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Servicio de Enfermedades Respiratorias y Cirugía de Torax H.N.C U.N.C. . Algoritmo Diagnóstico del Derrame Pleural Dr. Ramón Ernesto GARZON. PLEURAS. LAS PLEURAS SON DOS MEMBRANAS SEROSAS QUE REVISTEN EL INTERIOR DE LA CAVIDAD TORACICA Y SU CONTENIDO.

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servicio de enfermedades respiratorias y cirug a de torax h n c u n c
Servicio de Enfermedades Respiratorias y Cirugía de Torax H.N.C U.N.C.

Algoritmo Diagnóstico del Derrame Pleural

Dr. Ramón Ernesto GARZON

slide2

PLEURAS

  • LAS PLEURAS SON DOS MEMBRANAS SEROSAS QUE REVISTEN EL INTERIOR DE LA CAVIDAD TORACICA Y SU CONTENIDO.
  • CONSTAN DE DOS HOJAS: LA VISCERAL QUE CUBRE LA SUPERFICIE PULMONAR INSINUANDOSE EN LAS CISURAS.
  • LA PARIETAL: TAPIZA LA PARED TORACICA, EL MEDIASTINO Y EL DIAFRAGMA.
  • EN CONDICIONES NORMALES ES VIRTUAL.
slide4

La presión pleural es siempre negativa, El gradiente es de unos 0,25 cm de H2O por cm, con lo cual la presión pleural en el vértice del pulmón queda en –7 a – 9 cm H2O y en la base en –3 cm H2O.

derrame pleural
DERRAME PLEURAL
  • El DP se define, como la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural; es el resultado de un desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido a este nivel.
metodos de estudios del derrame pleural
Metodos de estudios del Derrame Pleural
  • Historia clínica
  • Tecnicas radiológicas ( Rx de Torax F y P )
  • Tomografia Axial Computada
  • Tomografia por emisión de positrones
  • Ecopleura
  • Toracocentesis
  • Toracoscocopia
slide8

Derrame Pleural

Trasudado

Exudado

LDH pl > ⅔ del Lim.Ser. LDH s

LDH pl/LDH s > 0,6

Protpl/Prot s > 0,5

Col pl/Col s > 0,3

LDH pl < ⅔ del Lim.Ser. LDH s

LDH pl/LDH s < 0,6

Protpl/Prot s < 0,5

Col pl/Col s < 0,3

slide9

Derrame Pleural

>10 mm En Rx dl

o en Eco??

No

  • Tiene ICC.??

Observación

No

  • R. Light: N Engl J Med
  • Vol.346, No. 25
  • June 2002
slide10

Tiene ICC??

No

  • Toracentésis
  • Derrame simétrico?
  • Dolor?? Fiebre??

No

Toracocentésis

Diureticos y

Observación

Si persiste > 3 días

Toracocentésis

slide11

Toracocentésis

Trasudado ?

Exudado

ICC

Sd. No.

Cirrosis

Etc..

Rto diferencial

Glucosa

Citología

Cultivos

Si es linfocítico

pedir marcadores

para TBC

Si no se establece

la causa, pensar en

TEP

exudado criterios de light 2002
LDH pl/LDH s >0,6

LDH pl >⅔ L.

Glucemia < 60 mg/dl

Colesterol > 43 mg/dl

Col pl / Col s > 0,3

Protpl/Prot s > 0,5

Alb s – albpl ≤ 1,2 gr/dl

Exudado: Criterios de Light (2002)
exudado solicitar
Exudado: Solicitar:
  • Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, albúmina, glucosa
  • Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina, colesterol y glucosa
  • pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetro
  • Recuento celular diferencial
  • Citología
derrame pleural paraneum nico

Derrame Pleural Paraneumónico

T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197

M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-1562

G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321

O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282

slide15

Derrame pleural

paraneumónico

< 10 mm Ø

Pequeño a

moderado

Severo (> ½ hemitórax)

Libre y/o

loculado

Tratamiento

médico

Toracocentesis

Toracotomía

Minima

Drenaje

completo

Drenaje

incompleto

Mal drenaje

Fibrinolisis-Urokinasa

Estreptoquinasa-

Tratamiento

médico

Considerar

Tubo de

drenaje

Resuelve

No resuelve

Drenaje

quirúrgico

T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197
slide16

Métodos de estudio de la enfermedad pleural:

RX DE TORAX

Desviacion

Del mediastino

DERRAME PLEURAL MASIVO

derrame paraneum nico no complicado
Derrame Paraneumónico no Complicado
  • pH > 7,20
  • Glucosa > 60 mg/dl
  • Tinción de Gram (-)
  • Cultivos (-)
  • LDH < 1000 UI/ml
  • PMN entre 10.000 a 50.000/ml
  • Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural
derrame paraneum nico complicado
Derrame Paraneumónico Complicado
  • pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)
  • Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN)
  • LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria)
  • PMN > 50.000/ml
slide20

BACTERIOLOGIA

Cultivos negativos 25%

Germen único 40%

Neumococo

Estafilococo

Gérmenes múltiples 35%

derrame pleural maligno

Derrame Pleural Maligno

S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001;22,6:607-615

G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981-983

H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-1415

R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977

causas m s frecuentes
Causas más frecuentes:
  • Cáncer de Pulmón: 40%
  • Cáncer de Mama: 25%
  • Cáncer de Ovario: 5 %
  • Cáncer Gástrico: 5 %
  • Linfoma: 10 %
  • Mesotelioma 10 %
punci n pleural simple en derrames neopl sicos
Punción Pleural Simple en Derrames Neoplásicos
  • Rendimiento diagnóstico: 70 %
  • Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATS
  • Sospecha de Linfoma: citometría de flujo
  • Marcadores tumorales: - (sensibilidad 50%)
  • pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronóstico
slide24

Derrame Pleural

probablemente maligno

F-Q exudado

Predominio linfocitario

Citología (+)

F-Q exudado

Predominio linfocitario

Citología (-)

Descartar TBC

Búsqueda del T. Primitivo

Tratamiento

Punción biopsia

pleural (-)

Punción biopsia

pleural (+)

Tratamiento

VATS

VATS (-)

VATS (+)

Tratamiento –Pleurodesis

-Qirurgico

Derrame Pleural de

Orígen Desconocido

quilot rax
Quilotórax
  • Color lechoso
  • Triglicéridos > 110 mg/dl
  • TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
  • Gold Standard: presencia de QM
  • TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínas
  • Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax
slide28

LIQUIDO QUILOSO

Drenaje Torácico

slide29

Empiema Pleural

  • ES LA COLECCIÓN DE LIQUIDO PURULENTO EN LA CAVIDAD PLEURAL.-
  • SU EVOLUCION ES AGUDA O CRONICA.
  • POR LA SUPURACION DE UN TRASUDADO
  • O HEMOTORAX O PLEURESIA SEROFIBRINOSA PREVIA
empiema pleural
Empiema Pleural
  • pH < 7,20 – 7,10
  • Tinción de Gram (+)
  • Presencia de pus
  • Loculación
  • LDH > 1.000 UI/ml
  • Glucosa < 40 mg/dl
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ETIOLOGÍA

Paraneumónico 66%

Postoperatorio 13%

Trauma 5%

Iatrogénico 4%

Otros 12%

slide32

Empiema

  • Derrame Pleural
  • Complicado
  • Loculado
  • Multiloculado
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EVOLUCION NATURAL

“American Thoracic Society” 1962

  • Estadio I o fase exudativa : de 2 a 7 días
  • Estadío II o fase fibrinopurulenta : entre 2 días y 2 a 4 semanas
  • Estadío III o fase organizativa : a partir de la 2 a 4 semana
slide34

FASE I

Antibióticos

Punción evacuadora

colocaci n de drenaje quir rgico
Colocación de Drenaje Quirúrgico
  • Pus u olor pútrido
  • Tinción de Gram (+)
  • Cultivos (+)
  • pH < 7,20
  • Derrame pleural > ½ hemitórax (LIBRE)
  • Derrameloculado (porecografía o TAC)
slide42

Derrame libre

  • Drenaje pleural en posición declive
slide43

FASE 2

Derrame loculado

  • Drenaje pleural e irrigación con fibrinolíticos
  • Debridamiento por video
  • Toracotomía convencional
slide46

FASE III

Decorticación

Ventana pleurocutánea

Toracoplastia

Mioplastia

slide49

PEEL PLEURAL

POST-DECORTICACION

slide50

PEEL PLEURAL

PLEURA POST-DECORTICACION

slide53

CLAGETT

VENTANA PLEURO-CUTANEA