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Le dossier patient. Le dossier patient. Définition L’utilité du dossier patient Législation La constitution du dossier de soin Principes généraux de l’utilisation du dossier de soins Les transmissions ciblées Le dossier de soins informatisé…. Le dossier patient. Définition

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le dossier patient2
Le dossier patient
  • Définition
  • L’utilité du dossier patient
  • Législation
  • La constitution du dossier de soin
  • Principes généraux de l’utilisation du dossier de soins
  • Les transmissions ciblées
  • Le dossier de soins informatisé…
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Le dossier patient
  • Définition
  • Article R 1112.2 du Code de la santé publique
  • Document écrit, individualisé et actualisé, regroupant l’ensemble des informations nécessaires et suffisantes pour déterminer et coordonner l’action du personnel soignant vis à vis de chaque personne soignée
  • Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin.
  • Il est le support de la démarche de soins et l’élément fondamental de la cohérence et de la continuité des soins.
le dossier patient4
Le dossier patient
  • L’utilité du dossier patient
  • Outil de communication écrite
  • Outil d’organisation
  • Outil de gestion
  • Outil évolutif
le dossier patient5
Le dossier patient
  • Législation
  • La Responsabilité de L’IDE

« L’infirmière est responsable de l’élaboration, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins »

  • Le droit des patients

Loi du 4 mars 2002

« toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé »

« Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé, détenues par des professionnels de santé et établissement de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé. »

  • Des écrits objectifs
le dossier patient6
Le dossier patient
  • La constitution du dossier de soin
  • Fiche d’identification du patient
  • Fiche des besoins fondamentaux
  • Diagramme de soin
  • Fiche de transmission ciblée
  • Fiche de surveillance horaire
  • Feuille de suivi de pansement
  • Feuille de prescription thérapeutique
  • Feuille de prescription d’examen
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Le dossier patient
  • Principes généraux de l’utilisation du dossier de soins
  • Les dossiers de soins paramédicaux sont individualisés à la personne soignée, leur rangement est lié à l’organisation du service
  • Chaque feuille du dossier doit être identifiée par l’étiquette du malade
  • Lorsqu’il y a surcharge de pages, il convient de sortir du dossier les premières feuilles en les numérotant et gardées dans la pochette hospitalisation en cours
  • Le dossier doit rester relié et classé dans les zones administratives des PC IDE
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Le dossier patient
  • Le dossier de soins et les ordonnances de pharmacie suivent la personne soignée d’une unité à l’autre
  • Le dossier patient est archivé avec le dossier médical
  • Le dossier patient obéît aux règles de conservation établies pour le dossier de la personne soignée.
  • Le code couleur institutionnel doit être respecté
  • BLEU NOIR poste du matin
  • VERT poste de l’AM
  • ROUGE la nuit
  • Les transmissions sont rédigées au stylo bille pas de Blanco
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Le dossier patient
  • Les transmissions ciblées rappel

Support infirmier du dossier patient, structuré, et synthétique

  • Macro cible
  • Synthèse intermédiaire
  • Synthèse de sortie
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Le dossier patient
  • Le dossier de soins informatisé…

Avantages et inconvénients…