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Reconditionnement ex-vivo des greffons pulmonaires du greffon marginal “classique” au DDAC

EFPMO. mardi 29 juin 2010. S.Mussot. Reconditionnement ex-vivo des greffons pulmonaires du greffon marginal “classique” au DDAC. Hôpital Marie Lannelongue Université Paris-Sud. La problématique. Comment augmenter le nombre de greffons bi-pulmonaires ?. Les problématiques.

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Reconditionnement ex-vivo des greffons pulmonaires du greffon marginal “classique” au DDAC

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Presentation Transcript

  1. EFPMO mardi 29 juin 2010 S.Mussot Reconditionnement ex-vivodes greffons pulmonaires du greffon marginal “classique” au DDAC Hôpital Marie Lannelongue Université Paris-Sud

  2. La problématique Comment augmenter le nombre de greffons bi-pulmonaires ?

  3. Les problématiques • Y-a-t’il assez de greffons “de proximité” ? NON • Peut-on confier le prélèvement à l’équipe locale ? WIP • Quelle durée d’ischémie froide tolérer ? < 8 HEURES • Le présent : - améliorer la prise en charge de donneur EME- utilisation des greffons « marginaux » • Le présent proche : le « reconditionnement pulmonaire »- de greffon récusés- de greffons DDAC

  4. Y-a-t’il assez de greffons “de proximité” ? • Il y a une pénurie de greffons bi-pulmonaire (et mono-pulmonaire) depuis toujours. • La situation s’est malgré tout améliorée depuis 2003. • en 2005 donneurs prélévés = 22,2 /millions hab • poumon + cœur-poumon : pourcentage national = 16 % • plus élevé dans des régions dotées d’une équipe de greffe.

  5. Y-a-t’il assez de greffons “de proximité” ? Réponse : NON

  6. Peut-on confier le prélèvement à l’équipe locale ? • 4 équipes pratiquent ce prélèvement en IDF et 11 en France. • Moindre difficulté d’apréciation de la qualité du greffon • Problème de l’harmonisation de la pneumoplégie • Problème de l’adéquation entre : qualité du greffon/gravité du receveur • C’est un des buts de ces journées ++++

  7. Quelle durée d’ischémie froide tolérer ? Pour le prélèvement Bi-pulmonaire • La durée d’ischémie froide doit rester < 9 heures • Le choix du liquide de pneumoplégie est fondamental

  8. Expérience de Toronto (Canada) • Pas de greffe cardio-pulmonaire • Greffes bi-pulmonaire >> mono-pulmonaire • Bassin de population immense • Prélèvements jusqu’à Vancouver : 4400 km …. • Durée d’ischémie froide : jusqu’à 14 heures • Influence de l’IF sur la DPG et l’ischémie bronchique : Non Prélèvement : no limit

  9. Comment améliorer la prise en chargedes donneur EME • Administration de methylprednisolone • Remplissage guidé par la PVC (8-10 mmHg) • Dopamine faible dose (5-10 mg/kg/min) • vasopressin (1-4 U/hr) : non utilisable en France => Minirin • Noradrénaline uniquement si nécessaire • Hormones thyroïdiennes ?

  10. Utilisation de la Vasopressin en FranceØ • Cette molécule n’est pas disponible en France • La Desmopressine a été mise au point pour ne pas en avoir les effets vasoactifs ….

  11. Role of steroid bolus in lung donors methylprednisolone (15 mg/kg) Follette et al J Heart Lung Transplant 1998;17:423

  12. Extension des critères de selection : les donneurs pulmonaires marginaux Jusqu’où pousser la transgression ?

  13. Critères classiques“le Donneur idéal” • Age <55 ans • Tabac < 20PA • Rx Thorax : normale • PaO2 >300 mmHg (FiO2 of 100%, PEEP 5 cmH2O) • Intubation courte • Pas de germe au PDP • Absence de sécretion purulente dans les aspirations et la bronchoscopie

  14. Proportion des donneurs “marginaux” à Toronto

  15. Proportion des donneurs >55 ans

  16. Mortalité en fonction des critères “dérogatoires”

  17. Impact du tabagisme sur la survie ISHLT registry

  18. Proportion de DPG en fonction de l’âge(PaO2/FiO2 <150 mmHg)

  19. Long-term outcome

  20. Conclusion sur l’utilisation des greffons limites • L’âge >60ans n’est pas un problème(ssi durée IF prévisible raisonnable) • La survie a long terme est légèrement diminuée (NS) • La limite (à ne pas franchir) : sécrétions purulentes et/ou PDP +

  21. L’avenir : le « reconditionnement pulmonaire » • Appliqué à 2 types de donneurs • Donneur à cœur battant de greffon récusés • DDAC

  22. Le présent proche : le « reconditionnement pulmonaire » Donneur EME avec greffon récusé

  23. State of the art • Steen S, Ingemansson R, Eriksson L, Pierre L, Algotsson L, Wierup P, Liao Q, Eyjolfsson A, Gustafsson R, Sjöberg TFirst human transplantation of a nonacceptable donor lung after reconditioning ex vivoAnn Thorac Surg. 2007 Jun;83(6):2191-4. • Wierup P, Haraldsson A, Nilsson F, Pierre L, Scherstén H, Silverborn M, Sjöberg T, Westfeldt U, Steen SEx vivo evaluation of nonacceptable donor lungsAnn Thorac Surg. 2006 Feb;81(2):460-6. • Egan TM, Haithcock JA, Nicotra WA, Koukoulis G, Inokawa H, Sevala M, Molina PL, Funkhouser WK, Mattice BJEx vivo evaluation of human lungs for transplant suitabilityAnn Thorac Surg. 2006 Apr;81(4):1205-13.

  24. Experience de l’Université de Lund (Suède)equiper du Pr Stig STEEN • Depuis janvier 2006 protocole de «  reconditionnement pulmonaire “ à l’Universitéde Lund (Suède) • 5 TBP :2 échecs (pneumopathie, emphysème)3 succès +++

  25. Le présent proche : le « reconditionnement pulmonaire » • Donneur Décédé après Arrêt Cardiaque (DDAC)

  26. BACKGROUND Daemen JW, Kootstra G, Wiinen RM, Yin M, Heineman E Nonheart-beating donors: the Maastricht experience. Clin Transpl. 1994;:303-16. D’Alessandro AM, Hoffmann RM, Knechtle SJ, Eckhoff DE, Love RB, Kalavoglu M, Sollinger HW, Belzer FO Controlled non-heart-beating donors: a potential source of extrarenal organs.Transplant Proc 1995 ; 27 : 707-9 Kootstra G. Ethical questions in non-heart-beating donorship. Transplant Proc. 1996; 28:3417-8

  27. BACKGROUND 1- Préservation pulmonaire > 24 heures S Steen, PO Kimblad, T Sjöberg, L Lindberg, R Ingemansson and G Massa, Safe lung preservation for twenty–four hours with Perfadex, Ann Thorac Surg 57 (1994), pp. 450–457 2- Tolérance d’une heure d’ischémie chaude Van Raemdonck DEM, Jannis NCP, De Leyn PRJ, Flameng WJ, Lerut TE. Warm ischemia tolerance in collapsed pulmonary graft is limited to 1 hour. Ann Surg 1998; 228: 788-96 TM Egan, Jr Lambert CJ, R Reddick, Jr Ulincy KS, BA Keagy and BR Wilcox, A strategy to increase the donor pool: use of cadaver lungs for transplantation, Ann Thorac Surg 52 (1991), pp. 1113–1121 3- Endothélium intra-vasculaire pulmonaire non-altéré après 3 heures d’arrêt circulatoire R Bolys, R Ingemansson, T Sjöberg and S Steen, Vascular function in the cadaver up to six hours after cardiac arrest, J Heart Lung Transplant 18 (1999), pp. 582–586

  28. BACKGROUND • Wierup P. Bolys R. Steen S. Gas exchange function one month after transplantation of lungs topically cooled for 2 hours in the non-heart-beating cadaver after failed resuscitation - J Heart Lung Transplant. 1999 Feb;18(2):133-8 • Egan TM Non-heart-beating lung donors: yes or no ? Ann Thorac Surg. 2000 Nov; 70(5):1451

  29. EXPERIENCE SUEDOISE Technique Ex-Vivo Reconditionnement

  30. Ex-Vivo “machine”with the heart

  31. Ex-Vivo “machine”without the heart

  32. PROCEDURE ESPAGNOLE

  33. 17 transplantations pulmonaires réalisées à partir de donneurs à cœur arrêté entre 2002 et 2006. Durée moyenne de l’ischémie chaude (avant les premiers gestes de préservation pulmonaire) : 118 minutes (44-192) Durée moyenne d’ischémie froide premier poumon: 586 minutes (402-770) Deuxième poumon: 729 minutes (510-949). Dysfonction primaire du greffon G2-G3: N = 9 (53%) (sans mortalité) Rejet aigu: N = 7 (41%) Incidence BOS: 7% à 1 an, de 11% à 2 ans, et de 50% à 4 ans Survie actuarielle: 82% à 3 mois, 69% à 1 an et de 58% à 3 ans. EXPERIENCE ESPAGNOLE

  34. EXPERIENCE ESPAGNOLE • Critiques: -Survie à 3 ans comparable à celle des patients greffés à partir de donneur en mort encéphalique. -Taux important de dysfonction primaire en rapport avec la durée longue d’ischémie froide. -Evaluation gazométrique chez le donneur discutable. -Ex-vivo reconditionnement pourrait améliorer leurs résultats

  35. 2 - 3H Topical Cooling TRANSPLANTATION SYNCHRONE TRANSPLANTATION METACHRONE Procédure suédoise EX-VIVO REPERFUSION TOPICAL ECMO Donneur Ischémie chaude: 1- 2H EXPLANTATION 4 - 5H Procédure espagnole EVALUATION GDS

  36. ETAT des LIEUX INTERNATIONAUX (1) R.B. Love et al. First successful lung transplantation using a non-heart beating donor, J Heart Lung Transplant 14 (1995) (suppl), p. S88 Abstract Steen S et al. Transplantation of lung from non-heart-beating donor. Lancet 2001 ; 357 : 825-29 (N=1) Love RB et al. Ten year experience with human lung Transplantation from non-heart-beating donors. J Heart Lung Transplant 2003;22(suppl):S (N = 5) Erasmus ME et al. Non-heart-beating lung donation in the Netherlands: The first experience.. J Heart Lung Transplant 2006;25(suppl):S63 (N = 8 NHBD) . De Antonio DG et al. Results of clinical lung transplant from uncontrolled non-heart-beating donors. J Heart Lung Transplant. 2007 May;26(5):529-34. (N = 17 NHBD)

  37. ETAT des LIEUX INTERNATIONAUX (2) J.R. Nunez, F. Del Rio, J. Calatayud, F. Hernando, A. Gomez, J.R. Jarabo, A. Varela and J.L. Balibrea Are lungs from uncontrolled NHBD good enough for transplant purposes? Preclinical validation method J Heart Lung Transplantation, Volume 25, Issue 2, Supplement 1, February 2006, Page 69 De Antonio DG, Marcos R, Laporta R, Mora G, Garcia-Gallo C, Gamez P, Cordoba M, Moradiellos J, Ussetti P, Carreno MC, Nunez JR, Calatayud J, Del Rio F, Varela A. Results of clinical lung transplant from uncontrolled non-heart-beating donors. J Heart Lung Transplant. 2007 May;26(5):529-34. Ussetti, C. Lopez Garcia-Gallo, D. Gomez de Antonio, R. Laporta, C. Carre, P. Gamez, M. C doba, M. Ramos, M.J. Ferreiro and A. Varela Comparative study of lung transplantion long term results with non heart beating donors (NHBD): A sustanaible break through? J Heart Lung Transplant,Volume 26, Issue 2, Supplement 1,February 2007,Pages S125-S126P

  38. ETAT des LIEUX en France "Le ministre de la santé et des solidarités, Vu les articles L. 1232-1 et L. 1232-6 (1°) du code de la santé publique ; Vu le décret n° 2005-949 du 2 août 2005 relatif aux conditions de prélèvement des organes, des tissus et des cellules et modifiant le livre II de la première partie du code de la santé publique (dispositions réglementaires), Arrête : Art. 1er. − Les organes qui peuvent être prélevés sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant sont le rein et le foie. Art. 2. − Le directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins et le directeur général de la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française

  39. CONCLUSION • Le pourcentage de greffons bipulmonaires prélevés dans le cadre de PMO chez des donneurs EME reste faible • L’amélioration de la réanimation des donneurs est indiscutable mais cet effort doit être encouragé et poursuivi • L’utilisation de donneurs « marginaux » raisonnés est devenu la norme • L’utilisation de greffons récusés et reconditionnés est une évidence qui doit devenir réalité ! • Le donneur à cœur arrêté est certainement un donneur privilégié mais est l’étape d’après

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