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PREMATUREZ

PREMATUREZ. Amenaza de parto prematuro Prof. Dr. Alfredo Bunader 2011. PARTO PRETERMINO. Definición Según la OMS y FIGO es el parto que se produce entre las 22 y las 37 semanas de gestación. - Prematurez extrema= 22 a 28 semanas (parto inmaduro)

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Presentation Transcript

  1. PREMATUREZ Amenaza de parto prematuro Prof. Dr. Alfredo Bunader 2011

  2. PARTO PRETERMINO Definición Según la OMS y FIGO es el parto que se produce entre las 22 y las 37 semanas de gestación. - Prematurez extrema= 22 a 28 semanas (parto inmaduro) - Prematurez intermedia= 29 a 33 sem. - Prematurez moderada= 34 a 37 sem.

  3. PREMATUREZImportancia Epidemiológica • 10% de los partos se producen antes del término • Es la responsable del 70% de la mortalidad neonatal • Del 50% de las complicaciones neurológicas. • A pesar de los avances tecnológicos y terapéuticos estos porcentajes se mantienen bastante estables en los países en desarrollo.

  4. PREMATUREZ Factores de riesgo • Ant. de r.n. < 2500 gr. • Ant. de feto muerto • Falta de control prenatal • Talla menor de 1.50 m • Peso materno menor de 45 kg • Bajo nivel socioeconómico • Etnia • Edad materna < 17 y > 35 • Actividad física excesiva • Tabaquismo – Drogadicción • Anemia • Hemorragia en el primer trimestre • Anomalías uterinas

  5. PARTO PRETERMINO Factores desencadenantes • Embarazo múltiple RR 5 • RPM • Polihidramnios RR 3 • Metrorragia del 3º trimestre RR 5.5 • Infecciones urinarias RR 1.5 • Diabetes • Hipertensión • Incompetencia ístmico cervical RR 6 • Infección genital baja

  6. PARTO PREMATUROEtiopatogenia • Parto pretermino relacionado a RPM 30% • Parto pretermino espontáneo 40% • Parto pretermino iatrogénico (electivo) 30%

  7. PARTO PRETERMINOIdentificación de pacientes de riesgo • Adecuada evaluación de factores de riesgo relacionado a APP • Historia clínica perinatal - Antecedentes de parto pretermino - Contracciones uterinas - Hemorragia del 1er trimestre - Modificaciones cervicales • Marcadores bioquímicos - Fibronectina fetal cervicovaginales - Proteasas sericas y cervicovaginales - Estriol salival • Marcadores ecográficos - Modificaciones en la longitud del cervix - Identificación de la incompetencia cervical

  8. PARTO PRETERMINOPrevención • Prevención primaria: • Eliminación de factores de riesgo • Embarazos en < de18 años • Tabaquismo - Drogadicción • Enfermedades de transmisión sexual • Vaginosis bacteriana • Evitar embarazos múltiples por FIV, etc. • Prevención secundaria • Tratamiento de gestantes con riesgo elevado • Infecciones urinarias • Incompetencia istmico cervical • Prevención terciaria: • Tratamiento de la APP

  9. PREMATUREZComplicaciones neonatales • Enfermedad de las membranas hialinas (SDR) • Infección e inflamación (38% de los RN) • Enterocolitis necrotizante • Complicaciones neurológicas (hemorragias, leucomalacia periventricular) • Secuelas y discapacidades a largo plazo.( relac. con las HIC.)

  10. PARTO PRETERMINOCriterios Diagnósticos de APP • Edad gestacional comprendida entre 22 y 37 semanas • Contracciones uterinas persistentes (3 en 30’) • Modificaciones cervicales (borramiento y dilatación hasta 2-3cm) • Acentuación de las modificaciones cervicales con el transcurso del tiempo.

  11. PARTO PRETERMINOManejo de APP • Internación de la paciente • Reposo en DLI • Hidratación rápida • Tocolísis • Corticoterapia • Profilaxis infección por estreptococo B • Descartar ITU • Descartar infección intraamniótica • Ultrasonido y vigilancia antenatal

  12. PARTO PRETERMINOObjetivo de la Tocolísis Retrazar el momento del parto al menos por 48 hs. Para • Preparación para traslado a centros de 3º nivel • Implementar los recursos humanos y físicos con experiencia en el manejo de prematuros. • Implementar corticoterapia (maduración pulmonar)

  13. PARTO PRETERMINOCondiciones para la útero- inhibición • Diagnostico cierto de amenaza de parto pretermino • Edad gestacional entre 22 y 36 semanas • Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para útero inhibir • Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolíticos

  14. CONTRAINDICACIONES DE LA TOCOLISIS • Anomalías congénitas incompatibles con la vida • Corioamnionitis • Sufrimiento fetal severo • Franco trabajo de parto (dil >5cm) • HIE – Preeclamsia severas. Eclampsia • Diabetes materna inmanejable • Hemorragias severas ( DPPNI- Placenta Previa)

  15. CONTRAINDICACIONES PARA UTERO INHIBICION Absolutas: -Infección ovular -Óbito fetal -Malformación fetal incompatible con la vida -Patología materna grave -Sufrimiento fetal -Trabajo de parto avanzado -Hemorragia grave Relativas: -RCIU -Dilatación mayor de 4 cm -HT severa -Metrorragia moderada

  16. AMENAZA DE PARTO PRETERMINOTratamiento • Medidas Generales -Internación -Reposo en DLI -Hidratación -Evaluación del bienestar fetal -Laboratorio

  17. AMENAZA DE PARTO PRETERMINOTratamiento • Tocolíticos -ß 2 Simpático-miméticos (Isoxuprina, Ritodrine, Fenoterol, Terbutalina, etc) - Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (Indometacina) - Sulfato de magnesio - Bloqueantes de los canales de calcio (Nifedipina) - Antagonistas de la oxitocina (Atosibán) • Corticoides - Betametasona - Dexametasona • Antibióticos - Vaginosis Bacteriana - Infecciones urinarias - Estreptococo del grupo B

  18. EFECTOS SISTEMICOS DE LOS ß AGONISTAS Receptor ß 2 Disminuye actividad uterina Disminuye tono broncomotor Disminuye tono vascular Disminuye motilidad intestinal Aumenta glicogenolisis Aumenta lactato Receptor ß 1 Aumenta frecuencia cardiaca Aumenta volumen de eyección Aumenta flujo renal Aumenta lipólisis Disminuye HCO3 Disminuye K intracelular

  19. CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS CON ß AGONISTAS • Cardiopatía materna sintomática • Arritmia • Hipertiroidismo materno • Diabetes materna mal controlada • Diuréticos depletores de potasio • Glaucoma

  20. Isoxuprina 10 ampollas de 10 mg.en 500 cm3 de dextrosa = 10 gotas inicialmente =100ug por min No sobrepasar los 400 ug o fc materna de 120 lat/min Ritodrine Dosis inicial de 50 ug y hasta 300 ug PARTO PRETERMINOAgentes ß miméticos

  21. Antagonista de la oxitocina Atosibán • Monopéptido que compite por los receptores de la oxitocina • Dosis inicial de 6.75 mg IV en bolo • Continuar perfundiendo 300 ug/min por 3 hs • Luego con 100 ug/min por 18 hs

  22. PARTO PRETERMINOInhibidores de la prostaglandina • Indometacina se utiliza en supositorios de 100 mg.(dosis media) • No se debe administrar mas allá de las 32 sem. y no mas de 3 dias • Disminuye el flujo renal fetal oligoamnios • Puede producir cierre precoz del ductus HPF • Se debe controlar ecograficamente LA y doppler cardíaco

  23. PARTO PRETERMINO Objetivo de la corticoterapia • Inducir la maduración pulmonar fetal • Disminuir la incidencia de SDR • Disminuye la incidencia de HIC - Disminuye la incidencia de enterocolitis necrotizante

  24. PARTO PEMATUROMaduración pulmonar fetal • Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por dos días. 1a elección • Dexametasona 6 mg.IM cada 12 hs. Por dos días. • El efecto madurativo es óptimo a las 48 hs y hasta 7 días de la aplicación • No se deben aplicar sistemáticamente repiques semanales

  25. PARTO PRETERMINOVía de terminación • Cuando la presentación es podálica, la vía de elección es la cesárea • En las presentaciones cefálicas de vértice, no hay consenso y depende de cada caso en particular y de la experiencia del operador • Se recomienda respetar la integridad de la bolsa de las aguas hasta la dilatación completa (menor trauma fetal) • La episiotomía se efectuará evaluando cada caso en particular, no en forma sistemática • Se puede realizar analgesia epidural evitando la hipotensión materna

  26. CONCLUSIONES I • Es una situación obstétrica delicada • El 10% de los nacidos son pretérminos • Responsable del 70% de las muertes neonatales • La inmadurez expone al RN a : EMH, HIC,que producen gran hipoxia • La EG es el criterio pronóstico predominante • La prevención de la prematurez es el objetivo fundamental • El uso de uteroinhibidores puede demorar el parto por lo menos 48 hs para permitir realizar maduración pulmonar

  27. CONCLUSIONES II • La corticoterapia y la atención en centros de alta complejidad son las • únicas medidas de probada eficacia para disminuir la morbimortalidad. • La vía de finalización del embarazo, es aún discutida • La profilaxis antibiótica en caso de sospecha o confirmación de • colonización por estrepto del grupo b es ampliamente aceptada • En caso de diagnóstico de incompetencia o de antecedentes de PP el • cerclaje es una indicación apropiada

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