slide1 l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Krónikus veseelégtelenség és az anticoaguláns kezelés PowerPoint Presentation
Download Presentation
Krónikus veseelégtelenség és az anticoaguláns kezelés

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 40

Krónikus veseelégtelenség és az anticoaguláns kezelés - PowerPoint PPT Presentation


  • 440 Views
  • Uploaded on

Krónikus veseelégtelenség és az anticoaguláns kezelés . Dr. Borbás Béla. orvos-igazgató. B. Braun Avitum 10. sz. Dialízisközpont, Debrecen. Véralvadás-gátlás HD alatt. Hagyományos: Nem frakcionált heparin (UH) Frakcionált heparin (LMWH) Egyéb alvadásgátlási lehetőségek:

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Krónikus veseelégtelenség és az anticoaguláns kezelés' - Patman


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Krónikus veseelégtelenség és az

anticoaguláns kezelés

Dr. Borbás Béla

orvos-igazgató

B. Braun Avitum 10. sz. Dialízisközpont, Debrecen

v ralvad s g tl s hd alatt
Véralvadás-gátlás HD alatt

Hagyományos:

  • Nem frakcionált heparin (UH)
  • Frakcionált heparin (LMWH)

Egyéb alvadásgátlási lehetőségek:

- hirudin - rekombináns hirudin

- Na-citrat

- egyéb thrombin ellenes szerek

- prostacyklin, stb.

- proteáz inhibitorok (kísérleti stádiumban)

az ide lis antikoagul ns szer
Az „ideális” antikoaguláns szer
  • alvadási folyamatra kifejtett hatása jól szabályozható
  • Egyszerű az alkalmazása
  • Nem növeli a vérzéses komplikáció veszélyét
  • Minél kevesebb ún. „egyéb” mellékhatása van
hemodial zis alatt alkalmazott nem megfelel antikoagul l s k vetkezm nyei
Elégtelen antikoagulálás

vérvesztés, anaemizálódás

rosszabb a dialízis hatásfoka

- a felszaporodott fibrinter-mékek felgyorsítják az atherosclerotikus folyama-tokat.

Túlzott antikoagulálás veszélyei

- okkult vérzés

- fokozott anaemizálódás

- életveszélyes vérzések

Hemodialízis alatt alkalmazott nem megfelelő antikoagulálás következményei
az el ad s r szei
Az előadás részei
  • A véralvadás fiziológiája
  • Alvadásgátlás lehetőségei
  • Nem frakcionált heparin (UH) jellemzői, alkalmazása
  • Kis molekulasúlyú heparin (LMWH) és alkalmazása
  • Fokozott vérzésveszéllyel járó állapotokban javasolt antikoagulálási lehetőségek.
az alvad si folyamatot szab lyoz rendszerek
Az alvadási folyamatot szabályozó rendszerek
  • AT-III (antithrombin III)
  • Thrombomodulin protein- S, protein-C
  • Szöveti faktor gátló tényező (tissue factor pathway inhibitor-TFPI)
  • Fibrinolytikus rendszer
nem frakcion lt heparin ufh jellemz i
Nem frakcionált heparin (UFH) jellemzői
  • polyanionos szulfatált glucosaminoglycans lánc

(6000-30 000D)

- emberben: hízósejtekben és basophil leukocitákban

(heparin-szerű hatással rendelkező anyagok az

endothel sejtek felszínén is expresszálódnak)

  • a terápiában használatos heparint

sertés bélnyálkahártyából, vagy szarvasmarha tüdőből izolálják

nem frakcion lt heparin
Nem frakcionált heparin
  • Az antikoaguláns hatásához 18 monoszacharid egység kell.
  • biohasznosulása egyedi: 10-90%
  • egyedi dozirozás !!
  • eliminálódás: makrofágok felveszik, lebontják (májban). desulfatilált részek a vesén át ürülnek ki (máj és vesebetegségben bizonyos dózis csökkentés szükséges)
  • Felezési ideje 30-120’
  • Heparin resistencia ritka
  • Hatásának ellenőrzése APTI (ACT) mérésével
  • Antidotuma: Protamin szulfat
  • Mellékhatásai:
        • HIT-II,
        • Osteopenia,
        • Allergiás reakciók
        • Trilgicerid szint emelkedés
        • cholesterol embolizáció
        • májenzym emelkedés
        • hypoaldosteronizmus
lmwh low molecular weight heparin kis mols ly heparin
LMWH (Low Molecular Weight Heparin) kis molsúlyú heparin

- -heparinból állítják elő: kémiai és enzimatikus

depolimerizációval

(szintetikus pentaszacharid: Fondaparinux-1728 Da, csak a

Xa-hoz kötődik)

-molsúly: 3000-9000 Da

-Hatásmechanizmus: AT-III+ LMWH-Xa kötés révén fejti

ki antikoaguláns hatását.

- A Xa-faktor megkötéséhez a pentaszacharid rész elégséges

- kiválasztása a vesén át történik

n h ny gyakrabban alkalmazott frakcion lt heparin
Néhány gyakrabban alkalmazott frakcionált heparin

A különböző gyógyszerek adagolása a gyártó leírása alapján történik, egymással nem helyettesíthetők!

frakcion lt heparin lmwh jellemz i
Frakcionált heparin (LMWH) jellemzői

1,/ 99% biohasznosulás,

2,/ kiszámítható hatás

3,/ testsúlyhoz igazított egységes adagolás( iv./ sc./

4,/ kevésbé okoz thrombopeniát lipideltérést,osteoporózist

5,/ Ismételt adása esetén kevésbé üríti ki TFPI raktárakat

6,/APTI nem alkalmas a monitorozására

7,/anti-Xa aktivitás mérésével lehet monitorozni.

(mérése speciális laboratóriumot igényel, drága.)

(enoxaparinra -Clexan -van bed-side teszt)

nem frakcion lt heparin hat sa
Nem frakcionált heparin hatása

Frakcionált heparin hatása

slide14

Frakcionált és nem frakcionált heparin hatásmechanizmusa

Gerd R. Hetzel, Christoph Sucker, Nephrol. Dial. Transplant. (2005) 20: 2036-2042

nem frakcion lt heparin adagol sa haemodializisben
Nem frakcionált heparin adagolásahaemodializisben
  • APTI 1,5-2,5x (norm:50-80 sec, HD alatt 120-160sec)

Átlagosan 30-60E/kg/dialysis (500-5000 E)

  • Bolusban: HD kezdésekor, 30’ és a 120’ percben adva
  • Infúzióban : Induláskor bolusban , majd 500-2000 E / óra

A heparin infúziót 3o-6o perccel dialízis vége előtt leállítjuk.

  • Biohasznosulása változó:10-9o%, egyéni adagolást! (plazma fehérjékhez különböző endothel, és macrophagok sejtekhez való kötődés mértékében )
minden j betegn l egyedileg kell be ll tani a heparin d zist hemodializ ltakn l
Minden új betegnél egyedileg kell beállítani aheparin dózist - hemodializáltaknál

1,/ APTI alapján egyénileg határozzuk meg heparin dózist

APTI vizsgálatot végzünk :

- dialízis előtt

- egy órával dialízis indulás után

- fél órával dialízis befejezés előtt

2,/ Thrombocyta szám ellenőrzés:

- heparin alkalmazás előtt

- első héten két alkalommal

3,/ Krónikus hemodialízis programban havonta, ill. minden acut történésnél új beállításra lehet szükség!!!

heparin induk lta thrombocytopenia hit i ii
Heparin-indukálta thrombocytopenia - HIT-I-II

Heparin indukálta thrombocytopenia:

  • HIT-I a heparin alkalmazás utáni első 5 napban lép fel
    • átmeneti
    • klinikai jelentősége csekély
  • HIT-II (1-3 %-os gyakoriságú)

lényege: antitest képződik a heparin-thrombocyta-4 faktor ellen. thrombocytaszám 20 000/µl,vagy ennél alacsonyabb

a klinikai képet nem elsősorban a vérzés, hanem a thrombosis

jellemzi (vénás és artériás).

  • Therápia:

- frakcionált, nem frakcionált heparin elhagyása (kivétel: danaparoid, fondaparinux?)

- alvadásgátlásra: recombináns hirudin v. argatroban, javasolt.

slide18
Nem frakcionált heparin antidotuma a protamin sulfat(1 ml oldat-1000 E protamin sulphat - 1000 E heparint semlegesít)
  • Heparin-protamin komplex képződés révén semlegesítődik,

amit a makrofágok vesznek fel.

  • Protamin túlsúly esetén heparin-protamin komplex disszociál, a szabad heparin vérzésveszélyt okozhat
  • Ellenjavallat: protamin allergia
  • Első alkalmazáskor tesztdózist kell adni, és az allergia elhárítására fel kell készülni.
  • Ismeretlen heparin mennyiség esetén 1ml-t adunk először iv. lassan!!
  • Az utoljára alkalmazott heparin dózis felének megfelelő protamint kell adni első lépésben.
  • Antibiotikumokkal, kontrasztanyaggal együtt adva, kicsapódást okozhat.
  • Kumarin hatását nem függeszti fel.
frakcion lt heparin lmwh
Frakcionált heparin - LMWH
  • Felezési ideje 1,36-2,77 x hosszabbodik veseelégtelenségben

>3o -4o ml/min clearence esetén 3o-5o%-os

dóziscsökkentés szükséges!!

  • Haemodialízis nem befolyásolja a frakcionált heparin farmakokinetikáját (kivétel: high flux membrán)
  • HD kezelés alatt javasolt szérumszint: 0,2-0,4 IU/ml

(Clexan esetében)

kr nikus veseel gtelens g ckd
Krónikus veseelégtelenség (CKD)

- Az USA-ban kb. 20 millió krónikus veseelégtelenséggel élő vesebeteggel lehet számolni.

Am. J. Kidney Dis. 2000;36 (suppl.2): S1-137

- Magyarországra vonatkoztatva: kb. 200 ezer különböző fokú vesekárosodással ( GFR <80 ml/min) lakos valószínűsíthető.

Krónikus veseelégtelenség (CKD): ha a GFR 6o ml/min/1.73 m2, vagy ennél kisebb 3 hónapnál hosszabb ideig Ffi-nál :132,6 µmol/l, nőknél 114,9 µmol/l értékhatár.

slide21
Pharmacokinetic of the low molecularweight heparin enoxaparin during 48 h after bolus administration as an anticoagulantin haemodialysis
  • 60 IU/kg (4000IU) egyszeri dózis után
  • Anti-Xa aktivitás >1,2IU/ml az első 2 órában (ajánlott 0,4-0,5 IU/ml )
  • Anti-Xa akt.0,4-1,2 IU/ml 3-4 órában (thrombosis kezelésre ajánlott szint)
  • 0,4 IU/ml anti-Xa akt. beadást követő 10. órában is
  • >0,1 IU/ml anti-Xa aktivitás 24 órán túl

Benjamin Guillet et al Nephrol. Dial Transplant (2003) 18:2348-2355 -Clexan-

frakcion lt heparin doz roz sa tests ly haemotokrit dial zis id alapj n
Frakcionált heparin dozírozása:testsúly, haemotokrit, dialízis idő alapján
  • 4 órás kezelés esetén:

- Htc <30% 60 IU/kg (150 anti Xa)

- Htc >30 80 IU/kg (200 anti Xa)

- Induláskor, bolusban

  • 4 óránál hosszabb kezelési idő esetén :

- a számított dózis 2/3-t induláskor adjuk bolusban

- a számított dózis maradék 1/3-t 2-2,5 óra után adjuk be.

kis molekulas ly heparin
Kis molekulasúlyú heparin

Kontraindikált alkalmazása:

1,/ aktív vérzés, vagy vérzésveszély

Gastro-intestinalis betegség, vérzésveszéllyel

előző két héten belüli koponyán belüli vérzés

pericarditis

olyan trauma, amely szabad szemmel nem követhető

kiterjedt műtét utáni időszak

2,/ lebontási, ill. kiürülési időn belül tervezett valamilyen műtét

3,/ ismert heparin allergia: viszketés, kiütés, bőr necrosis, bőrvérzés

4,/ korábbról ismert heparin indukált thrombocytopenia

3,/ epiduralis anaesthesia (epidurális haematóma veszély !! )

Lehetséges mellékhatások:

1,/ vérzés (GFR csökkenés, aspirin és egyéb thrombocytara ható szer esetén)

2,/ allergia

3,/ immun-thrombocytopenia ( II-HIT)

frakcion lt heparin laborat riumi monitoroz sa sz ks ges
Frakcionált heparin laboratóriumi monitorozása szükséges
  • Terhesség
  • Csecsemő- és gyermekkor
  • Hosszú ideig történő kezelés
  • Veseelégtelenség (< 30 ml/min clearence)
  • Normál súlytól való eltérés: < 40kg vagy >100 kg
  • Idős kor(>70 év)
frakcion lt heparin hat s nak felf ggeszt si lehet s gei
Frakcionált heparin hatásának felfüggesztési lehetőségei
  • Protamin szulfát (csak részleges hatás!)
  • Friss fagyasztott plazma adása
nem frakcion lt heparin s lmwh ad sa kontraindik lt
Nem frakcionált heparin és LMWH adása kontraindikált
  • Heparin allergia
  • Heparin okozta immun-thrombocytopenia (II-HIT )
direkt thrombin inhibitorok
Direkt thrombin-inhibitorok

Antitrombin III hiányos betegek antikoagulálására (veleszületett vagy szerzett formáiban)

heparin allergia vagy

heparin indukálta thrombopenia-syndroma esetén (HIT-II)

  • Hirudin (recombinans hirudin)
  • Hirudin analógok (hirulog)
  • Argatroban

- reverzibilisen kötődik a trombin aktív részéhez

- gátolja - a fibrin képződést

- thrombocyta aktiválódást

- vazokonstrikciót.

  • Melagatran (kísérleti stádiumban)

- a plazmában és a thrombusban a thrombinhoz kötődik.

hirudin
Hirudin

- 65 aminosavból álló polypeptid

- szelektív thrombin gátló

- nem AT-III függő,

- nem okoz thrombopeniat,

- felezési ideje 1-2 óra,

- veseelégtelenségben felezési ideje megnyúlik

- nincs megfelelő antidotuma,

- drága,

- rekombináns formája is elérhető –hirulog-

(kevés klinikai tapasztalattal),

- antikoaguláns hatásának monitorozása nem egyszerű.

magas v rz srizik val jellemezhet llapotok
Magas vérzésrizikóval jellemezhető állapotok
  • Műtét utáni állapot (1-3 nap)
  • Friss trauma
  • Gastro-intestinalis megbetegedés, vérzésveszéllyel
  • Két héten belül lezajlott intracerebralis vérzés
  • Diabeteses proliferativ retinopathia
  • Uraemias pericarditis
  • Nem megfelelően beállított magas vérnyomás
  • Renalis cystas betegség.
  • Fertilis korú nőbeteg nőgyógyászati vérzésének időpontjában
hd kezel s kivitelez se v rz ses sz v dm ny vesz lye eset n
HD kezelés kivitelezése vérzéses szövődmény veszélye esetén

1, Heparin-mentes kezelés

2, Csökkentett adagú, nem frakcionált heparin alkalmazása „minimal dose of heparin”

3, Regionális heparin adása, amit a vénás szárba adott

protaminnal függesztünk fel.

4, Regionális citrát adagolás

5, Prostaglandinok: PGI-2 epoprostenol, prostacyclin.

v rz svesz ly eset n alkalmazhat alvad sg tl s vesep tl kezel sben 1
Vérzésveszély esetén alkalmazható alvadásgátlásvesepótló kezelésben(1)
  • Csökkentett adagú nem frakcionált heparinnal végzett kezelés

„ minimal dose of heparin”

A normális APTI érték +40%-át kell elérni.

  • „Heparin mentes” kezelés:
    • dializátor és szerelék átmosása 4000-5000E/l heparint tartalmazó NaCl-oldattal
    • Heparin mentes fiziológiás NaCl oldattal átmossuk a szárat és dializátort.
    • Magas vérpumpa fordulattal végezzük a kezelést ( 300 ml/min )
    • a dializátort 50-2ooml 0,9%NaCl-al mossuk át 15 percenként
    • Az átmosáshoz használt oldat mennyiségét az UF-hez hozzáadjuk
    • Feltételei:

- megfelelő vérnyerési lehetőség:3ooml/min vérátáramlás.

- szoros nővéri felügyelet

    • Dialízis alatt ne kapjon a beteg transzfúziót, parenterális táplálékot.
region lis hepariniz l s
„Regionális heparinizálás”

Elve:

  • Artériás szárba infúzióban heparint adagolunk.
  • Vénás szárba adott protamin szulfáttal függesztjük fel a heparin hatást.

Feltételei:

  • Pontos adagoláshoz megfelelő infuziós pumpák
  • Szoros nővéri felügyelet.

Hátránya:

  • A heparin-protamin komplexet a makrofágok veszik fel.
  • Sejten belül 5-6 óra múlva a komplex lebomlik.
  • A felszabaduló heparin vérzésveszélyt okozhat.
citr ttal v gzett antikoagul l s haemodializisben
Citráttal végzett antikoagulálás haemodializisben.

Feltételei:

  • Ca mentes dializáló oldat
  • pontosan szabályozható infúziós pumpa, a Na-citrát az artériás szárba és a calcium vénás szárba történő adására.
  • se-Calcium szoros monitororzása
  • szoros nővéri felügyelet.

Hatásmechanizmusa:

- az alvadáshoz szükséges Ca-t a Na-citrát megköti, a vér visszaadásakor a megkötött calciumot pótoljuk.

Lehetséges mellékhatásai:

- hypo-,hypercalcaemia

- hypernatraemia

- folyadékterhelés

- sav-bázis zavarok

v rz svesz ly eset n alkalmazhat alvad sg tl s 2
Vérzésveszély esetén alkalmazható alvadásgátlás (2)

Prostaglandinok (PGI2 Epoprostenol)

  • trombocita vonalon avatkoznak be a véralvadásba,
  • Rövid a felezési idejük
  • Hatásos antikoagulálást lehet elérheti
  • Adagoláshoz infúziós pumpa szükséges.
  • mellékhatások:

hipotonia,

kipirulás

hányinger ,hányás

gastro-intestinális panaszok.

v rz svesz ly eset n alkalmazhat alvad sg tl s 3
Vérzésveszély esetén alkalmazható alvadásgátlás(3)
  • Proteaz inhibitorok: szintetikusan előállított nafamostat mesylate (FUT), gabexate mesylate
  • Membránhoz kötött heparin mint antikoaguláns
a heparin kezel ssel kapcsolatos betartand alapelvek
A heparin kezeléssel kapcsolatos betartandó alapelvek

- Heparin therapia indítása előtt a vesefunkcióról

(és májfunkcióról) tájékozódni kell.

- Ismerni kell az induló thrombocyta szintet

- Heparin kezelés indítását követően első héten

a thrombocyta számot kétszer ellenőrizni kell, az első

hónapban hetente, majd havonta.

mit jegyezz nk meg
Mit jegyezzünk meg?
  • Haemodialízishez ma is a nem frakcionált heparin (UFH) javasolt elsősorban.
  • Az UFH dózisa egyedi.
  • Haemodializisben frakcionált heparin (LMWH) alkalmazása javasolt:
      • thrombopeniában,
      • UFH okozta dislipidaemiában
      • osteoporozisban?
  • Veseelégtelenségben a LMWH dózisának csökkentése szükséges.
v rz svesz llyel j r llapotokban tov bbra is az els v lasztand szer a nem frakcion lt heparin
Vérzésveszéllyel járó állapotokban továbbra is az első választandó szer a nem frakcionált heparin!

Előnyei:

  • Jól ellenőrizhető hatása, ennek megfelelően változtatható dózis.
  • Rövid felezési idő
  • Hatása prompt felfüggeszthető protamin szulfáttal
  • Lebontása elsősorban hepatikus, ill. extrarenalis
mit jegyezz nk meg39
Mit jegyezzünk meg?
  • Vérzésveszélyes állapotokban végzett haemodializisnél

1,/ „heparin mentes” kezelés

2,/ „minimal dose of heparin” kezelés javasolt.

  • Vérzésveszéllyel járó állapotokban LMWH adásánál szoros követés, Xa aktivitás méréssel.
  • extracorporális heparinozás nem biztonságos.
  • Heparin allergia, HIT-II esetén alternativ antikoaguláns (hirudin, citrát, fondaparinux, argatroban stb.) javasolt.