Abnormal Duration of Pregnancy 妊娠时限异常

1. Abnormal Duration of Pregnancy 妊娠时限异常 程苾恒 武汉大学人民医院产科

2. Chapter 1 Spontaneous Abortion 自然流产 Chapter 2 Premature Delivery 早产 Chapter 3 Post-term Pregnancy 过期妊娠

3. 自然流产

4. TIPS for Spontaneous abortion • Definition 重点！ • Epidemilogy • Etiology • Pathology • Manifestation and classification 重点！ • Diagnosis 难点！ • Therapy 重点！

5. Definition • Spontaneous abortion: termination of pregnancy before the 28th week of gestation，the weight of fetus less than 1000g • 自然流产：妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者 • <20 weeks from the first day of the last menstrual period or a fetus weighing <500g • 妊娠满20周以前，或体重小于500g （美国） • Miscarriage VS Abortion

6. Definition • Early abortion <12weeks • Late abortion ≥12weeks~<28weeks • Artificial abortion • Spontaneous abortion

7. Epidemiology • Incidence: 10%~15%   • 80% of abortions: before the 12th week most of these: before the 8th week  • 流产发生率10~15%，以早期流产居多 • Subclinical abortion 用尿hCG对希望怀孕的妇女进行监测，有62%的受精卵在孕12周之前死亡，其中大多数（92%）流产是亚临床的

8. Etiology • Embryonic/fetal factors （1）Embryonic factors: inheritance、infection、drugs → chromosome abnormalities in number or structure →early abortion  e.g. trisomy三体 monosomy单体 triploidy三倍体 polyploidy多倍体 translocation易位 （2）Placental abnormalities：villus degeneration、placenta previa

9. Etiology （一）胚胎（或胎儿）因素 • 胚胎因素 早期流产最常见原因为染色体异常，约占50～60%。染色体数目异常和结构异常由遗传或感染、药物等因素导致未必是坏事！ • 胎盘异常　由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产

10. Etiology • Maternal factors （1）Systemic diseases （2）Endocrine disorders （3）Genital organ abnormalities：unicornuate uterus、uterine septum、cervical incompetence （4）Emotional disturbance （5）Harmful habits：smoking， alcohol abuse，drug addiction

11. Etiology （二）母体因素 • 全身性疾病：妊娠期急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热、感染引起宫缩导致流产；严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；高血压或肾病导致胎盘梗死…… • 内分泌失调：生殖内分泌/代谢内分泌 • 生殖器官疾病：子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形；宫颈机能不全

12. Etiology 4.强烈的精神刺激、外伤或性交：但常仅为诱发因素 5.不良生活习惯 *每天抽10支烟增加流产率1.2倍，每天抽14支烟增加2倍 *喝酒增加流产率：每周喝2次增加2倍，每天喝酒增加3倍 *每天喝5杯以上咖啡略增加流产率

13. Etiology • Environmental factors：Chemical materials，Physical factors，drugs、lead and radiation  • Immunological factors：The implanted embryo is regarded as an allograft containing foreign antigens which derive from the paternal genome antiphospholipid syndrome-APS

14. Etiology （三）环境因素　放射线、化学物质 （四）免疫因素　妊娠相当于同种异体移植。危险因素包括配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、孕期中母体封闭抗体不足等

15. Pathology • 胚胎死亡→底蜕膜出血 →胚胎与蜕膜层分离→排出

17. Pathology • < 8th week pregnancy villi immature, embryo separate totally • 8-12th week villi mature, implanted closely, embryo separate difficult, expulsion incomplete • > 12th week the placenta is well formed. expulsion of fetus followed by placenta 

18. Manifestation • Amenorrhea • Lower abdominal pain and uterine cramping • Vaginal bleeding • Cervical dilatation • Extrusion of product of pregnancy • Disappearance of symptoms and signs of pregnancy

19. Manifestation • 主要症状是停经、阴道出血、腹痛 • 早期流产—先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血 • 晚期流产—先腹痛后出血，流产过程与早产相似 • 体征因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等

20. Classification • Clinical categories actually is general process of spontaneous abortion  continued pregnancy threatened abortion complete abortion inevitable abortion incomplete abortion

21. Classification

22. threatened abortion • Slight vaginal bleeding • With or without lower abdominal pain • Cervix is closed • The size of the uterus corresponds to the gestational age • ultrasonograph shows intact pregnant sac and a living fetus • Pregnancy may continue • 阴道少量出血，下腹阵发性隐痛，宫口未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符

23. inevitable abortion • Vaginal bleeding is increased • Abdominal pain becomes stronger • Cervix is dilated • The size of uterus corresponds with or smaller than the gestational age • rupture of membrane • Pregnancy loss is unavoidable • 出血增多，腹痛加重，或胎膜破裂，宫口扩张，宫口可能有物堵，子宫大小与孕周相符或略小

24. incomplete abortion • Vaginal bleeding is profuse • Cervix is dilated • Some tissue filling the cervix • Size of the uterus is smaller than gestational age • The product of pregnancy is partial expelled. cervix opening • High risk in infection and shock • 妊娠产物部分排出，部分残留或嵌顿，持续阴道出血、量多，宫口扩张有物堵，子宫小于孕周

25. complete abortion • Vaginal bleeding cease • Abdominal pain cease • Cervix closes again • Uterus becomes smaller and firmer to normal • everything is expelled • 妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停止消失，宫口关闭，子宫接近正常大小

26. Special types • Missed abortion:dead embryo retains in the uterus absence of uterine growth，loss of some early pregnancy symptoms，slight bleeding，DIC • 稽留/过期流产：胚胎或胎儿已死亡未能及时？自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于孕周，胎心、胎动消失 • 胎盘组织可机化与子宫壁粘连导致刮宫困难；如死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久，易发生严重的凝血功能障碍

27. Special types • Septic abortion：Abortion complicated by infection Septic shock、offensive vaginal discharge、lower abdominal pain、tender of lower abdomen or uterus • 流产合并感染：流产过程中合并宫腔感染、全身感染。多见于不全流产出血时间长者。不同病原体混合感染

28. Special types • 习惯性流产(habitual abortion) three or more times of consecutive spontaneous abortion 自然流产连续发生≥3次，每次流产多发生在同一孕月 • 复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）spontaneous abortion occurs consecutively two or more times 连续2次或以上的自然流产

29. Etiology of RSA Early abortion---chromosomal abnormality、 immune or endocrine disorders Later abortion---cervical incompetence、anatomic deformities

30. Diagnosis （1）History 有无停经史和反复流产的病史 有无早孕反应 阴道流血量及其持续时间 有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度 阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味 有无组织排出等

31. Diagnosis （2）Physical examination • 观察患者全身情况，有无贫血，评估生命体征等 • 妇科检查应在消毒情况下进行 注意点：宫颈口是否扩张、有无组织堵塞、羊膜囊是否膨出 子宫位置、大小是否与停经月份相符合，有无压痛 双侧附件有无包块

32. Diagnosis （3）Assistant examinations 1．Ultrasonographic scan：确定是否存活，协助判断预后，诊断流产类型 与流产有关的超声现象 1.一个平均直径超过2cm的妊娠囊应该有胚胎出现 2.一个头臀长超过5mm的胚胎应该有胎心搏动 3.卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大 4.有绒毛下血肿时，发生流产的机会是30%（即使是有胎心时）

33. Diagnosis 2.血hCG、孕酮测定 • -hCG定量 • 与孕周、超声检查相关性。 • 测2次，相隔2-3天——增长一倍 • 下降或不变提示异常妊娠 • 孕酮 • <5ng/ml可能预测结局不良 • >25ng/ml提示宫内妊娠存活 • 若已见胎囊，血-HCG水平<1000IU/L，结合血P水平<5ng/mL，几乎可以肯定宫内妊娠已死亡

34. 实验室和超声的相关性

36. Differential diagnosis 病 史 妇 科 检 查 • 类 型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 • 先兆流产 少 无或轻 无 闭 ＝孕周 • 难免流产 中→多 加剧 无 扩张 ≤孕周 • 不全流产 少→多 减轻 部分排出 扩张或闭 ＜孕周 • 完全流产 少→无 无 完全排出 闭 正常或稍大 • 早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别。

37. Treatment Principles type-specificity （1）threatened abortion • Rest and forbidden sexual intercourse • Luteal function defect-progesterone • Vitamin E and folic acid • Thyroxine tablets • Mental therapy

38. 流产心理问题与处理 • 知识方面的告知, 并使之放弃内疚感 • 允许合理的悲痛悲伤和情绪的宣泄 • 给予适当的同情与支持 • 对下次妊娠可能性的介绍 • 建议如何将消息告知同事与亲友 • 建议如何以客观、积极的心态对待这一事件

39. Treatment （2）inevitable abortion and incomplete abortion • D&C (dilatation and curettage )诊断明确后立即清宫！ • Oxytocin/pitocin催产素 • blood transfusion may be required如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血、纠正休克，注意治疗贫血 • antibiotics:抗生素预防感染 • The tissues removed should be sent for pathologic examination刮出物应送病理检查

40. （3）complete abortion  no particular treatment

41. Treatment （4）missed abortion • D&C 诊断明确后立即清宫！ • Check coagulation function • Proper dosage of estrogen before operation 戊酸雌二醇口服或苯甲酸雌二醇肌注 • Preparing blood transfusion • Oxytocin

42. （5）habitual abortion 全面检查，查明原因，针对病因进行治疗 （6）septic abortion • 可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应予重视 • D&C after antibiotics；出血量多或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时钳出大块残留组织。切不可立时全面搔刮宫腔！

43. 假如你在坐诊…… • 患者停经50天，阴道出血，你想到什么? • 患者停经50天，阴道淋漓出血，伴有阵发性下腹痛，下一步你打算怎么办? • 患者停经50天，阴道出血伴下腹痛，自述有烂肉样物排出，你对她有什么建议?

44. 早 产

45. TIPS Preterm delivery • Definition 重点！ • Etiology • Manifestation and diagnosis 重点！ • Treatment 难点! • prevention Post-term pregnancy • Definition 重点! • Etiology and pathology • Diagnosis 难点! • Treatment

46. 定义 • 早产（preterm delivery）：妊娠满28周至不足37周（196～258天）间分娩者 • 此时娩出的新生儿称早产儿（ premature infant)，体重1000～2499克

47. 所有死亡新生儿中28%为早产(占无畸形儿死亡中的70%)所有死亡新生儿中28%为早产(占无畸形儿死亡中的70%) • 早产新生儿存活主要取决于胎龄，其次为体重 • 早产婴儿死亡率(<32周的小孕周早产儿） 186.4/1000 出生儿 (死亡率是足月产婴儿的75倍) • 孕周小于32周的早产儿，有20%存活不到一年 • 国内占分娩总数5％～15％，约15％早产儿于新生儿期死亡

48. 不同孕周早产发生率 (1995-2000) • < 28 weeks : 0.82 % • < 32 weeks: 2.2 % • 33-36 weeks: 8.9 % • < 37 weeks: 11.2 IOM Report-July 2006- page 72/2006 Alexander GR et al 2006 (under review)