεναλίνη 1:1000, 0,5ml (mg) ενδομυϊκά, στους ενηλίκους. Επανάληψη εφ’ όσον χρειάζεται. Σε παιδιά: 6-12ετ: 0,3ml (0,3mg) ενδομυϊκά , <6ετ: 0,15ml (0,15mg) ενδομυϊκά Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών (π.χ. φυσιολογικό ορό ή γαλακτικό διάλυμα Ringer) Η1-αναστολέα π.χ. διφαινυδραμίνη 25-50mg ΕΦ Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

32. Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες Άμεσες Όψιμες Καθυστερημένες

33. Ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται 1 ώρα έως 1 εβδ μετά την ΕΦ χορήγηση Συμπτώματα: κεφαλαλγία, δερματικό εξάνθημα, κνησμός, κνίδωση, ναυτία, έμετοι, πυρετός, μυοσκελετικό άλγος και γαστρεντερικές διαταραχές. Κάποια εξ αυτών δεν σχετίζονται με το σκιαγραφικό μέσο Αληθείς όψιμες παρενέργειες αποτελούν οι δερματικές εκδηλώσεις. Συνήθως είναι ήπιες και υποχωρούν μόνες τους Προδιαθεσικοί παράγοντες δερματικών εκδηλώσεων: προηγούμενη αντίδραση σε ΣΜ , αλλεργία σε άλλα φάρμακα Ασθενείς λαμβάνοντες θεραπεία με ιντερλευκίνη-2 Χορήγηση μη-ιονικών διμερών Προφυλακτική αγωγή με στεροειδή δίδεται σε ασθενείς με αναφερόμενη προηγούμενη σοβαρή αντίδραση σε ΣΜ Συνιστάται η ενημέρωση ασθενών που με προηγούμενη σοβαρή αντίδραση και τους λαμβάνοντες ιντερλευκίνη-2 για τις πιθανές δερματικές εκδηλώσεις Όψιμες μη-νεφρικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις

34. Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες Άμεσες Όψιμες Καθυστερημένες

35. Καθυστερημένες αντιδράσεις Ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται περισσότερο από 1 εβδ μετά την έγχυση Θυρεοτοξίκωση Σε αυξημένο κίνδυνο Πάσχοντες από ν.Grave’s που δεν υποβάλλονται σε θεραπεία Ασθενείς με πολυοζώδη βρογχοκήλη και αυτονομία του θυρεοειδούς ειδικά ηλικιωμένοι και διαμένοντες σε περιοχές ένδειας ιωδίου Συμπτώματα Απώλεια βάρους, ανησυχία, εύκολη κόπωση, δυσανεξία στη ζέστη, υπερκινησία, παροδική παράλυση, ταχυκαρδία και αρρυθμία Σε προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο: Κολπική μαρμαρυγή, Συμφορητική ΚΑ, επιδείνωση στηθάγχης, θρομβοεμβολικά επεισόδια, και σπάνια θάνατο

36. Καθυστερημένες αντιδράσεις Θυρεοτοξίκωση Συστάσεις Ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα αντενδείκνυνται σε ασθενείς με εκδηλωμένο υπερθυρεοειδισμό Ιδιαίτερες προφυλάξεις συνήθως δεν είναι απαραίτητες Σε επιλεγμένους ασθενείς υψηλού κινδύνου ακολουθείται προληπτική αγωγή που χορηγείται από ενδοκρινολόγο Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να παρακολουθούνται στενά από ενδοκρινολόγο μετά την χορήγηση ιωδιούχου ΣΜ Αν πρόκειται να ακολουθήσει σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς πρέπει να μεσολαβήσουν 2μήνες Σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε θεραπεία με Ραδιενεργό Ιώδιο δεν χορηγείται ιωδιούχο σκιαγραφικό για τουλάχιστο 2 μήνες πριν Αποφυγή χορήγησης τουλάχιστον 24ώρες πριν από σπινθηρογράφημα οστών ή σήμανσης ερυθρών αιμοσφαιρίων

37. ΙΙ. Νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες Νεφροτοξικότητα από σκιαγραφικό μέσο (CIN) Κατάσταση κατά την οποία παρουσιάζεται βλάβη στη νεφρική λειτουργία (αύξηση της κρεατινίνης του ορού >25% ή 0,5mg/dl) εντός 3 ημερών μετά την ενδαγγειακή χορήγηση σκιαγραφικού μέσουσε απουσία εναλλακτικής αιτιολογίας

38. Νεφρικές παρενέργειες Νεφροτοξικότητα από σκιαγραφικό μέσο (CIN) Παθοφυσιολογία Αγγειακές μεταβολές: το υπερωσμωτικό ΣΜ προκαλεί επαναρρόφηση Η2Ο  οίδημα νεφρικών σωληναρίων και αύξηση ενδονεφρικής πίεσης  ελάττωση νεφρικής αιμάτωσης και ρυθμού σπειραματικής διήθησης Έκκριση αγγειοκινητικών ουσιών :  ενδοθηλίνη και αδενοσίνη  αγγειοσύσπαση,  ΝΟ και προστακυκλίνη  αγγειοδιαστολή Άμεση τοξικότητα στα νεφρικά σωληνάρια:  πρωτεϊνουρία Ενδογενείς βιοχημικές διαταραχές : αύξηση ελεύθερων ριζών Ο2 ή μείωση των αντιοξειδωτικών πρωτεϊνών Σε ασθενείς με προϋπάρχουσα διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας αυξάνεται η πιθανότητα νεφροτοξικής δράσης των ΣΜ

39. Ελλ Νεφρολογία 2009; 21 (4): 302 - 315

40. Παράγοντες κινδύνου για CIN Σχετικοί με τον ασθενή eGFR <60ml/min (ή αυξημένη κρεατινίνη ορού) πριν από ενδαρτηριακή έγχυση eGFR <45ml/minπριν από ενδοφλέβια έγχυση Ιδιαίτερα αν συνυπάρχει Διαβητική νεφροπάθεια Αφυδάτωση Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΣΚΑ) χαμηλού ΚΕ Πρόσφατο ΟΕΜ(<24h) Ενδοαορτική αντλία Περιεπεμβατική υπόταση Χαμηλός αιματοκρίτης Ηλικία >70ετ Ταυτόχρονη χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων, π.χ. μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών Σχετικοί με τη διαδικασία Ενδαρτηριακή έγχυση ΣΜ υψηλής ωσμωμοριακότητας Μεγάλες δόσεις σκιαγραφικού μέσου Πολλαπλές χορηγήσεις σκιαγραφικού εντός ολίγων ημερών.

41. Κίνδυνος από ιωδιούχα ΣΜ σε ασθενείς που λαμβάνουν μεταφορμίνη Γαλακτική οξείδωση Η μεταφορμίνη εκκρίνεται αναλλοίωτη στα ούρα κατά 90% 24ώρες Επί νεφρικής ανεπάρκειας, είτε προϋπάρχουσας είτε προκαλούμενης από το ιωδιούχο ΣΜ, η μεταφορμίνη δεν αποβάλλεται μπορεί να προκαλέσει παραγωγή γαλακτικού οξέος από τον εντερικό σωλήνα σε επαρκείς ποσότητες, ώστε να προκαλέσει γαλακτική οξείδωση Η μεταφορμίνη δεν προκαλεί νεφρική ανεπάρκεια

42. Τρόποι πρόληψης της CIN Σε εξέταση εκλογής κατά την παραπομπή Αναγνώριση ασθενών με eGFR <60ml/min/1,73m2 Ασθενείς με γνωστή αύξηση της SCr Ασθενείς >70ετ Ασθενείς που θα υποβληθούν σε ενδαρτηριακή έγχυση ΣΜ Ασθενείς με ιστορικό που ενισχύει την πιθανότητα χαμηλής GFR: Νεφρικής νόσου Χειρουργικής επέμβασης νεφρών Πρωτεϊνουρίας Διαβήτη Υπέρτασης Ουρικής αρθρίτιδας Πρόσφατη λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων Μέτρηση SCr εντός 7 ημ από τη χορήγηση του ΣΜ

43. Τρόποι πρόληψης της CIN Σε εξέταση εκλογής πριν την εξέταση Σε ασθενείς με eGFR <60ml/min/1,73m2( ή αυξημένηSCr) και αυτούς με αυξημένο κίνδυνο νεφροτοξικότητας Εξέταση ενδεχομένου εναλλακτικής μεθόδου απεικόνισης χωρίς χρήση ΕΦ ιωδιούχου ΣΜ Διακοπή νεφροτοξικών φαρμάκων, μαννιτόλης και διουρητικών αγκύλης τουλάχιστον 24ώρες πριν την εξέταση Έναρξη ενυδάτωσης: 1ml/KrBW/h NaCl 0,9%για τουλάχιστον 6 ώρες πριν και μετά την εξέταση Σε διαβητικούς που λαμβάνουν μεταφορμίνη Εάν eGFR > 60ml/min/1,73m2, συνέχιση της μεταφορμίνης Εάν eGFR <60 και >30 ml/min/1,73m2, διακοπή μεταφορμίνης για 48h πριν την εξέταση και επανέναρξη μόνο επί φυσιολογικής SCr μετά 48h. Εάν eGFR <30 ml/min/1,73m2, αποφυγή χορήγησης ΕΦ ιωδιούχου ΣΜ

44. Τρόποι πρόληψης της CIN Σε επείγοντα περιστατικά κατά την παραπομπή Αναγνώριση ασθενών με eGFR <60ml/min/1,73m2(αν είναι δυνατόν) Αναγνώριση ασθενών που λαμβάνουν μεταφορμίνη Μέτρηση GFR ή SCr αν είναι δυνατό να αναβληθεί η διαδικασία μέχρι τη λήψη των αποτελεσμάτων χωρίς αυτό να βλάψει τον ασθενή Σε εξαιρετικά επείγον περιστατικό αν δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί μέτρηση SCr, ακολουθείτε το πρωτόκολλο για ασθενείς με eGFR <60ml/min/1,73m2, όσο πιο πιστά επιτρέπουν οι συνθήκες

45. Τρόποι πρόληψης της CIN Σε επείγοντα περιστατικά πριν την εξέταση Σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο νεφροτοξικότητας Εξέταση ενδεχομένου εναλλακτικής μεθόδου απεικόνισης χωρίς χρήση ΕΦ ιωδιούχου ΣΜ Έναρξη ΕΦ ενυδάτωσης όσο το δυνατόν νωρίτερα πριν την εξέταση: 1ml/KrBW/h NaCl 0,9% Σε διαβητικούς που λαμβάνουν μεταφορμίνη Εάν eGFR > 60ml/min/1,73m2, συνέχιση της μεταφορμίνης Εάν eGFR <60 και >30 ml/min/1,73m2, ή άγνωστη, σταθμίζουμε κίνδυνο-όφελος και εξετάζουμε ενδεχόμενο εναλλακτικής μεθόδου. Αν απαραίτητη Διακοπή μεταμορφίνης Ενυδάτωση 1ml/KrBW/h NaCl 0,9%για τουλάχιστον 6 ώρες μετά την εξέταση Έλεγχο νεφρικής λειτουργίας, γαλακτικού οξέος και pH αίματος Αναζήτηση συμπτωμάτων γαλακτικής οξείδωσης (έμετοι, υπνηλία, ναυτία, επιγαστραλγία, ανορεξία,υπέρπνοια, λήθαργο, διάρροια, και δίψα.) ενδεικτικής αιματολογικές εξετάσεις pH<7,25 με γαλακτικό οξύ >5mmol/l

46. Τρόποι πρόληψης της CIN Κατά την εξέταση Σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νεφροπάθειας από ΣΜ Χρήση ιωδιούχου σκιαγραφικού χαμηλής ωσμωμοριακότητας ή ισοωσμωτικό Χορήγηση στη μικρότερη δυνατή δόση Σε ασθενείς χωρίς αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νεφροπάθειας από ΣΜ Χορήγηση στη μικρότερη δυνατή δόση

47. Τρόποι πρόληψης της CIN Μετά την εξέταση Σε ασθενείς με eGFR <60ml/min/1,73m2( ή αυξημένηSCr) Συνέχιση ΕΦ ενυδάτωσης για τουλάχιστον 6 ώρες Σε διαβητικούς που λαμβάνουν μεταφορμίνη με eGFR <60ml/min/1,73m2( ή αυξημένηSCr) Μέτρηση eGFR (ή SCr) 48h μετά την ΕΦ χορήγηση ΣΜ. Σε μη επιδείνωση συνέχιση μεταφορμίνης Σε επιδείνωση διακοπή μεταφορμίνης

48. Τρόποι πρόληψης της CIN Προφυλακτική φαρμακευτική Αγωγή Νεφρικά αγγειοδιασταλτικά Αναστολείς διαύλων Ca+2 Ντοπαμίνη Κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο Αγωνιστές υποδοχέων ντοπαμίνης Προσταγλαδίνη Ε1 Ανταγωνιστές υποδοχέων ενδογενών αγγειοδραστικών μεσολαβητών Ανταγωνιστής υποδοχέων θεοφυλλίνης Θεοφυλλίνη Κυτταροπροστατευτικά φάρμακα Ακετυλοκυστεΐνη Na2CΟ3ΕΦ Ακεταζολαμίδη Ο ρόλος τους παραμένει αμφιλεγόμενος

49. Χορήγηση ακετυλοκυστεΐνης Εύκολη χορήγηση, χαμηλό κόστος, περιορισμένες παρενέργειες Δεν έχει καθοριστεί η βέλτιστη δοσολογία (600mg ή 1200mg για 48h) Ενεργότητα ποικίλει στα δια του στόματος σκευάσματα Περίεργη οσμή και γεύση του υγρού παρασκευάσματος άγνωστος ο μηχανισμός πρόληψης της CIN προκαλεί κρεατινινουρία που προκαλεί ελάττωση της κρεατινίνης ορού ανεξάρτητα από τη μεταβολή του GFR Τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών είναι αντικρουόμενα Αβεβαιότητα σχετικά με την αποτελεσματικότητά της Τρόποι πρόληψης της CIN

50. Επίπτωση CIN μετά τη χορήγηση ιωδιούχου ΣΜ Η επίπτωση της νεφροπάθειας από ΣΜ είναι πολύ χαμηλή σε ασθενείς με GFR >45ml/min (<1%) Η επίπτωση της νεφροπάθειας από ΣΜ σε ασθενείς με with GFR <45ml/minποικίλειμεταξύ10-40% • Katzberg & Barrett, Radiology 2007; 243: 622-628 • Weisbord SD et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1274-1281 • Thomsen & Morcos, Eur Radiol 2009 Apr;19(4):891-7