Kollektiver Zulassungsverzicht - Rechtliches Statement

Kollektiver Zulassungsverzicht - Rechtliches Statement Frank Schramm

I. Rechtslage bis BSG-Urteil vom 27.06.2007 • GKV-Versicherter durfte Arzt nach Kollektivverzicht zur Behandlung aufsuchen. • Arzt hatte Anspruch nach § 95b Abs. 3 auf den einfachen GOÄ-Satz. • Ein Vergütungsanspruch des Arztes gegen den Versicherten bestand nicht. • Abweichende Vereinbarungen mit dem Versicherten hierüber waren nichtig. • Es bestand Behandlungspflicht des Arztes gegenüber GKV-Versicherten. Frank Schramm

II. Rechtslage ab BSG-Urteil vom 27.06.2007 • § 95b schafft keine Berechtigung für den GKV-Versicherten zur Inanspruchnahme, sondern regelt nur die Höhe der Vergütung bei einer berechtigten Inanspruchnahme. • Die Berechtigung zur Inanspruchnahme muss sich aus anderen Vorschriften des SGB V ergeben. • Eine Berechtigung zur Inanspruchnahme liegt dann vor, wenn die Krankenkassen die Versorgung mit unaufschiebbaren ärztlichen Leistungen anderweitig nicht rechtzeitig sicherstellen können (Systemversagen); BSG gibt keine Maßstäbe, wann Systemversagen anzunehmen ist. Frank Schramm

Kritik am BSG-Urteil • Der Gesetzgeber hat in der Gesetzesbegründung deutlich gemacht, dass die Regelung des § 95b Abs. 3 SGB V sicherstellen soll, dass die mit dem Kollektivverzicht verfolgten Ziele nicht auf Kosten der Versicherten erreicht werden. • Das BSG sieht den Schutz des Versicherten gewahrt, da § 95b Abs. 3 S. 3 SGB V einen Vergütungsanspruch des Arztes ausschließt. • Ist diese Aussage richtig, oder trägt der Versicherte das Risiko, die Behandlungskosten selbst tragen zu müssen? Frank Schramm

Konditional- beziehung Zweigliedriger Aufbau einer Rechtsnorm Tatbestand Tatbestandsmerkmal 1 Tatbestandsmerkmal 2 Rechtsfolge Frank Schramm

§ 95b Abs 3 SGB V Nimmt ein Versicherter einen Arzt oder Zahnarzt in Anspruch, der auf seine Zulassung nach Absatz 1 verzichtet hat, zahlt die Krankenkasse die Vergütung mit befreiender Wirkung an den Arzt oder Zahnarzt. Der Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse ist auf das 1,0fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte beschränkt. Ein Vergütungsanspruch des Arztes oder Zahnarztes gegen den Versicherten besteht nicht. Abweichende Vereinbarungen sind nichtig. Tatbestand Inanspruchnahme durch Versicherten Kollektivverzicht BSG: Berechtigung der Inanspruchnahme Frank Schramm

§ 95b Abs 3 SGB V Nimmt ein Versicherter einen Arzt oder Zahnarzt in Anspruch, der auf seine Zulassung nach Absatz 1 verzichtet hat, zahlt die Krankenkasse die Vergütung mit befreiender Wirkung an den Arzt oder Zahnarzt. Der Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse ist auf das 1,0fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte beschränkt. Ein Vergütungsanspruch des Arztes oder Zahnarztes gegen den Versicherten besteht nicht. Abweichende Vereinbarungen sind nichtig. Rechtsfolgen Zahlung der KK Reduzierung auf 1,0 GOÄ Kein Vergütungsanspruch des Arztes gegen den Versicherten Nichtigkeit abweichender Vereinbarungen Frank Schramm

Konditional- beziehung • Tatbestandsmerkmale: • Inanspruchnahme durch Versicherten • Kollektivverzicht • BSG: Berechtigung der Inanspruchnahme (Systemversagen) • Rechtsfolgen: • Zahlung der KK mit befreiender Wirkung • Reduzierung auf 1,0 GOÄ • Ausschluss des Vergütungsanspruchs gegen den Patienten • Nichtigkeit abweichender Vereinbarungen Frank Schramm

Folge für die Bewertung des BSG-Urteils • Der Vergütungsanspruch des Arztes gegen den Versicherten würde nach der Systematik des BSG-Urteils nicht ausgeschlossen sein können. • Der Versicherte würde damit das volle Risiko der Inanspruchnahme eines kollektiv verzichtenden Arztes tragen. • Der Kollektivverzicht ginge damit auf Kosten des Versicherten. • Die Forderung des Merkmals der „Berechtigung der Inanspruchnahme“ durch das BSG widerspricht dem vom Gesetzgeber vorgegebenen Zweck der Vorschrift. Die Auslegung des BSG ist daher falsch. Frank Schramm

III. Einzelheiten zum Systemversagen • Systemversagen wird weder durch die Selbstverwaltung noch durch eine Aufsichtsbehörde grundsätzlich festgestellt. • Ein Beschluss gemäß § 72a SGB V durch die Aufsichtsbehörde mit der Konsequenz des Übergangs des Sicherstellungsauftrages auf die Krankenkasse beinhaltet nicht gleichzeitig die Feststellung des Systemversagens im Sinne des BSG-Urteils. • Ein bestimmter Unterversorgungsgrad führt nicht regelhaft zur Annahme von Systemversagen im Sinne des BSG-Urteils. • Es spricht rechtlich Erhebliches dafür, dass Systemversagen bei massenhaftem Verzicht, der eine Unterversorgung gemäß §§ 28 und 29 Bedarfsplanungsrichtlinie bewirkt, zu vermuten sein wird. Frank Schramm

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