Rak szyjki macicy = Carcinoma colli uteri

1. Rak szyjki macicy = Carcinoma colli uteri • W Polsce częstość występowania wynosi około 8.6% (II miejsce po ca mammae, ale IV miejsce pod względem zgonów) • Najczęściej rozpoznawany u kobiet po 40 roku życia

2. Czynniki ryzyka • Niski status socjoekonomiczny • Niski poziom higieny osobistej i seksualnej • Wcześnie rozpoczęte życie płciowe • Częsta zmiana partnerów • Duża liczba porodów • Infekcja HPV i HSV-2 jako kofaktor • Palenie papierosów • Doustne tabletki antykoncepcyjne

3. System Bethesda 2001 • Jakość materiału • Opis wyniku –w granicach normy • ASCUS-atypical sguamous cells of undeterminated significance, • AGUS-atypical glandular cells of us, • L-SIL (CIN I), • H-SIL (CIN II, CIN III= carcinoma in situ = ca praeinvasivum), • carcinoma invasivum

4. W kanale szyjki macicy znajduje się nabłonek gruczołowy, a na tarczy nabłonek wielowarstwowy płaski

5. Profilaktyka sprowadza się do wykonywania w każdej kobiety, która rozpoczęła współżycie płciowe cytologii raz na rok, a w sytuacjach wątpliwych cytologii z kolposkopią

6. Każda nadżerka prawdziwa szyjki macicy u kobiety, która regularnie współżyje wymaga bezwzględnego leczenia.

7. Dysplazja szyjki macicy jest to etap karcynogenezy prowadzący do raka inwazyjnego • CIN = cervical intrepithelial neoplasia • CIN I zmiany dotyczą 1/3 grubości nabłonka i cofają się w 70% przypadków • CIN II zmiany dotyczą 2/3 grubości nabłonka- kolposkopia i wycinki • CIN III zmiany obejmują cały nabłonek, kolposkopia, wycinki, konizacja chirurgiczna

8. Grading = histologiczny stopień zróżnicowania • I stopień czyli najlepiej zróżnicowany, najlepiej rokuje • II stopień pośredni • III najmniej zróżnicowany, duża różnorodność komórek, najgorzej rokuje

9. Stading = kliniczny stopień zaawansowania • T= tumor czyli wielkość guza • N = nodulus czyli zajęcie węzłów chłonnych • M = metastases czyli obecność przerzutów.

10. Kolposkopia jest to badanie wprowadzone w 1924 roku przez Himselmanna i pozwala na oglądanie zmian szyki macicy w 10-40 krotnym powiększeniu, które mogą ulec progresji do CIN i raka. Oceniamy strefę przekształceń, zwracamy uwagę na układ naczyń, mozaiki i puncikowanie, zawartość glikogenu w komórkach itp.

11. Rozpoznanie • Badanie histopatologiczne • Badanie kliniczne z oceną przymacicz • Badanie RTG klatki piersiowej • Badanie USG nerek • Badania podstawowe do operacji • W II i III stopniu wlew doodbytniczy i urografia dożylna

12. Podział kliniczny • O-Ca in situ, nie przekracza błony podstawnej • I-ograniczony do szyjki macicy • Ia1-głębokość nie przekracza 3 mm • Ia2-głębokość nie przekracza 5 mm • Ib- powyżej 5 mm, widoczny klinicznie • II przechodzi na przymacicza i/lub pochwę, ale nie dochodzi do ścian miednicy • IIa- nacieka pochwę nie dochodząc do dolnej 1/3 • IIb- nacieka przymacicza nie dochodząc do kości

13. III - nacieka przymacicza dochodząc do kości miednicy lub pochwę na całej jej długościIII a -zajmuje całą pochwę nie dochodząc do kościIII b -dochodzi do ścian miednicy, może dawać wodonerczeIV - przechodzi poza obręb miednicy lub nacieka błonę śluzową pęcherza i odbytnicyIV a - nacieka narządy sąsiednieIV b - daje przerzuty odległe (wątroba, kości, płuca, jelita).

14. O-zabiegi oszczedzające I-chirurgia i radioterapia IIa-chirurgia i radioterapia IIb-radioterapia III-radioterapia IV-radioterapia palitywna 100% 75-80 % 55-60 % 30 % 10 % Leczenie

15. Leczenie oszczędzające • Konizacja chirurgiczna • Amputacja szyjki macicy

16. Leczenie chirurgiczne polega na wykonaniu operacji sposobem Wertheima-Meigsa czyli usunięciu macicy z przydatkami z mankietem pochwy i węzłami chłonnymi miednicy mniejszej.

17. Radioterapia polega na brachyterapii śródpochwowej zawsze i w przypadku istnienia przerzutów do węzłów teleterapii zewnętrznej.

18. Rak przedinwazyjny szyjki macicy w ciąży -ścisła obserwacja do porodu (cytologia, kolposkopia), po porodzie weryfikacja histopatologiczna. Rak przedinwazyjny nie stanowi przeciwwskazania do porodu drogami natury.

19. Inwazyjny rak szyjki macicy w ciąży • I trymestr ciąży- Ib-proste lub rozszerzone wycięcie macicy z przydatkami z uzupełniającą radioterapią, zaś II i III stopień radioterapia z następowym usunięciem martwego płodu • II trymestr-decyzja zależy od pacjentki • III trymestr-Ib-cięcie cesarskie po ukończonym 28 tyg, z następowym leczeniem chirurgicznym i radioterapią.

20. Obserwacja po leczeniu • Badanie kliniczne i ginekologiczne co 3 miesiące przez 5 lat , a potem co 6 miesięcy do końca życia. • Wznowy wczesne-do roku po leczeniu • Wznowy odległe-po 5 latach od leczenia.

21. Rak jajnika = Carcinoma ovarii • Nabłonkowe -55-60% wszystkich • Gonadalne-7% • Germinalne-20% • Przerzutowe

22. Epidemiologia • Każdy wiek • Nieródki • Nosicielki mutacji BRCA1 • Choroby wirusowe w dzieciństwie (świnka, odra, różyczka) • Czynniki środowiskowe (azbest)

23. Nowotwory nabłonkowe • Surowicze-serosum • Śluzowe-mucinosum • Endometrioidalne-endometrioides.

24. Surowiczy rak jajnika • Cystadenoma serosum, 100 % wyleczeń • Cystadenoma serosum borderline malignancy, miejscowa złośliwość, nie nacieka podścieliska, ale może dać wszczepy do otrzewnej • Cystadenocarcinoma serosum, najczęstszy nabłonkowy, w 75% przypadków obustronny, rokowanie złe.

25. Objawy kliniczne • Spadek wagi ciała • Osłabienie • Powiększenie się obwodu brzucha • Bóle podbrzusza, ale rzadko ostry brzuch

26. Rak jajnika-rozpoznanie • Badanie kliniczne • USG • Ca-125 • Wlew doodbytniczy • Urografia

27. Rak jajnika-leczenie • Chirurgiczne • Chemioteapia • Radioterapia

28. Istotą leczenia chirurgicznego jest usunięcie jak największej ilości tkanki nowotworu

29. Germinalne nowotwory jajnika • Najczęściej u dziewczynek i młodych kobiet • 95% to łagodne potworniaki = teratoma adultum • Pozostałe 5% to teratoma immature, dysgerminoma, endodermal sinus tumor, chorioncarcinoma

30. Objawy kliniczne nowotworów germinalnych to powiększanie się obwodu brzucha i silny ból.

31. 5% guzów germinalnych jajnika to nowotwory bardzo złośliwe (10 % przeżywa 2 lata), szybko rosnące, osiągające bardzo duże rozmiary, produkujące AFP lub HCG, leczone chirurgicznie z następową radioterapią.

32. Nowotwór gonadalny jajnika • Follikuloma=ziarniszcak • Thecoma=otoczkowiak • Fibroma=włókniak • Androblastoma

33. Nowotwory gonadalne jajnika są względnie złośliwe, najczęściej jednostronne, ich markerem jest stężenie estradiolu.

34. Podział kliniczny raka jajnika • I ograniczony do jajników • Ia-ograniczony do jednego jajnika, nieuszkodzona torebka jajnika, bez wysięku • Ib-ograniczony do obydwu jajników, nieuszkodzona torebka jajnika, bez wysięku • Ic-ograniczony do obydwu jajników z uszkodzoną torebką i/lub wodobrzusze • II guz jednego lub obydwu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej • IIa- guz jednego lub obydwu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej

35. IIb- guz jednego lub obydwu jajników z zajęciem innych narządówIIc-guz jednego lub obydwu jajników z pękniętą torebką, wodobrzuszem i z zajęciem innych narządów miednicy mniejszejIII-obejmuje jeden lub oba jajniki z przerzutami poza miednicę do węzłów, na powierzchnię wątroby, z zajęciem jelita lub sieciIIIa-ograniczony do miednicy, z rozsiewem na powierzchni otrzewnejIIIb-ograniczony do miednicy mniejszej, z rozsiewem na powierzchni otrzewnej do 2 cmIIIc-ograniczony do miednicy mniejszej z rozsiewem na powierzchni otrzewnej powyżej 2 cm, z zajęciem węzłów pozaotrzewnowych i pachwinowychIV-przerzuty do płuc i do miąższu wątroby

36. Leczenie • Operacja radykalna • Chemioterapia (cisplatyna, cyklofosfamid, adriamycyna, chlorambycyl) Chemioterapię rozpoczynamy około 7-28 dni po operacji, wyjątkowo 1-3 cykle indukcyjne, odstępy wynoszą od 4-6 tygodni, najczęściej stosujemy od 6-9 cykli

37. Jeśli po 3-4 cyklach brak poprawy w leczeniu zmieniamy schemat leczenia.

38. Leczenie prowadzimy zawsze pod kontrolą leukocytozy, poziomu płytek, mocznika, kreatyniny i enzymów wydolności wątroby.

39. Po operacji i chemioterapii wykonujemy laparoskopię second look z pobraniem wymazów z otrzewnej

40. W przypadku wznowy lub nieskuteczności leczenia możemy zastosować chemioterapeutyki II rzutu czyli wepesid, carboplatynę, alkeran, ifosfamid, taksol, treosulfan

41. Odsetek przeżyć 5-letnich • I-70% • II-40% • III-10% • IV-2%

42. Rak endometrium = carcinoma endometrii • U kobiet po menopauzie (tylko 5% wcześniej) • U kobiet z zaburzeniami metabolicznymi • Nieródki • Wczesna menarche i póżna menopauza

43. Stany przedrakowe • Hyperplazja prosta z atypią lub bez • Hyperplazja złożona z atypią lub bez

44. Objawy kliniczne • Acykliczne krwawienia • Bóle • upławy

45. Każde acykliczne krwawienie u kobiet po menopauzie wymaga wyłyżeczkowania jamy macicy i weryfikacji histopatologicznej

46. Rozpoznanie • Badanie histopatologiczne • USG-każdy nieregularny kształt, polipy, wzmożenie echa, płyn powyżej 2 ml, naciekanie mięśnia, po menopauzie endometrium grubsze niż 5 mm • histeroskopia

47. Postępowanie kliniczne • U kobiet przed 40 rż w przypadku rozrostów bez atypii wyłyżeczkowanie jamy macicy, a następnie duże dawki gestagenów • Po 40rż hysterectomia z przydatkami

48. Klasyfikacja kliniczna • I ograniczony do trzonu • Ia-ograniczony do endometrium • Ib-do ½ grubości myometrium • Ic-ponad ½ grubości endometrium • II przechodzi na szyjkę • IIa-naciekanie gruczołów szyjki • IIb-naciekanie podścieliska szyki

49. Klasyfikacja kliniczna cd. • III przechodzi poza macicę, ale nie wychodzi poza miednicę • IIIa-nacieka surowicówkę macicy i/lub przydatki i/lub w wymazach z otrzewnej • IIIb-przerzuty do pochwy • IIIc-przerzuty do węzłów miednicy i/lub przyaortalnych • IV wychodzi poza miednicę • IVa-nacieka pęcherz lub odbytnicę • IVb-odległe do węzłów pachwinowych

50. Grading • G1-rak gruczołowy wysoko dojrzały(<5% utkania raka litego) • G2-rak gruczołowy średnio dojrzały (6-50% raka litego) • G3-rak lity lub całkowicie niezróżnocowany(>50% raka litego).