Patologias de vias a

3. Epiglotite e Laringotraqueobronquite

4. Introdu��o Caracter�sticas anat�micas em crian�as epiglote mais alongada e menos r�gida laringe mais anteriorizada menor di�metro interno da traqu�ia - cabe�a proporcionalmente maior do que a do adulto

5. Introdu��o A causa mais comum de infec��o e obstru��o da via a�rea superior � o crupe viral, ou laringotraqueobronquite viral aguda. Crupe � s�ndrome cl�nica caracterizada por tosse ladrante, rouquid�o, estridor inspirat�rio e disfun��o respirat�ria em v�rios graus de severidade.

6. Causas de obstru��o lar�ngea que podem apresentar-se como s�ndrome do crupe Larigotraqueobronquite viral aguda (crupe viral) Crupe espasm�dico Epiglotite Traque�te bacteriana Abscesso peritonsilar Abscesso retrofar�ngeo Uvulite Inflama��o lar�ngea causada por queimadura Obstru��o por corpo estranho Neoplasia/hemangioma Laringite dift�rica Paralisia de cordas vocais

7. Epidemiologia � Crupe viral Crian�as de 1 a 6 anos, com pico de incid�ncia no segundo ano de vida, quando ocorrem em torno de 5 casos para 100 crian�as. Interna��o � 1,2% Maior incid�ncia - final do outono e durante o inverno. Meninos s�o mais afetados.

8. Epidemiologia � epiglotite bacteriana Pico de incid�ncia dos 2 aos 6 anos. Predomin�ncia no sexo masculino. Mais freq�ente no final do inverno e in�cio da primavera. Incid�ncia - modifica��es com a recomenda��o rotineira da vacina conjugada (redu��o estimada de mais de 95%).

9. Etiologia � Crupe viral V�rus parainfluenza I � metade dos casos Parainfluenza II, influenza A, adenov�rus, v�rus respirat�rio sincicial e Mycoplasma pneumoniae � mais raros.

10. Etiologia - Epiglotite Haemophilus influenza tipo b (Hib) era respons�vel pela grande maioria dos casos antes da vacina conjugada contra Hib. Outros agentes envolvidos - Streptococcus dos grupos A,B,C; Streptococcus pneumoniae; Klebsiella pneumoniae; Haemophilus influenza n�o tipado; Candida albicans; Staphylococcus aureus; Neisseria meningitidis; varicella zoster; herpes simples tipo I; v�rus parainfluenza e influenza tipo b.

11. Fisiopatologia � Crupe viral Infec��o inicia na nasofaringe e dissemina-se para o epit�lio respirat�rio da laringe e traqu�ia. Desenvolve-se inflama��o difusa com eritema e edema na parede da traqu�ia, alterando a mobilidade das cordas vocais.

12. Fisiopatologia � Crupe viral Na regi�o subgl�tica, por��o mais estreita da via a�rea superior da crian�a, um pequeno edema j� restringe de forma significante o fluxo a�reo, levando a um estridor, inicialmente inspirat�rio. O edema das cordas vocais ser� o respons�vel pelo aparecimento da voz rouca.

13. Fisiopatologia - Epiglotite Ocorre uma celulite de estruturas supragl�ticas, com localiza��o preferencial na epiglote. Ocorrem edema e eritema que evoluem, levando a uma obstru��o gradativamente r�pida da via a�rea superior, caracterizando uma emerg�ncia cl�nica.

14. Quadro cl�nico � Crupe viral A LTVA geralmente � precedida de um quadro de infec��o de vias a�reas superiores caracterizado por coriza, febre baixa e tosse leve. Em 12 a 72 horas o paciente desenvolve tosse ladrante, rouquid�o, estridor inspirat�rio e disfun��o respirat�ria em v�rios graus de severidade.

15. Quadro cl�nico � Crupe viral Quando ocorre obstru��o grave, observa-se taquipn�ia, retra��es supra-esternais e supraclaviculares, com agita��o intensa. Pode ocorrer sibil�ncia associada, quando houver um acometimento mais significativo, de maneira concomitante, da �rvore br�nquica.

16. Escore cl�nico para o crupe (Adaptado de Am J Dis Child 1978; 132:484-7) N�vel de consci�ncia Normal ou dormindo 0 Desorientado 5 Cianose Nenhuma 0 Com agita��o 4 Em repouso 5 Estridor Nenhum 0 Com agita��o 1 Em repouso 2 Entrada de ar Normal 0 Diminu�da 1 Muito diminu�da 2 Retra��es Nenhuma 0 Leve 1 Moderada 2 Grave 3

17. Escore cl�nico para o crupe Zero representa a aus�ncia de sinais e a maior pontua��o obtida (=17) representa a disfun��o mais severa.

18. Quadro cl�nico - Epiglotite Ocorre em crian�as previamente saud�veis que, repentinamente, apresentam dor de garganta e febre alta. Em poucas horas, o paciente adquire aspecto tox�mico, com disfagia, saliva��o abundante, aus�ncia de tosse e disfun��o respirat�ria progressiva associada a estridor lar�ngeo importante, predominantemente inspirat�rio.

19. Quadro cl�nico - Epiglotite Posi��o sentada com hiperextens�o cervical e protus�o do mento, para tentar manter a via a�rea perme�vel. � medida que aumenta o grau de hipoxemia, ocorrem altera��es � avalia��o do n�vel de consci�ncia.

20. Diagn�stico Inspe��o direta da cavidade oral no departamento de emerg�ncia ( evitar sempre que a hip�tese de epiglotite � considerada ).

21. Epiglotite

22. Epiglotite

23. Diagn�stico radiol�gico Afilamento abaixo das cordas vocais causado pelo edema da mucosa, conhecido como o �sinal da ponta de l�pis�. Hiperdistens�o de hipofaringe durante a inspira��o � CRUPE. Imagem correspondente a um aumento da epiglote definido por �sinal do polegar� � EPIGLOTITE.

24. Diagn�stico radiol�gico � sinal do polegar

25. Diagn�stico radiol�gico � abscesso retro-far�ngeo

26. Diagn�stico radiol�gico Nos pacientes com epiglotite bacteriana, a investiga��o radiol�gica deve ser complementada com estudo do t�rax para determinar a presen�a de edema pulmonar, que pode ocorrer pela exagerada press�o negativa intrator�cica, ou focos de consolida��o broncopneum�nicos associados.

27. Diagn�stico endosc�pico Indicado quando h� respira��o ruidosa ou altera��o do choro entre os epis�dios de crupe; epis�dios mais freq�entes (ou progressivamente mais severos); intuba��o pr�via (para exclus�o de estenose subgl�tica ou les�o de nervo lar�ngeo) e na suspeita de aspira��o de corpo estranho.

28. Exames laboratoriais Leucograma - discreta leucocitose e linfocitose na infec��o viral, enquanto que na epiglotite bacteriana h� leucocitose com desvio para a esquerda. Gasometria arterial.

29. Tratamento � Crupe viral Umidifica��o ambiental - umidifica��o de secre��es e uma diminui��o do n�vel de ansiedade da crian�a. Piora cl�nica pode ocorrer quando h� hiperreatividade br�nquica associada. Atualmente n�o tem sido indicado.

30. Tratamento � Crupe viral Hidrata��o desidrata��o secund�ria a perdas aumentadas por hiperventila��o. edema pulmonar secund�rio a quadros obstrutivos mais severos � realizar restri��o.

31. Tratamento � Crupe viral Nebuliza��o com adrenalina adrenalina 1:1000 por via inalat�ria, em doses que variam de 3 a 5 ml por nebuliza��o administrada. Efeito ben�fico m�ximo - em 30 minutos, e o desaparecimento desse efeito - 120 minutos.

32. Tratamento � Crupe viral Como o efeito da adrenalina � limitado ao per�odo de 2 horas, o paciente deve permanecer em observa��o, porque ap�s o efeito inicial, pode ocorrer um fen�meno de rebote.

33. Tratamento � Crupe viral Ester�ides dexametasona 0,6mg/kg prednisolona, via oral, na dose de 1 mg/kg, a cada 12 horas (efeito at� 24 horas ap�s) - 2 mg de budesonida em solu��o de nebuliza��o

34. Tratamento � Crupe viral EOT Necess�ria em menos de 1% - Indica��es - aumento do estridor, cianose, taquicardia, taquipn�ia, fadiga, retra��es e confus�o, al�m da aus�ncia de resposta � terap�utica farmacol�gica de suporte.

35. Tratamento � Crupe viral Heliox g�s inerte e at�xico, de baixa densidade e viscosidade, que produz um fluxo mais laminar e menos turbulento, melhorando a oxigena��o no crupe severo ou em outros processos obstrutivos de via a�rea. - a melhora � imediata, mas ocorre r�pida recorr�ncia com a suspens�o da mistura.

36. Tratamento - Epiglotite Antimicrobianos Redu��o do edema em 12-72h - Cefuroxime (150mg/kg/dia) ou Ceftriaxone (100mg/kg/dia), 10 dias.

37. Tratamento - Epiglotite A profilaxia com rifampicina para elimina��o de portador � indicada em todas crian�as com epiglotite que n�o receberam ceftriaxone como tratamento.

38. Tratamento - Epiglotite Os contatos domiciliares devem receber profilaxia se houver contato com menores de 4 anos de idade n�o imunizados, ou com imuniza��o incompleta; e os contatos escolares quando houver crian�as menores de 2 anos sem imuniza��o completa.

39. Tratamento - Epiglotite � sempre uma emerg�ncia m�dica, requerendo intuba��o no momento em que o diagn�stico � estabelecido. A extuba��o usualmente � poss�vel em 30 a 60 horas ap�s o in�cio do antibi�tico e deve ser realizada ap�s visualiza��o direta da epiglote, com diminui��o do edema.

40. Anel vascular

41. Introdu��o As anomalias cong�nitas do arco a�rtico, tamb�m conhecidas como an�is vasculares e anomalias dos vasos da base, constituem um grupo de malforma��es que causam compress�o do es�fago e/ou da traqu�ia, sendo respons�veis por sintomas respirat�rios e digestivos.

42. Introdu��o S�o malforma��es raras, classicamente subdivididas em an�is completos, como o duplo arco a�rtico (DAA) e o arco a�rtico � direita, com persist�ncia do ducto arterioso (AD/LE), e em an�is incompletos, como art�ria subcl�via direita an�mala (AI) e anel de art�ria pulmonar.

43. Sintomas Jornal de Pediatria - Vol. 78, N�3, 2002 - Luis R. Longo-Santos, Jo�o G. Maksoud-Filho, Uenis Tannuri, Wagner C. Andrade,Manoel E.P. Gon�alves, Silvia R. Cardoso, Jo�o G. Maksoud. Chiador cr�nico 86% Cianose �s mamadas 45% Estridor 41% Disfagia/engasgo 36%

44. Diagn�stico Esofagograma com b�rio - compress�o em ter�o m�dio do es�fago e classifica��o do prov�vel tipo de malforma��o. Traqueobroncoscopia - compress�o puls�til no ter�o inferior da traqu�ia. TC t�rax RNM t�rax Arteriografia Ecocardiograma � investigar malforma��es card�acas associadas.

45. Tratamento Corre��o cir�rgica

49. Refer�ncias An�is vasculares na inf�ncia: diagn�stico e tratamento - Luis R. Longo-Santos, Jo�o G. Maksoud-Filho, Uenis Tannuri, Wagner C. Andrade, Manoel E.P. Gon�alves, Silvia R. Cardoso, Jo�o G. Maksoud - J. Pediatr (Rio J)�vol.78�no.3�Porto Alegre��2002. Manejo cl�nico da obstru��o de via a�rea superior: epiglotite e laringotraqueobronquite - S�rgio Lu�s Amant�a, Ana Paula Pereira Silva - Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999.

50. Obrigada!