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AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. ESPERANZA GADEA NIÑOLES CONSUELO LÓPEZ MARTÍNEZ INMACULADA MARTÍNEZ RIVERO Servio de Obstetricia y Ginecología Hospital Sta Mª del Rossell Cartagena. Murcia. CONCEPTO. 22-36+6 SG. Dinámica uterina regular. 4 / 20. Modificaciones cervicales. Progresiva

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amenaza de parto pret rmino

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

ESPERANZA GADEA NIÑOLES

CONSUELO LÓPEZ MARTÍNEZ

INMACULADA MARTÍNEZ RIVERO

Servio de Obstetricia y Ginecología

Hospital Sta Mª del Rossell

Cartagena.

Murcia

concepto
CONCEPTO

22-36+6 SG

Dinámica uterina regular

4 / 20

Modificaciones cervicales

Progresiva

2 cm

Borrado 80%

Bishop ≥ 5

etiolog a
ETIOLOGÍA

Idiopática

Infecciones orgánicas*

MULTIFACTORIAL

Infección/Inflamación

intraamniótica

(13%)

Obvias

*Bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana

factores de riesgo y prevenci n

ALTO RIESGO

  • Antecedentes pretérmino
  • Sintomáticas
  • Gestación múltiple
  • 30-40% parto < 37sem
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN
  • BAJO RIESGO
  • No antecedentes de parto pretérmino
  • Gestación única
  • <5% parto < 34 sem

Tratamiento de bacteriuria

asintomática y vaginosis

bacteriana

Progesterona

diagn stico
DIAGNÓSTICO
  • Criterios ecográficos:

Gestación única.

  • ‹ 25 mm en ‹ 28 SG.
  • ‹ 20 mm entre 28-31+6 SG.
  • ‹ 15 mm en ≥ 32 SG.

Gestación gemelar.

  • ‹ 20 mm entre 24-29+6 SG.
  • ‹ 10 mm entre 30-33+6 SG.
  • ANAMNESIS
  • EF
  • EC

FR

  • Criterios clínicos:
  • Parto pretérmino anterior o espontáneo ‹ 34 SG.
  • Gestación múltiple.
  • Cerclaje en gestación actual.
  • BISHOP ≥ 5.

Identificación de factores de riesgo

Identificación de la causa

fibronectina y partus test
FIBRONECTINA Y PARTUS TEST

FIBRONECTINA FETAL POSITIVA

Multiplica riesgo parto < 34 semanasx5

PARTUS TEST® POSITIVO

Multiplica riesgo parto < 34 semanas x 24

slide11

Cx borrado 80%

Dilatación ≥ 2 cm

slide12

Lcx < 25 mm < 32 semanas.

Lcx < 15 mm a las ≥ 32 semanas.

y todo esto
¿Y TODO ESTO…?
  • Evitar ingresos innecesarios
  • Evitar tratamientos no exentos de riesgos
  • Evitar estancias hospitalarias prolongadas

Fibronectina y la eco vaginal tienen VPN parto pretérmino. Selección pacientes no necesitan tto ni ingreso.

EVIDENCIA IIB

tratamiento tocolisis
TRATAMIENTO: Tocolisis

Objetivo:

Principal:

Secundario: Prolongar gestación.

*No se ha demostrado disminuir la tasa parto pretérmino.

  • 22/24-28 SG: mortalidad y morbilidad
  • 28-34 SG: morbilidad
  • › 34 SG: No cabe esperar beneficio

Retrasar el nacimiento al menos 24-48 h para maduración pulmonar

EVIDENCIA A

SEGO

2007

slide15
Condiciones de aplicación:

- EG ≥ 24 semanas

- Dinámica regular

- Membranas integras

- Modificación cervical

* Modificación cervical progresiva

* Dilatación ≥ 1-2 cm

* Borramiento ≥ 80%

Contraindicaciones:

- Cardiopatía III-IV

  • Preeclampsia
  • HTA grave
  • Patología del embarazo que aconseja finalización
  • RPBF
  • Malformación fetal incompatible vida
  • Muerte fetal
  • Placenta previa+metrorragia moderada-grave
  • DPNI
  • Coriamnionitis
slide16

TOCOLÍTICOS

  • ATOSIBAN (Tractocile®)
  • Antagonista de la Oxitocina
  • Indicado entre la 22-34 SG.
  • Fallo terapeutico: dinámica tras 1h de tratamiento.
  • 2º ciclo: nueva dinámica tras desaparición de ésta. Hasta 4 ciclos.
  • Contraindicado sólo si alergia al fármaco.
  • Efectos adversos: no graves (nauseas, vómitos, cefalea).

1ª ELECCIÓN

slide17

TOCOLÍTICOS

“2ª ELECCIÓN”

RITODRINE (Prepar®)

β mimético: Estimula receptores β1 y β2Contraindicaciones:- Cardiopatía I-II.- DM descompensada.

- Hipertiroidismo.- Pacientes digitalizadas.- Anestésicos halogenados.- IMAO.- Corticoides. Riesgo de EAP

Precisa controles previos

Numerosos efectos secundarios maternos y fetales

EVIDENCIA A

- Prolonga gestación 24-48 h si < 34 SG

- No prolonga gestación a término.

- No disminuye tasa mortalidad ni morbilidad perinatal.

otros tocol ticos
OTROS TOCOLÍTICOS
  • INDOMETACINA (Inacid®)Inhibidor de las Prostaglandinas
  • Especialmente indicado entre las 20-28SG
  • No ≥ 32 SG ni +72 horas
  • NIFEDIPINO (Adalat®)
  • Calcio antagonista
  • No está en ficha técnica
  • 48 – 72 horas

Nifedipino

+

Atosibán

slide19

La evidencia disponible NO DEMUESTRA

la eficacia del tratamiento tocolítico de mantenimiento

progesterona
PROGESTERONA

Profilaxis en pacientes de alto riesgo

Cérvix corto (<15 mm)

Parto pretérmino anterior

200 mg/día vía vaginal

tratamiento corticoides
TRATAMIENTO: Corticoides

Maduración pulmonar fetalEntre la 24 y la 34 SG.

BETAMETASONA 12mg IM/24h, 2 dosis.

Dexametasona 6mg IM/12h 4 dosis.

¿DOSIS DE RECUERDO?

  • No mejoría en los resultados neonatales
  • Disminución en las medidas antropométricas
antibi ticos
ANTIBIÓTICOS

Uso indiscriminado antibióticos

  • No reduce parto pretérmino
  • No alarga intervalo de tiempo al parto
  • No mejora la morbimortalidad neonatal

1.- Situaciones extremas: bolsa en vagina

2.- Dilataciones avanzadas

3.- Infección comprobada

4.- Infección intraamniótica subclínica???

AMPICILINA 1GR / 6 H i.v + GENTAMICINA 80 MG / 8 h i.v

conclusiones
CONCLUSIONES
  • La APP es una patología frecuente y posiblemente supradiagnosticada
  • Capacidad de discriminar a las pacientes con riesgo real de parto prematuro
  • Nuevo concepto: longitud cervical y fibronectina
  • Tratamientos tocolíticos con menos riesgos para la madre y el feto
  • Prevención con Progesterona en pacientes seleccionadas
bibliograf a
BIBLIOGRAFÍA
  • Bajo Arenas JM, et al. Cap 51. Parto pretérmino y prematuridad. Tratamiento de la amenaza y parto pretérmino en Fundamentos de Obstetricia. SEGO. Madrid 2007
  • Coll O., Gratacós E., Puerto B., Figueras F.Amenaza de parto pretérmino en Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en Obstetricia yGinecología. Institut clínic de Ginecología. Grupo Menarini. Barcelona 2009
  • Cabero Ll. et al. Amenaza de parto prematuro en Protocolos de Medicina Materno Fetal. Hospital Vall d´Hebrón. Ergón. Barcelona 2008
  • Lombardía J., Fernández M. Cap 18.6. Amenaza de parto pretérmino en Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida. Panamericana. Madrid 2008.
caso cl nico 1
CASO CLÍNICO 1
  • Motivo de consulta: “Nota contracciones”
  • Antecedentes personales: Sin interés
  • Antecedentes ginecológicos:

Primigesta de 29+2 semanasde gestación

Gestación gemelar bicorial biamniótica

  • Enfermedad actual:

Paciente que acude a urgencias por sensación de contracciones dolorosas y rítmicas desde hace 20 minutos.

valoraci n en puerta de urgencias
VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIAS

ANAMNESIS

ENFERMEDAD ACTUAL:

¿Por qué tiene dinámica?

INFECCIÓN

Antecedentes personales

Identificación de factores de riesgo

  • Clínicos:
  • - Bishop >5
  • - Pretérmino < 34 SG
  • Cerclaje
  • - Gestación múltiple

EDAD GESTACIONAL

  • Ecográficos:
  • <25 mm (28 SG)
  • <20 mm (28-32 SG)
  • - <15 mm (>32 SG)

Urinaria

Vaginal

Amniótica (RPM?)

signos de posible amnionitis
SIGNOS DE POSIBLE AMNIONITIS

Taquicardia materna

Fiebre materna

Hipersensibilidad uterina

Olor fétido del LA (si RPM)

NST: taquicardia fetal, deceleraciones, poca variabilidad

Leucocitosis con desviación izquierda

Mala respuesta a la tocolisis

slide30
Exploración física:

Buen estado general

Constantes: FC, TA, Tªnormales.

Abdomen: Blando, sin defensa ni timpanismo.

Tacto bimanual:Cérvix en posición media, consistencia media, acortado 40%, dilatado 2 cm. Cefálica SES. Bishop 4

valoraci n en puerta de urgencias31
VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIAS

EXPLORACIÓN FÍSICA

OBSTÉTRICA

TA

FC

Estado general

Espéculo

Cultivo vaginal

Tacto vaginal

Cultivo rectal

Cultivo endocervical

Test de Bishop

slide33
Exploraciones complementarias:

Ecografía abdominal: Ambos fetos con

FC +, MF +, cefálica/podálica, placenta posterior/anterior tipo I . LA normal en ambos

Ecografía vaginal: Cervicometria de 18 mm

Registro cardiotocográfico: Reactivoy variable, línea debase 140 lpm. Dinámica uterina regular

valoraci n en puerta de urgencias34
VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIAS

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

RCTG

ECO TV

Hemograma

Coagulación

Bioquímica (con PCR)

Orina

DINÁMICA UTERINA

RPBF

DIAGNÓSTICO!!

LONGITUD

CERVICAL

gestaci n m ltiple
GESTACIÓN MÚLTIPLE

(En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación)

CON MODIFICACIONES CX

SIN MODIFICACIONES CX

24-30 SG

30-34 SG

< 20 mm

< 10 mm

slide36

CON MODIFICACIONES CX

24-30 SG

30-34 SG

< 20 mm

< 10 mm

slide37
Ingreso hospitalario:

1. Reposo

2. Analítica: hematología, bioquímica, coagulación , PCR.

3. Exudados endocervical, vaginal, rectal.

4. Urocultivo y anormales y sedimento.

Tratamiento farmacológico:

5. Corticoesteroides: Betametasona12mg IM , cada 24 h ( 2 dosis).

6. Tocolisis: Atosibán (Tractocile): bolo + perfusión, 48 h.

slide38
Seguimiento en planta

Registro cardiotocográfico cada 24h .

Hemograma con PCR cada 24 h.

Ecografía con cervicometria , a las 24 h de ingreso.

slide39
Evolución:

La gestante presentó dinámica uterina regular en el monitor de control tras 48 h de tocolisis y precisó 2 ciclos completos de Atosibán (Tractocile).

Al alta, la cervicometría era de 24 mm, y la paciente se encontraba asintomática.

gestaci n m ltiple40
GESTACIÓN MÚLTIPLE

(En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación)

CON MODIFICACIONES CX

SIN MODIFICACIONES CX

24-30 SG

30-34 SG

< 20 mm

< 10 mm

caso cl nico 2
CASO CLÍNICO 2

Motivo de consulta: Dolor lumbar derecho

Antecedentes ginecológicos: Primigesta de 33 SG

Enfermedad actual: Paciente que acude a urgencias por escozor al orinar y dolor en zona renal derecha que irradia hacia genitales, de 24 horas de evolución. Además, nota “como contracciones”.

slide44
Exploración física:

Abdomen: Blando, sin signos de irritación peritoneal. Dolor a la palpación en flanco derecho. Puño-percusión renal derecha negativa.

Especulo:Cervix bien epitelizado,cerrado, posterior, no sangrado, no leucorrea.

Tacto vaginal: Cérvix posterior cerrado y formado. Bishop 0

slide45
Pruebas complementarias:

Cervicometria:17 mm

Monitor:Reactivo y variable. Línea debase 130 lpm. Dinámica uterina regular y mantenida tras 1h de hidratación i.v y reposo.

Anormales y sedimento: bacteriuria intensa.

gestaci n nica
GESTACIÓN ÚNICA

SIN MODIFICACIONES CX

CON MODIFICACIONES CX

≥ 25 mm

DU a la hora

  • Ingreso:
  • Corticoides
  • - Tocolisis

No

Ingreso:

Cervicometría en 24 h

Alta

No modificaciones cx

Modifica cx + 20%

≤ 25 mm

Alta

≥ 25 mm

  • Tocolisis
  • - Corticoides

ECO en 24 h

slide48
Ingreso hospitalario:

Reposo

Analítica: hematología , BQ, PCR, coagulación, orina.

Exudados y urocultivo.

Monitor cada 24 horas.

Ecografía vaginaltras 24 horas de ingreso.

slide49
Evolución:

Durante la estancia en planta, la paciente recibe tratamiento antibiótico y analgésico para la infección urinaria y el cólico renal simple que presenta.

La cervicometría a las 24 horas es de 18 mm, por lo que se decide ALTA HOSPITALARIA al no haberse producido modificaciones cervicales a pesar de la DU.

gestaci n nica50
GESTACIÓN ÚNICA

SIN MODIFICACIONES CX

CON MODIFICACIONES CX

≥ 25 mm

DU a la hora

  • Ingreso:
  • Corticoides
  • - Tocolisis

No

Ingreso:

Cervicometría en 24 h

Alta

No modificaciones cx

Modifica cx + 20%

≤ 25 mm

Alta

≥ 25 mm

  • Tocolisis
  • - Corticoides

ECO en 24 h

slide51

SIN MODIFICACIONES CX

≥ 25 mm

DU a la hora

  • Ingreso:
  • Corticoides
  • - Tocolisis

No

Ingreso:

Cervicometría en 24 h

Alta

No modificaciones cx

Modifica cx + 20%

≤ 25 mm

≥ 25 mm

Alta

  • Tocolisis
  • - Corticoides

ECO en 24 h

slide53

GRACIAS

Murcia 13 de abril de 2010