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  1. Servicio de Enfermedades Respiratorias y Cirugía de Torax H.N.C U.N.C. Algoritmo Diagnóstico del Derrame Pleural Dr. Ramón Ernesto GARZON

  2. PLEURAS • LAS PLEURAS SON DOS MEMBRANAS SEROSAS QUE REVISTEN EL INTERIOR DE LA CAVIDAD TORACICA Y SU CONTENIDO. • CONSTAN DE DOS HOJAS: LA VISCERAL QUE CUBRE LA SUPERFICIE PULMONAR INSINUANDOSE EN LAS CISURAS. • LA PARIETAL: TAPIZA LA PARED TORACICA, EL MEDIASTINO Y EL DIAFRAGMA. • EN CONDICIONES NORMALES ES VIRTUAL.

  3. PLEURA PARIETAL Y VISCERAL

  4. La presión pleural es siempre negativa, El gradiente es de unos 0,25 cm de H2O por cm, con lo cual la presión pleural en el vértice del pulmón queda en –7 a – 9 cm H2O y en la base en –3 cm H2O.

  5. DERRAME PLEURAL • El DP se define, como la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural; es el resultado de un desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido a este nivel.

  6. Metodos de estudios del Derrame Pleural • Historia clínica • Tecnicas radiológicas ( Rx de Torax F y P ) • Tomografia Axial Computada • Tomografia por emisión de positrones • Ecopleura • Toracocentesis • Toracoscocopia

  7. BIOPSIA PLEURAL

  8. Derrame Pleural Trasudado Exudado LDH pl > ⅔ del Lim.Ser. LDH s LDH pl/LDH s > 0,6 Protpl/Prot s > 0,5 Col pl/Col s > 0,3 LDH pl < ⅔ del Lim.Ser. LDH s LDH pl/LDH s < 0,6 Protpl/Prot s < 0,5 Col pl/Col s < 0,3

  9. Derrame Pleural >10 mm En Rx dl o en Eco?? No Sí • Tiene ICC.?? Observación No Sí • R. Light: N Engl J Med • Vol.346, No. 25 • June 2002

  10. Tiene ICC?? No Sí • Toracentésis • Derrame simétrico? • Dolor?? Fiebre?? Sí No Toracocentésis Diureticos y Observación Si persiste > 3 días Toracocentésis

  11. Toracocentésis Trasudado ? Exudado ICC Sd. No. Cirrosis Etc.. Rto diferencial Glucosa Citología Cultivos Si es linfocítico pedir marcadores para TBC Si no se establece la causa, pensar en TEP

  12. LDH pl/LDH s >0,6 LDH pl >⅔ L. Glucemia < 60 mg/dl Colesterol > 43 mg/dl Col pl / Col s > 0,3 Protpl/Prot s > 0,5 Alb s – albpl ≤ 1,2 gr/dl Exudado: Criterios de Light (2002)

  13. Exudado: Solicitar: • Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, albúmina, glucosa • Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina, colesterol y glucosa • pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetro • Recuento celular diferencial • Citología

  14. Derrame Pleural Paraneumónico T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197 M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-1562 G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321 O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282

  15. Derrame pleural paraneumónico < 10 mm Ø Pequeño a moderado Severo (> ½ hemitórax) Libre y/o loculado Tratamiento médico Toracocentesis Toracotomía Minima Drenaje completo Drenaje incompleto Mal drenaje Fibrinolisis-Urokinasa Estreptoquinasa- Tratamiento médico Considerar Tubo de drenaje Resuelve No resuelve Drenaje quirúrgico T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197

  16. Métodos de estudio de la enfermedad pleural: RX DE TORAX Desviacion Del mediastino DERRAME PLEURAL MASIVO

  17. TAC DE TORAX d.p

  18. Derrame Paraneumónico no Complicado • pH > 7,20 • Glucosa > 60 mg/dl • Tinción de Gram (-) • Cultivos (-) • LDH < 1000 UI/ml • PMN entre 10.000 a 50.000/ml • Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural

  19. Derrame Paraneumónico Complicado • pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana) • Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN) • LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria) • PMN > 50.000/ml

  20. BACTERIOLOGIA Cultivos negativos 25% Germen único 40% Neumococo Estafilococo Gérmenes múltiples 35%

  21. Derrame Pleural Maligno S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001;22,6:607-615 G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981-983 H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-1415 R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977

  22. Causas más frecuentes: • Cáncer de Pulmón: 40% • Cáncer de Mama: 25% • Cáncer de Ovario: 5 % • Cáncer Gástrico: 5 % • Linfoma: 10 % • Mesotelioma 10 %

  23. Punción Pleural Simple en Derrames Neoplásicos • Rendimiento diagnóstico: 70 % • Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATS • Sospecha de Linfoma: citometría de flujo • Marcadores tumorales: - (sensibilidad 50%) • pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronóstico

  24. Derrame Pleural probablemente maligno F-Q exudado Predominio linfocitario Citología (+) F-Q exudado Predominio linfocitario Citología (-) Descartar TBC Búsqueda del T. Primitivo Tratamiento Punción biopsia pleural (-) Punción biopsia pleural (+) Tratamiento VATS VATS (-) VATS (+) Tratamiento –Pleurodesis -Qirurgico Derrame Pleural de Orígen Desconocido

  25. Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del Colágeno AR LES Sarcoidosis

  26. Quilotórax • Color lechoso • Triglicéridos > 110 mg/dl • TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 • Gold Standard: presencia de QM • TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínas • Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax

  27. QUILOTORAX TRAUMATICO

  28. LIQUIDO QUILOSO Drenaje Torácico

  29. Empiema Pleural • ES LA COLECCIÓN DE LIQUIDO PURULENTO EN LA CAVIDAD PLEURAL.- • SU EVOLUCION ES AGUDA O CRONICA. • POR LA SUPURACION DE UN TRASUDADO • O HEMOTORAX O PLEURESIA SEROFIBRINOSA PREVIA

  30. Empiema Pleural • pH < 7,20 – 7,10 • Tinción de Gram (+) • Presencia de pus • Loculación • LDH > 1.000 UI/ml • Glucosa < 40 mg/dl

  31. ETIOLOGÍA Paraneumónico 66% Postoperatorio 13% Trauma 5% Iatrogénico 4% Otros 12%

  32. Empiema • Derrame Pleural • Complicado • Loculado • Multiloculado

  33. EVOLUCION NATURAL “American Thoracic Society” 1962 • Estadio I o fase exudativa : de 2 a 7 días • Estadío II o fase fibrinopurulenta : entre 2 días y 2 a 4 semanas • Estadío III o fase organizativa : a partir de la 2 a 4 semana

  34. FASE I Antibióticos Punción evacuadora

  35. TORACOCENTESIS

  36. TORACOCENTESIS

  37. PLEURO-KIT

  38. VALVULA DE HEIMLICH

  39. EMPIEMA NECESITATIS

  40. Colocación de Drenaje Quirúrgico • Pus u olor pútrido • Tinción de Gram (+) • Cultivos (+) • pH < 7,20 • Derrame pleural > ½ hemitórax (LIBRE) • Derrameloculado (porecografía o TAC)

  41. Derrame libre • Drenaje pleural en posición declive

  42. FASE 2 Derrame loculado • Drenaje pleural e irrigación con fibrinolíticos • Debridamiento por video • Toracotomía convencional

  43. DRENAJE PLEURAL

  44. DRENAJE PLEURAL

  45. FASE III Decorticación Ventana pleurocutánea Toracoplastia Mioplastia

  46. DECORTICACION

  47. PEEL PLEURAL

  48. PEEL PLEURAL POST-DECORTICACION

  49. PEEL PLEURAL PLEURA POST-DECORTICACION