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Thomas
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  1. LIGA DO TRAUMA • Jmauricio_cruz@uol.com.br

  2. Mec. do trauma

  3. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL E VIA AÉREA DIFÍCIL JOSÉ MAURÍCIO SANTOS CRUZ

  4. www.viaaereadificil.com.br WWW.AIRWAYCAN.COM

  5. Via aérea definitiva • Definição: tubo locado na traquéia com cuff e balão insuflado. • Conceito: situação em que é possível ventilar e proteger a via aérea de aspiração.

  6. Definições • Intubação traqueal difícil: ” A inserção de um tubo endotraqueal com laringoscopia convencional requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos” • Via aérea difícil: “ situação clínica que um médico com experiência tem dificuldade para ventilar com máscara e tem dificuldade para intubação traqueal ”

  7. Previsão de intubação difícil

  8. Análises multifatoriais:Escala de Wilson Correlaciona 5 critérios de dificuldade de laringoscopia: 1. Peso 2. Abertura da boca 3. Mobilidade da nuca 4. Retrognatismo 5. Protusão dos incisivos superiores

  9. Intubação Orotraqueal • Não deve exceder 30 segundos • Permite controle das vias aéreas • Protege contra aspiração • Possibilita elevadas concentrações de O2 • Permite aspiração traqueal • Possibilita administração de drogas via endotraqueal Narcan • NELA Epinefrina Lidocaína Atropina

  10. Avaliação das Vias Aéreas • Distância inter-incisivos - > 3cm • Comprimento dos incisivos superiores – curtos • Conformação do pálato – não estreito • Protusão voluntária da mandíbula – dentes mandibulares ultrapassam linha dos maxilares

  11. Avaliação das Vias Aéreas • Relação entre incisivos maxilares e mandibulares durante o fechamento normal da mandíbula – maxilares não ultrapassam mandibulares • Distância tireomentoniana - > 5cm • Complacência do espaço mandibular – depressão digital possível

  12. Avaliação das Vias Aéreas • Mallampati - < 2

  13. Avaliação das Vias Aéreas • Comprimento e largura do pescoço • Movimento de flexão do pescoço – 35° e extensão da cabeça – 80°

  14. Indicações para Intubação Traqueal • Proteção da via aérea • Alterações do estado de consciência • Comprometimento anatômico da via aérea • Diminuição dos reflexos • Sedação em locais de difícil acesso (ex.: TAC, RMN) • Aspiração de secreções • Falência respiratória • Hipoxemia • ARDS - SARA • Edema agudo de pulmão • Atelectasia

  15. Indicações para Intubação Traqueal • Causas ventilatórias • Hipercapnia • Hipoventilação • Doença neuromuscular • "Overdose" de droga • Causas circulatórias • Parada cardiorrespiratória • Choque • Sepse • Outras causas • Hiperventilação por aumento da PIC • Transporte do doente em risco de deterioração

  16. O que eu preciso para intubar? • Monitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANI • Paramentação completa p/ toda equipe: máscara, óculos e luvas. • Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR) • Acesso venoso • Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular • Máscara facial + ambu + O2 úmido • Material para aspiração + vácuo • Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia • (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/ xylocaína) • Posicionamento adequado do paciente • Pré-oxigenação

  17. Abertura de vias aéreas

  18. Cânula de Guedel

  19. PRÉ-OXIGENAÇÃODurante 30 segundos 1- Pessoa, mais difícil e menos eficaz 2 – Pessoas, mais fácil e eficaz

  20. Posicionamento

  21. Pré Oxigenação

  22. Indução de sequência rápida • Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que a via aérea fica desprotegida, assegurando, condições adequadas para: - laringoscopia - IOT • Deve ser possível em 60 segundos após a administração de medicaçãos depressora dos reflexos

  23. Seqüência Rápida • Pré-oxigenação • Cuidados com estômago cheio • Analgesia • Sedação • Bloqueio Neuromuscular

  24. Seqüência Rápida Analgesia • Fentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcg • Alfentanil 15 a 30 mcg/kg EV Sedação • Midazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15 mg/kg • Etomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolus • Propofol 1 a 4 mg/kg EV bolus • Tiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EV • Quetamina 2 a 4 mg/kg EV

  25. Seqüência Rápida Bloqueio neuromuscular • Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus • Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV bolus • Vecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EV • Atracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EV

  26. Técnica de IOT

  27. Cormack e Lehane

  28. Cuidados imediatos pós-intubação

  29. Cuidados imediatos pós-intubação • Insuflar o cuff ( Presscuff ) • Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão direito) • Fixar o tubo • Aspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril) c/ 2 funcionários • Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100% • Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de O2 • Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI • Elevar cabeceira do leito á 30 grau • Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina) • Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação) • Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat. > 90%) • Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesical • Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20 cm/H2O)

  30. Confirmação da IOT • Ausência de ruídos epigástricos • Sons respiratórios bilateral • Elevação simétrica do tórax • Melhora da cianose • CO2 expirado/capnografia • Oximetria de pulso

  31. Alternativas • Fibroscopia • Máscara Laríngea • Combitube • VJTT • Cricotireoidostomia • Intubação retrógrada

  32. Fibroscopia • Visão direta • Melhor possibilidade de erro • Menos traumática • Intubação acordado • Treinamento

  33. MÁSCARA LARÍNGEA • Alternativa p/ situação de máxima emergência: não intubo e não ventilo • Modificações: Fastrach ProSeal • Fácil aprendizagem • Consegue inserir com uma abertura bucal de 1.2 cm interdentaria • Os critérios de intubação difícil parecem no ter correlação com dificuldades no uso da máscara laríngea Existem diferentes tamanhos

  34. Máscara Laríngea

  35. Inserção da ML

  36. COMBITUBO