VIII REUNIÃO DA COMISSÃO DE ARTICULAÇÃO COM MOVIMENTOS SOCIAIS - CAMS Transplante & HIV

1. VIII REUNIÃO DA COMISSÃO DE ARTICULAÇÃO COM MOVIMENTOS SOCIAIS - CAMS Transplante & HIV Graziela Lanzara Médica Infectologista UNIFESP/EPM

2. Era pré-terapia anti-retroviral potente (TARV): • Escassez de órgãos x doença terminal; • Progressão da doença com imunossupressores; • Centros de transplante renal dos EUA, 1997: 88% não transplantariam paciente HIV+ (Spital A, Transplantation 1998).

3. Era pós-terapia anti-retroviral potente (TARV): a partir 1997 • Mudança de doença terminal para doença crônica; • Redução dramática na mortalidade por doenças relacionadas á AIDS (Palella FJ, et al. N Engl J Med 1998); • Número crescente de pacientes HIV+ candidatos ao transplante (Halpern SD, et al. N Engl J Med 2002); • Grande avanço no entendimento da doença e tratamento; • Agentes imunossupressores: • Estudos: reservatórios do HIV (Margolis D, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 1999); • Efeito terapêutico com o HAART (Calabrese LH, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; Rizzardi GP, et al. J Clin Invest 2002).

4. Hoje: • The United Network for Organ Sharing (UNOS): candidato ao transplante HIV-positivo assintomático não deve ser excluído. • Recentemente: transplante em pacientes com doença avançada – resultados preliminares encorajadores (Roland ME & Stock PJ, Transplantation 2003; Calabrese LH, et al. N Engl J Med 2003). • No Brasil: lei é omissa – na prática: HIV+ excluídos.

5. Segurança e Eficácia do Transplante em Pacientes HIV+: • Cirurgia de grande porte; • Interações: TARV x imunossupressores. • Evolução do enxerto;

6. Era pré- terapia anti-retroviral potente (TARV): • Pacientes sem diagnóstico ou infecção peri-transplante; • Revisão 88 casos transplante renal: • 28% desenvolveram AIDS, destes 72% óbito em 37 meses. • Entretanto: 75% dos rins tinham função normal em 31 meses (Erice A, et al. Rev Infect Dis 1991). • Revisão 11 casos transplante hepático: • 82% desenvolveram AIDS, 27% óbito. • Taxa de sobrevivência em 7 anos = 36% (Bouscarat, et al. Clin Infect Dis 1994).

7. Segurança e Eficácia do Transplante em Pacientes HIV+ Era da terapia anti-retroviral potente (TARV): • Dados preliminares; • Coorte prospectiva, 14 centros (Roland ME, et al., 2002): • 41 pacientes; • 22 - transplante renal: • Doença renal terminal por DM2, HAS ou HIV. • 19 co-infectados com HCV. • 19 - transplante hepático: • 15 co-infectados HCV ou HBV ou ambos. • Follow-up 279 dias.

9. Impacto da Infecção pelo HIV na Rejeição do Enxerto • Resposta alterada á estimulação alogênica: • Menos medicação imunossupressiva seria suficiente? • Fato: existe rejeição; • Anticorpos anti-linfócitos: cautela! (Roland ME & Stock PJ, Transplantation 2003);

10. Doenças Oportunistas e Malignidades no Pós-Transplante no Contexto da Infecção pelo HIV • Preocupação especial: CMV, EBV, HSV-1, HSV-2, HHV-6 e HHV-8 (Fishman JA & Rubin RH, Transplant Proc 2001) • Vírus latentes: reativação e replicação; • Vigilância e profilaxia; • CMV: • HIV+: retinite. • Pós-Tx: pneumonite, colite e hepatite. • EBV: • HIV+: linfoma de SNC. • Pós-Tx: doença linfoproliferativa.

11. Doenças Oportunistas e Malignidades no Pós-Transplante no Contexto da Infecção pelo HIV • HHV-8: Sarcoma de Kaposi. • HPV: • alto risco de neoplasias associadas • HAART: não diminuiu incidência de neoplasias anais e de colo de útero (Palefsky JM, et al. J Acquir Immune Defic SyndrI 2001). • HIV + Imunossupressão = curso acelerado de neoplasias. • Outras IO (Fishman JA & Rubin RH, Transplant Proc 2001): • Fungos: pneumocistose, histoplasmose, criptococose, candida; • Micobactérias; • Parasitas: toxoplasma, criptosporidium, leishmania.

12. Resumo: Racional para Transplante em Pacientes com Infecção pelo HIV • TARV: modificação da história natural da infecção; • Preocupações: • Interações medicamentosas: imunossupressores x TARV; • Evolução do enxerto – rejeição; • Infecções oportunistas no pós-transplante. • EUA e Europa: dados preliminares encorajadores: • Boa evolução do paciente e do enxerto; • Não excluir pessoas infectadas pelo HIV.

13. Transplante Ortotópico de Fígado em Pacientes com Infecção pelo HIV

14. Causas de Insuficiência Hepática nos Pacientes HIV+ • Co-infecção com hepatites virais: • Mesmas vias de transmissão • Hepatite C crônica: 30% dos pacientes HIV+ • Hepatite B crônica: 9% dos pacientes HIV+ • Outras causas: • Álcool; esteatose; hepatotoxicidade.

15. Causas de Insuficiência Hepática nos Pacientes HIV+: • Co-infecção HIV-HCV: • CD4+ < 500 = 3x mais chance de cirrose; (PUOTI et al., 2001) • progressão para cirrose em 10-15 anos: 15-25% HIV+ x 2-6% HIV- (ROCKSTROH & SPENGLER., 2004) • hepatocarcinoma: idades mais precoces e tempo de evolução menor de hepatite C; (GARCIA-SAMANIEGO et al., 2001) • taxa de clearance espontâneo do HCV: de 14,3% para 2,5%. (DAAR et al., 2001)

16. Causas de Insuf. Hepática - Impacto na Morbi-Mortalidade: • Óbitos por Insuficiência Hepática: • 11,5% em 1991, • 45% entre 1998-99. (Bica I, et al. Clin Infect Dis 2001). • Curso acelerado das hepatites (Sulkowski MS & Thomas DL, Ann Intern Med 2003). • Maior risco de hepatotoxicidade ao HAART (Sulkowski MS, et al. JAMA 2000). • Transplante: única opção terapêutica.

17. Indicações de Transplante de Fígado em Pacientes HIV+ • Momento ideal para transplantar ainda desconhecido. (Samuel D. et al., J Hepatol 2003); • Child-Pugh e MELD (Model for End-stage Liver Disease): não validados para pacientes HIV-positivos. (Wiesner R, et al. Gastroenterology 2003)

18. Critérios para Transplante de Fígado em Indivíduo HIV+ • Sem infecção oportunista prévia; • CD4 > 100 céls/mm3 (Roland ME, 2002) ou • CD4 > 200 céls/mm (Samuel D. et al., 2003); • HIV RNA < 50 cópias/ml; • Exceção: pacientes com carga viral detectável por intolerância ao HAART devido hepatotoxicidade (Roland ME, 2002). • Aconselhável: genotipagem/fenotipagem do HIV pré-transplante para avaliar o risco de falha terapêutica e opções de esquema de resgate (Samuel D. et al., 2003).

19. Casuística e Outcome Rockstroh JK & Spengler U; Lancet Infect Dis 2004.

20. Casuística e Outcome • Dados iniciais: sem aceleração do curso do HIV; • Roland ME e Samuel D: CD4 e CV estáveis, sem IO. • Maiores desafios: • recorrência do HCV no pós-transplante; • interações medicamentosas.

21. Recorrência HBV e HCV no pós-transplante • HBV: profilaxia combinada com HBIg + lamivudina: • Alta eficácia: risco de recorrência < 10% (Markowitz JS et al., Hepatology 1998); • Resistência lamivudina: adefovir / tenofovir (Haydon GH & Mutimer DJ, Cur Op Infect Dis 2003).

22. Recorrência HBV e HCV no pós-transplante • HCV: maior problema • Recorrência severa comum após 12 a 25 meses (Prachalias AA, et al. Transplantation 2001). • Cirrose: 20% dos casos em 5 anos (Soriano V et al., J Viral Hep 2004). • Terapia anti-HCV precoce: 1 a 3m pós-Tx (Soriano V et al., 2004). • Imunocompetentes: • RVS 43% genótipos não-1 e 12% genótipo 1 (Lavezzo B, et al. J Hepatol 2002).

23. Recomendações do Consenso Internacional (BII) (Soriano V et al., AIDS 2004) • Todo paciente HIV-positivo em Insuficiência Hepática terminal é candidato ao transplante; • Aqueles com CD4<100: controle HIV deve ser priorizado; • Candidatos ao Transplante: • sem IO prévia (exceto candidíase esofágica e TB); • CD4 > 100 céls/mm3; • HCV RNA < 200 céls/ml; • opções terapêuticas de HAART futuras; • abstenção de drogas e álcool  6 meses. • Manejo pré e pós-Tx deve envolver equipe multidisciplinar.

24. Resumo: Transplante Hepático em Indivíduos Vivendo com HIV • Alta incidência de doença hepática  progressão para insuficiência e óbito; • Critérios: doença pelo HIV controlada e opções de TARV futuras; • Desafios: • Cirurgia grande porte; • Interações medicamentosas; • Recorrência da hepatite C no pós-transplante.

25. Obrigada pela Atenção! E-mail para contato: graziela.lanzara@fleury.com.br