Casi didattici

1. Casi didattici Corso di formazione medicina generale

2. Astenia in giovane madre caso 1 Donna di 34 anni, coniugata, un figlio di 16 mesi.Non riferisce malattie importanti per il passato. Si sente stanca lavorare costa fatica e, nonostante segua una dieta ipocalorica, non riesce a dimagrire. E.O. altezza cm 160, peso kg 74. PA 130/85 mmHg, Fc 68 b/min. Sono da ricercare altri elementi obiettivi? Ci sono domande da rivolgere per orientarsi maggiormente? Si devono richiedere esami e se si quali e perché ?

3. Astenia in giovane madre 2° step • Congiuntive rosee • Tiroide ben palpabile, di consistenza leggermente aumentata, con superficie finemente irregolare.

4. 1° Astenia in giovane madre 3°step • Esami ematici: TSH: 14 mcU/ml, FT4 e FT3 nella norma, AbTPO: 330 U/ml, AbTG: 180 U/ml. • Ecografia tiroidea: tiroide di dimensioni superiori alla norma, profilo ghiandolare irregolare. La struttura del parenchima è diffusamente disomogenea ed ipoecogena, senza noduli definiti. • 1) Orientamento diagnostico. • 2) Terapia.

5. 2° Anziana reumatica 1° step • Donna di 69 anni. A 46 anni colecistectomia per litiasi. • Dall’età di 62 anni è seguita presso un Centro di Reumatologia per artrite reumatoide siero-negativa, per la quale al momento segue terapia con FANS. • Terapia con alendronato, calcio e vitamina D3 per osteoporosi di grado moderato. • Da due mesi lamenta maggiore irritabilità, stanchezza ingravescente, mialgie agli arti inferiori e comparsa di edema alle gambe nelle ultime tre settimane; recente insorgenza di dispnea lieve da sforzo e cardiopalmo. Calo di 2 kg. • ecodoppler arti inferiori > insufficienza venosa di grado lieve

6. 2°Anziana reumatica 2°stepObiettività • E.O: sguardo fisso, cute calda e sottile, edema delle articolazioni delle mani e dei polsi, edema lieve alle gambe, appena improntabile. • Fc 104 b/min ritmico con frequenti extrasistoli, PA 160/80.

7. 2°Anziana reumatica 3°step • Finissimi tremori alle mani. • Moderata iperreflessia. • Tiroide aumentata di volume, con lieve prevalenza del lobo destro, superficie granulare, consistenza moderatamente aumentata, soffio tiroideo lieve, non delimitabili noduli.

8. 2°Anziana reumatica 4°step • Esami ematici: TSH < 0.01, FT3 10.6 pg/ml, FT4 40.8 pg/ml, GOT 49 U/l, GPT 56 U/l, gamma GT e ALP nella norma. • Ecografia tiroidea: Tiroide di volume discretamente aumentato, con struttura diffusamente disomogenea per presenza di areole pseudonodulari ipoecogene. Non delimitabili noduli. Vascolarizzazione aumentata in modo diffuso. • In sede latero-cervicale bilaterale alcuni linfonodi aumentati di volume con caratteristiche di reattività. • 1) Orientamento diagnostico. • 2) Quali accertamenti eseguire per completare l’iter diagnostico? • 3) Terapie proposte.

9. il montanaro 3° caso • Paziente di 65 anni, nativo di Lizzano in Belvedere, abita ora in città, ex muratore. Iperteso, in terapia con ACE-inibitore. Ha eseguito su consiglio del curante un ecodoppler dei vasi sopraortici. Il referto descrive, oltre ad una stenosi del 40% della carotide interna dx alla biforcazione, la presenza di noduli tiroidei uno pare superiore al centimetro di diametro. • Il reperto è occasionale e il paziente è asintomatico • È possibile fare una diagnosi orientativa? • È opportuno proporre altri esami per inquadrare meglio il caso o possono essere tralasciati. • Se ritenete necessari altri esami quali e in quale ordine e perché ?

10. Caso 3 il montanaro 2 evoluzione • Una ecografia della tiroide descrive la presenza di un gozzo polinodulare che interessa entrambi i lobi; il nodulo prevalente di 2 cm di diametro, è iperecogeno, con vascolarizzazione periferica e intranodulare. • Il paziente esegue prelievo per valutare la funzione tiroidea: TSH= 0,1 uU/ml; FT3=3,2 pg/ml; FT4=14 pg/ml. • Qual è la diagnosi più probabile? • Sono necessarie altri esami per un completamento diagnostico? • Il trattamento?

11. 3° il montanaro 3° evoluzione • il dosaggio degli ormoni tiroidei (FT3 e FT4) e del TSH risultano nel range di norma, • Il referto ecografico recita: tiroide di volume normale, ecostruttura disomogenea di aspetto nodulare; a carico del lobo destro nodulo nettamente ipoecogeno del diametro massimo di 1,2 cm, margini irregolari in un tratto del profilo nodulare, assenza di rinforzo posteriore. Non calcificazioni intranodulari. • È possibile una diagnosi presuntiva Sono necessarie altre indagini ? • Verso quale terapia ci si orienta.

12. la ragazza 4° caso • Ragazza di 20 anni; ha una anamnesi positiva per gozzo: madre e zia materna sono portatrici di gozzo nodulare. La paziente ha notato nell’atto di truccarsi, una piccola tumefazione al collo. Il medico curante consiglia il dosaggio degli ormoni tiroidei (FT3 e FT4) e del TSH, che risultano nel range di norma, e un'ecografia tiroidea. • Il referto ecografico recita:tiroide di volume normale, ecostruttura omogenea; a carico del lobo destro nodulo nettamente ipoecogeno del diametro massimo di 1,2 cm, margini irregolari in un tratto del profilo nodulare, assenza di rinforzo posteriore. Non calcificazioni intranodulari. • 1) Quali accertamenti ulteriori? • 2) Proposte di terapia.

13. 5 il 40enne • Uomo di 40 anni, senza precedenti anamnestici di rilievo, forte fumatore. Recente sindrome influenzale curata con antipiretici. • Ha presentato dolore a rapida insorgenza al collo, irradiato alla mandibola, accentuato dalla deglutizione e dalla palpazione. • E.O.: tiroide asimmetrica per la presenza di nodulo dolente, di consistenza aumentata, che occupa il lobo destro

14. 5° caso • Esami ematici. TSH < 0.01 mcU/ml, FT4 21 pg/ml, AbTPO e AbTG negativi, VES 56. • Ecografia tiroidea: Il lobo tiroideo sinistro è regolare per dimensioni e struttura; il lobo destro mostra una struttura grossolanamente disomogenea per la presenza di aree ipoecogene a contorni mal definiti che impegnano gran parte del parenchima. • 1) Orientamento diagnostico • 2) Terapia