LA RETICENCE

1. LA RETICENCE Dr Emir El Hassani H

2. I) GENERALITES- DEFINITIONS Historique C’est en 1889 que Marandon de Montyel attira l’attention sur les conduites de dissimulation des aliénées. Son but était double : - Faire admettre aux autorités judiciaires ou administratives qu’un sujet atteint de troubles graves peut néanmoins, avec beaucoup de malice, les dissimuler efficacement ; - Mettre en garde les aliénistes contre l’éventualité de pareilles dissimulations.

3. Définition : selon l’édition Larousse, réticence est un mot qui vient du latin : RETICENCIA qui veut dire silence obstiné, c’est l’omission volontaire de ce qu’on devrait dire attitude d’une personne qui hésite à dire expressément sa pensée : dissimulation d’un fait que l’on s’est engagé par contrat ou par serment à révéler.

4. Définition psychiatrique : Selon H Ey la réticence est une réaction d’opposition, c’est le refus systématique de parler franchement des expériences pathologiques, et dissimulation calculée de tout ce qui est morbide.

5. De Clérambault signale aussi la réticence prolixe qui est la réponse aux questions par un discours sans aucun rapport avec la question posée. La réticence s’observe avant tout chez les patients psychotiques (BD, délires paranoïdes, délires non dissociatif surtout paranoïaque), d’où l’équation de Deniker : réticence = délire.

6. II) ETUDE CLINIQUE A) Reconnaitre la réticence : « Rien n’empêche tant d’être naturel que l’envie de le paraitre » notait LA ROCHEFOUCAUD. Il y a en effet, chez le malade réticent une affectation de naturel qui va à l’encontre de son projet, une dissonance flagrante entre l’expression qu’il donne de sa pensée elle-même ; une solution de continuité sépare l’exprimé du vécu.

7. Le personnage tel qu’il se présente ne coïncide pas avec la personne ; une marge d’artifice, une dimension de facilité s’introduisent dans le rapport interhumain. Cette dissonance, ce manque de cohésion sont surtout frappants entre le contexte affectif et le contenu du langage et tous ces gestes, le son, la mimique… qui sont les moyens primitifs, purs, directs de l’expression. (H.MICHAUX)

8. A-1) Les éléments thymiques : A-1.1) Le sujet est hypersthénique Il peut s’insurger avec l’indignation énergique et offensée d’un sujet faussement accusé. Chaque interrogation est accueillie comme une accusation, rien n’est anodin, dénégation hostile, parfois attitude d’indifférence hautaine sous -tendent souvent l’existence d’un délire chronique ou d’un sentiment passionnel chez un sujet qui réfute l’intervention du pathologique dans la genèse de ses conduites anormales.

9. Pratiquement, la sthénie passionnée du malade dépasse ce niveau d’étroite participation au conflit pour accéder à une sérénité hautaine, méprisante ou amère. L’intolérance aux investigations médicales n’en reste pas moins patente et le refus de coexistence tout aussi significatif qu’un aveu.

10. A-1.2) Le sujet est syntone L’examen est plus délicat, l’innocence n’est plus dogmatiquement proclamer, elle est démontrée, une argumentation logique y concourt c’est le fait de délirants paranoïaques qui multiplient les rationalisations et les concessions secondaires pour protéger de l’investigation ce qui leur apparait le fond du débat, pour rendre compréhensible et excusable à l’interlocuteur le moment pathologique qui l’a fait rentrer dans le champ psychiatrique.

11. Cette réticence par « résipiscence » se rencontre chez le paranoïaque, et chez le mélancolique délirant ou partiellement guéri qui cherche ainsi à retrouver la liberté pour exécuter des projets suicidaires. Ce type d’artifice est aussi fréquemment utilisé par l’alcoolique chronique. La défense du patient n’est pas sans faille, mais le débat peut être ardu et nécessiter une longue observation pour mettre à jour les moindres contradictions. Marandon de Montyel conseillant d’opposer la ruse à la ruse, d’observer les sujets à la dérobée, de consulter clandestinement les écrits intimes.

12. A-1.3) Le sujet est anxieux Il n’y a là ni affirmation péremptoire, ni effort de démonstration de l’intégralité mentale, l’anxiété colore toutes les conduites, c’est elle qu’il s’agit de mettre en évidence et d’apprécier, autant elle peut être bruyante et spectaculaire chez certains mélancoliques et dans certaines expériences schizophréniques, autant elle peut être contenue, réservée, insidieuse proche de l’attente perplexe et de l’alerte angoissante chez d’autres.

13. A-2) Langage et comportement coextensif au discours L’analyse du discours des malades réticents et fertile en enseignements. Courbon s’est attaché à inventorier ces artifices, ces indices et ces fuites, comme il les nomme :

14. A-2.1) Artifices du réticent : 1- la négation : procédé simple qui consiste à nier purement et simplement, à jouer les ignorants. 2- éluder les questions : manœuvre d’évitement qui vise à esquiver une réponse précise, à détourner le sens des questions, à feindre de ne pas comprendre les demandes pour justifier une réponse à côté. 3- l’interrogation : c’est l’exposé de plusieurs hypothèses plausibles entre lesquelles l’interlocuteur est invité à choisir.

15. 4- l’accusation : le malade incrimine la responsabilité des autres et leur impute des griefs imaginaires. 5- l’ironie : le sujet tourne en dérision les faits qu’on lui impute ou les propos qu’il a pu tenir, ou plutôt il se moque de l’interprétation qu’on en a donnée. En fait, c’est une forme de négation moins brutale que le « non » pur et simple. 6- la résipiscence : le malade convient de la nature pathologique de ses conduites, il admet avoir pu être troublé, il se donne pour guéri et rejette dans un passé révolu le déterminisme morbide.

16. 7- réticence exploratrice : le malade tâte le terrain, il est circonspect, il use du silence pour connaitre la pensée de l’interlocuteur, il sonde les dispositions d’autrui. Il cherche assentiment, encouragement et réassurance. 8- réticence par connivence : l’entente avec l’interlocuteur est postulée et si le sujet n’explicite pas sa pensée ce n’est pas qu’il tienne à la réserver, c’est qu’il se juge en communion complète avec l’interlocuteur.

17. A-2.2) Indices : 1- forme du langage : étudié et surveillé ou à l’inverse trop de spontanéité, trop d’empressement. le débit tantôt ralenti, réfléchi, calculé, sans spontanéité, ailleurs explosif, ardent, dédaigneux. L’intonation désabusée, excédée, désinvolte, passionnée, hargneuse. Il y a presque toujours une dimension d’excès ou d’insuffisance qui signalent l’absence d’accord profond entre le « dire » et le « vécu ».

18. 2- la mimique et le comportement gestuel qui accompagnent le discours, le langage émotionnel n’est pas aussi facile à contrôler que l’expression verbale le désaccord entre l’expressivité motrice et le contenu du communiqué peut être manifeste. 3- les défaillances du contrôle dénoncent à l’insu du sujet, des états de conscience qu’il s’efforce de voiler. Il en est ainsi, des phrases pathognomoniques : « j’en ai assez dit », « vous le savez mieux que moi ».

19. 4- enfin l’examen physique peut découvrir des singularités vestimentaires ou mettre à jour des procédés de défense incongrus. En résumé, poser le diagnostic positif de réticence, si toutefois on peut s’exprimer ainsi, est généralement aisé, à condition de ne pas s’acharner et poursuivre une chimère : la vérité rien que la vérité, une attaque brusquée, une démarche bruyante et sans nuance contribuent à renforcer les défenses et à raidir le contrôle.

20. III) LES DIVERS CONDUITES DE RETICENCE 1- Réticence dissimulation : réticence défensive de Courbon la réticence peut être une conduite de dissimulation lucide, volontaire et délibérer, indigne ou coopérant, le patient replace ses conduites singulières dans un contexte significatif admettant s’il le faut quelques troubles passagers disparus, affirme leur inexistence actuelle et s’efforce à exhiber sa conduite trop normale. Marandon de Montyel et après lui les premiers auteurs qui ont décrit les conduites leur ont assigné 3 mobiles essentiels: - la honte ; - l’intérêt ; - la peur.

21. 2- Réticence reniement ou anosognosique le malade s’enferme dans une attitude de dénégation, en bloc du trouble, évite la rencontre avec le médecin tout ce qui implique une référence à facteur pathologique est rejeté. Souvent le malade se retranche derrière une rationalisation : « j’ai tout de même le droit d’avoir mes opinions, mais je n’ai rien à voir avec la médecine ». La réticence, bien loin d’être dissimulatrice, est ici démonstrative du délire.

22. 3- Réticence éloquente Courbon parlait de la réticence expansive de sujet impuissant à trouver les mots adéquats, à traduire leurs expériences, laissant en suspens l’exposé de leur délire. Souvent le psychiatre rencontre des sujets en apparence orientés, conscients, mais précautionneux. L’anamnèse révèle des conduites évoquant un délire, mais l’exploration dans ce sens ne fournit que des formules évasives. D’ailleurs, toute la conduite est partiellement évocatrice, les phrases les plus banales restent en suspens : « vous me comprenez, je n’en dis pas plus ». Sous-entendus, demi-mots, détours, suggestions, sont les formes du dialogue, non que le sujet s’en serve pour prendre de la distance, mais pour susciter au contraire la parole chez l’interlocuteur.

23. IV) APPROCHE DES DIVERSES FORMES DE RETICENCE 1- L’alcoolisme : c’est sans doute les formes mentales d’alcoolisme qui fournissent le plus grand nombre de dissimulateurs. La honte qu’éprouvent les alcooliques femmes fait de celle-ci les plus réticentes des malades, le comportement, d’abord destiné à camoufler et à nier les excès, aboutit souvent à des formes généralisées de réticence rendant le contact spécialement difficile.

24. 2- Les délires chroniques : dans les formes systématisées ; délire de filiation, délires passionnels, sont parmi les plus fertiles, l’érotomane. Le jaloux dissimule son délire et ses projets avec un zèle tout particulier, le quérulent par contre est plus expansif sur sa revendication. 3- Les divers types de personnalités psychopathiques fournissent des exemples variés de dissimulation ou de reniement.

25. 4-Les syndromes névrotiques engendrent de façon analogue des conduites de retenue, les psychasthéniques obsédées qui souvent consultent le médecin en lui cachant l’existence de leurs obsessions. 5-Les troubles bipolaires fournissent des conduites variées : - la réticence ludique des maniaques souvent sous-tendu par leur malignité ; - la réticence des mélancoliques porte spécialement sur les idées de suicide. 6-La Sx : est le terrain d’élection de la réticence éloquente.

26. 7-Notons également la fréquence de la dissimulation des crises et d’accidents paroxystiques chez l’épileptique. Réaction légitime à l’égard d’un milieu social incompréhensif, sinon hostile. 8-Les syndromes déficitaires, discrets, dont le sujet à conscience, sont souvent farouchement camouflés avec un art de l’esquive qui témoigne de la longue conservation des aptitudes verbales, alors que les possibilités de performance sont ruinées. A l’inverse, la réticence éloquente est presque une conduite normale des affaiblis organiques avec atteinte discrète du langage.

27. 9-La conduite réticente des confus relève des mêmes mécanismes, et prend d’ordinaire l’aspect de réticence éloquente dans les phases de récupération. 10-La réticence des débiles a été bien décrite par Garnier et Laurent : le malade exagérant sa niaiserie puérile ou adoptant un personnage de pitre, répondant systématiquement en miroir pour cacher sa débilité.

28. L’AUTOMATISME MENTAL DE CLERAMBAULT

29. I) GENERALITES-DEFINITION Définition : Antoine porot définit l’AM comme étant « le fonctionnement indépendant et spontané de tout ou partie de la vie psychique, en dehors du contrôle de la volonté et parfois même de la conscience ». C’est donc l’échappement hors du contrôle de la volonté du sujet d’une partie de sa pensée. Cette pensée, autonome, rend le patient passif à son égard.

30. Historique : c’est en se livrant, entre 1920 et 1926 à une analyse clinique pénétrante et subtile des délires hallucinatoires chroniques que De Clérambault est arrivé à dégager un syndrome mental initial et fondamental qui précède les manifestations délirantes et hallucinatoires.

31. II) ETIOPATHOGENIE A- Automatisme psychologique normal P Janet estimant que l’activité automatique est la loi de l’activité humaine dans toutes ses formes, appliquait cette notion de base à toutes les manifestations de la vie mentale. En effet, presque tous les processus intellectuels sont soumis au régime de l’automatisme : association des idées, des images, mémoire, habitudes professionnelles. Y échappent en partie : l’attention dirigée, le calcul, certaines opérations de réflexion et de jugement.

32. B- Automatisme mental pathologique Le mécanisme de l’AM prend dans certaines circonstances morbides, une intensité et un relief particulier, caractérisant des états spéciaux : les uns à la limite du normal, d’autres franchement pathologiques dans leur déterminisme, leur expression et leurs conséquences.

33. Dans tous les cas, ces manifestations sont, en quelque sorte, imposées au sujet et échappent au pouvoir freinateur de sa volonté. Dans les cas les plus typiques, l’activité automatique se déroule à la faveur d’une éclipse plus ou moins complète de la conscience vigile. C’est le cas des paroxysmes psychomoteurs de l’épilepsie et de certaines confusions traumatiques ou émotionnelles.

34. Par extension, on peut reconnaitre un caractère automatique à la compulsion obsessionnelle, au mentisme, voire à certains comportements maniaques. Il existe enfin une forme bien particulière de l’AM, un syndrome que l’on retrouve à la base de beaucoup d’états délirants ou hallucinatoires chroniques, et qui est connu en nosologie française sous le nom de syndrome d’AM de Clérambault.

35. III) CLINIQUE On retrouve l’AM dans les PHC avant tout, les BDA et les formes paranoïdes de Sx. Du point de vue clinique, et selon De Clérambault, l’AM évolue en deux phases, les premiers signes pouvant passer inaperçus. • Stade de début : le petit automatisme L’écho de la pensée, la pensée devancée, les non-sens sont les phénomènes initiaux.

36. Cet automatisme est neutre, anidéique et athématique. La tonalité du malade est comme optimiste, flattée ou ennuyée, on n’observe ni sentiment d’hostilité ni idées de persécution. Les troubles de la pensée ne sont pas attribués à autrui (la projection est incomplète). On peut observer quelques phénomènes pseudo-hallucinatoires. Progressivement, la pensée indifférenciée devient organisée et sensorialisée, le thème délirant se construit.

37. Stade hallucinatoire : c’est la phase des phénomènes psychosensoriels, parasites. Les troubles de la pensée deviennent des voix et les pseudo-hallucinations (voix intérieures, etc.) vont fonder le délire secondaire. A- Automatisme idéo-verbal 1)Echo de la pensée : il en existe plusieurs types : écho simple, c’est un simple phénomène de sonorisation de la pensée. Ex : « quand je pense, ma pensée retentit de manière sonore ». Ex : « on répète textuellement ce que je pense ». Echo de l’interpellation, l’écho avec énonciation des actes, l’écho avec commentaire.

38. 2)Commentaire des actes ou de la pensée : les commentaires surviennent avant, pendant ou après l’action ou la pensée du patient. Le contenu est souvent désobligeant, insultant, ironique, menaçant plus rarement admiratif. 3)Echo de la lecture ou de l’écriture. 4)Vol et devinement de la pensée : le patient ressent l’intrusion d’un autre dans sa pensée.

39. 5)Mots jaculatoires, fortuits, explosifs, en dehors de la volonté du patient. Cela peut être des absurdités, des non-sens ou un dévidage de la pensée ou des souvenirs sur lesquels il n’a pas prise. 6)Automatisme affectif ou émotif : phénomènes imposées de gaité, de tristesse, d’anxiété, d’étonnement, de colère. Tous ses sentiments lui apparaissent comme étrangers.

40. B- L’automatisme sensitif et moteur Son apparition est plus tardive. Il s’oppose à l’automatisme idéo-verbal, il est sensorialisé, idéique et thématique, coloré affectivement. • L’automatisme sensitif : il correspond aux diverses hallucinations de caractère psycho-sensoriel et aux pseudo-hallucinations. 1- Hallucinations olfactives : il s’agit d’odeurs tantôt agréables, tantôt désagréables. 2- Hallucinations gustatives.

41. 3- Hallucinations visuelles : moins fréquentes que les hallucinations corporelles et auditivo-verbales. On peut observer : - Des phénomènes hallucinosiques : images géométriques abstraites, éclatantes en couleurs et formes, des images déformées des corps et des silhouettes. Elles se rencontrent électivement dans les psychoses toxiques (alcool, chlorane, cocaïne). - Des phénomènes visuo-psychiques : ex : enchainements scéniques de visions mystiques et surnaturelles (miracles, textes sacrés, prophètes) de visions cosmiques et de fin du monde, visions érotiques obscènes ou répugnantes, de massacre.

42. 4- hallucinations auditivo-verbales : - hallucinations ou illusions auditives élémentaires ex : bruits divers… - hallucinations auditivo-verbales psycho-sensorielles, ce sont « les voix véritables » projetées sur des personnes le plus souvent invisibles « on parle derrière les murs », elles peuvent être localisées dans les oreilles. Elles sont transmises par des machines, rayons, moyens magiques… 5- hallucinations tactiles : elles intéressent la sensibilité cutanéo-muqueuse et le toucher actif. Elles ont leur siège soit à la surface du tégument, soit dans la région hypodermique (piqure, froid…). Au niveau des OG, ce sont des impressions d’attouchements, de caresses à caractère érotique.

43. 6- hallucinations corporelles : - transformations hallucinosiques du schéma corporel. - le plus souvent les perceptions hallucinatoires du corps sont inséparables des thèmes délirants : rarement délire de négation d’organes, le plus souvent délire de transformation (énormité), métamorphose. - fréquent aussi, délire hallucinatoire de persécution somatique ex : épreuves subies dans le cerveau, les organes, courant électrique, spasmes… - délire hallucinatoire d’influence somatique : pénétration ou installation de l’autre dans le corps. Il est le 1er degré du délire de possession, l’emprise transformant le sujet en robot ex : possession zoopathique, divine ou diabolique.

44. L’automatisme moteur il comprend plusieurs symptômes : 1) gestes imposés 2) inhibitions « j’ai été forcé de piétiner ce mouchoir… on m’arrête » 3) automatisme verbal moteur « je suis forcé de parler… on me fait prononcer mal »

45. IV) DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS 1) l’hallucinose, le malade a conscience de l’absence d’objet à l’origine de ses perceptions. 2) le phénomène de « pensée forcée » de Penfield consiste en un mot ou une idée qui s’impose à l’esprit du malade, en rupture de relation avec l’activité ou la pensée en cours. Se voit dans la crise d’épilepsie temporale, associée aux phénomènes de mémoire panoramique, de déjà vu, jamais vu ou déjà vécu, d’étrangeté et de conscience sub-oniroïde (Ex EEG…) 3) l’idée fixe, caractère d’intrusion qui parasite l’attention et le jeu volontaire des associations d’idées. Ex : idée fixe du chercheur, de l’amoureux…

46. 4) l’illusion, le sujet a conscience de la réalité extérieure de l’objet donnant lieu à la distorsion perceptible. Ex : le mirage 5) le mentisme, est un défilé d’idées et d’images familières s’imposant de façon incoercible et forcée de la pensée. Mais il se distingue de l'AM par son caractère occasionnel et sa relation de continuité avec l’activité mentale du sujet. (Asthénie, insomnie) 6) les obsessions et les phobies obsédantes représentent les symptômes susceptibles d’en imposer le plus pour un AM en particulier quand les symptômes obsessionnels ont un contenu imagé et sensorialisé. A l’inverse de l’AM, l’obsession donne lieu à une lutte anxieuse intense bien que le névrosé obsédé ait conscience du caractère absurde et morbide de ses troubles.