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Stratégies de prévention des Infections liées aux cathéters

Paris, 14 septembre 2005. Stratégies de prévention des Infections liées aux cathéters. Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble Inserm U578. Infections liées aux cathéters: indicateur de qualité en réanimation. Fréquence Définition Morbidité EVITABILITE. Insertion.

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Stratégies de prévention des Infections liées aux cathéters

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  1. Paris, 14 septembre 2005 Stratégies de prévention des Infections liées aux cathéters Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble Inserm U578

  2. Infections liées aux cathéters: indicateur de qualité en réanimation Fréquence Définition Morbidité EVITABILITE

  3. Insertion • Asepsie chirurgicale à la pose (Ia) • Préférer la voie sous clavière à la voie femorale (Ia) et à la voie jugulaire (Ib) • Tunnélisation si la voie fémorale ou jugulaire est utilisée (Ia) • Pas de changements systématiques (Ia) • Mono=multilumières (Ia) MMWR Aug 2002; 51: 1-31 Consensus SRLF: Réactualisation 2003

  4. Fémorale vs Sous -clavière: Résultats Évènements 25(17,3%) 27 (18.8%) 27 (19.8%)** 6 (4.5%) 25 (21.5%)** 2 (1.9%) Evènements graves 2 (1.4%) (p=0.45) 4 (2.8%) 6 (4.4%) (p=0.07) 2 (1.5%) 7 (6%) 0 Site F (145) SC (144) F (136) SC (134) F (116) SC (107) Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) **<10-4 Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700

  5. Fémorale vs Sous -clavière: Résultats(analyse multivariée) Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) Temps de pose(mn): OR: 1.05 (1.03-1.08), p<0.001 Effet centre: OR 4.52 (1.81-11.23), p=0.0012 Pose de garde: OR 2.06 (1.04-4.08), p=0.03 Femoral: HR 4.83 (1.96-11.93), p=0.0006 AB par le cathéter: HR 0.41 (0.18-0.93), p=0.03 Fémoral OR: 14.42 (3.33-62.57, p=0.0004 (**): <10-4 Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700

  6. Technique de pose 1

  7. Technique de pose 2

  8. RESULTATS JAMA 96;276:1416 n=231 Non ajusté OR 0.33 [0.131 ; 0.834] 0.23 [0.066 ; 0.811] 0.62 [0.345 ; 1.103] Ajusté OR 0.25 [0.095 ; 0.674] 0.19 [0.052 ; 0.689] 0.83 [0.423 ; 1.635] Infection systémique (25 events) Infection bactériémique (17 events) Culture > 1000 ufc/ml (49 events) p 0.019 0.022 0.104 p 0.006 0.012 0.594 Ajustement sur le sexe, l'existence d'un cancer, la durée d'insertion, la pose par un junior, l'antibiothérapie à la pose

  9. Estimated relative risk of each end-point with tunneled vs nontunneled catheters (n=336) Relative risk (95% CI) of the event End Point Systemic catheter-related sepsis Catheter-related septicemia Positive catheter colonization No of events/No of patients Tunneled 5/168 1/168 14/168 Nontunneled 15/168 3/168 19/168 Crude estimate 0.24 (0.1-0.67) p=.005 0.28 (0.03-1.92) p=.18 0.58 (0.26-1.12) p=.09 Adjusted estimate* 0.25 (0.09-0.72) p=.005 -- .48 (0.23-0.99) p=.045 Stratified by center and adjusted for the remaining 2 variables: mechanical ventilation at catheter insertion, use of broad spectrum antimicrobials at insertion.

  10. Fixation solide

  11. 1er pansement

  12. Pansements • Asepsie, Gants stériles (Ic) • Pas de solvant organique (éther, acétone) (Ia) • Chlorhexidine, teinture d’iode, povidone iodée, alcool 70° (Ia) • Pansements stériles transparent semi-perméable ou gazes (Ia) • Si saignement (J1) ou sueurs : gaze (II) • Changement immédiat du pansement si souillé ou décollé (Ib) • Pas de pommade antibiotique ou antiseptique (Ia) • Pansement au moins toutes les semaines (transparents) ou toutes les 48 heures (gaze) (II) MMWR Aug 2002; 51: 1-31

  13. 15 Day change n = 56 4 Day change n = 56 Catheter dressing change frequency and risk of infection during high dose chemotherapy S. epidermidis on the initial sample 5 (9 %) 4 (7 %) subsequent cutaneous colonisation 15 (27%) 13 (23%) Bacteremia 6 (11%) 7 (13%) CRS 1 (S. epidermidis) 1 (Klebsiella & E. coli) E. Benhamou et al Bone marrow transplant 2002; 29: 653

  14. p < 0.01, Log-Rank test Time to catheter colonization in the chlorhexidine group and the povidone-iodine group 0.25% Chlorhexidine 0.025% Benzalkonium 10% Povidone-iodine Mimoz O et al Crit Care Med 1996; 24: 1818-23

  15. Date de pose et date de réfection notés Historique du cathéter

  16. Eponges imprégnées de chlorhexidine (BiopatchTM) • Pansement tous les 2 jours transparents vs tous les 7 jours avec une éponge.Randomisé • Apache II 22 idem dans les 2 groupes Controle n=736 KT 216 (29%) 24 (3.3%) Biopatch n=665 KT 109 (16%) 8 (1.2%) Maki+ Maki + 1 HC periph HR: 0.62 (0.49-0.78) HR: 0.38 (0.16-0.89) Maki et al, 40th ICAAC 2000; 1430, p422

  17. Quel antiseptique? Infections Locale Bactériémies Locale Bactériémies PVI10% 9.3% 2.6% 19.5% 6.5% alcool 70° 7.1% 2.3% 15.6% 6.3% Chlorhex.2% 2.3% 0.5%(NS) 5.9% 1.5%(NS) CVC et art. n=668 CVC n=176 Maki, Lancet 1991;338:339

  18. Quel antiseptique? Favors CHG Favors PVI Infections bactériémiques liées aux cathéters Chaiyakunapruk N - Ann Intern Med 2002; 136:792

  19. PVI vs CHG (Meta-analysis) Chaiyakunapruk N - Ann Intern Med 2002; 136:792 Ref Maki 91 Sheehan 93 Meffreb 95 Mimoz 96 Legras 97 Leblanc 99 Humar 2000 Knasinski 2000 Overall (OR) Type CHG 2% aqueous 2% aqueous 0.5% alcool Biseptine 0.5% alcool 0.5% alcool 0.5% alcool 1% alcool N 441 189 1117 315 190 244 374 849 Cult +(%) CHG vs PVI 2.3 vs 9.2 1.8 vs 6.8 1.6 vs 4 7.1 vs 16.6 9.1 vs 12.4 7.2 vs 16.1 31 vs 23.3 9.5 vs 25.4 OR: 0.45 (0.31-0.71) CR-BSI (%) CHG vs PVI 0.4 vs 2.6 0.6 vs 0.6 0.5 vs 0.5 1.8 vs 2.8 2.1 vs 2.8 1.4 vs 4 0.49 (0.28-0.88)

  20. Antiseptics (alcohol effect?)Calfee et al - J Clin Microbiol 2002; 1660 Contaminants (Blood Cultures): 4 groups: PVI 10%, Alcohol 70%, Iodine tincture, PVI+alcohol Randomized (unit) cross-over investigator blind study 99/3378 81/3138 78/3125 75/3051

  21. Betadine (PVI) vs Betadine alcool (A-PVI) Parienti et al– CCM 2004 32: 708-713 306 APVI N=149 PVI N=157 22 GWX 21 <3dys 19 GWX 21 <3dys 106 CVCs 117 CVCs Colonisation 35% Infection 13.7% Bacteriémies 1% Colonisation 13.2% Infection 4.7% Bacteriémies 3% P<0.001 P<0.04 NS Déséquilibre APV I: plus jeune (p<0.001), moins d’OSF>2 (p<0.001) La différence n’existe que pour les Gram + (SCN et autres) Après ajustement: HR colonisation: 0.3 (0.2-0.6), p<0.001

  22. 3 antiseptiques valent mieux qu’un… Randomisée monocentrique CVC multilumières 200 inclusions • 140 CVC evaluables • Culture (maki) (CVC non cultivés 38, mort 5, Perdus de vue 17) Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081

  23. 3 antiseptiques valent mieux qu’un… (2) Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081 Et l’administration séquentielle d’un AS chloré puis d’un AS iodé n’a pas l’air de poser problème…

  24. 3 antiseptiques valent mieux qu’un… (3) 5/13 (38.5%) 4/18 (22.2%) 0/15 (0%) P=0.0035 Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081

  25. Manipulation du cathéter

  26. Lignes et tubulures • Changements toutes les 72 heures au moins (Ia) • Changement des tubulures contenant des lipides (NPT, Propofol(Ia)) dans les 24 heures (Ib) • Un acces dédié à la NPT si multi-lumières (II) • Changement des tubulures de transfusions dans les 24 heures (Ib) • Manipulation des rampes: compresses stériles, antiseptiques (Ia), bouchons sur les voies des rampes non utilisées (Ib) MMWR Aug 2002; 51: 1-31 Consensus SRLF: Réactualisation 2003

  27. Rythme de changement des lignes et tubulures (meta-analyse) Gillies D et al – ICHE 2004; 240-250

  28. Rythme de changement des lignes et tubulure (meta-analyse) Gillies D et al – ICHE 2004; 240-250

  29. Remplacements des lignes et des tubulures – J4 vs Jamais • 404 CVC ICU • Arrow Guard • Changement systématique à J7 • Colonisation J4: 10 vs Jamais 19 (10.4/1000 vs 20.1/1000, P=0.34) Rickard CM et al – ICHE 2004; 25:650

  30. Injections-perfusions • Durée de perfusion: Lipides(12h), mélanges ternaires (24h), sang (4h) (Ib) • Nutrition: mélanges ternaires ou préparation sous flux laminaire (Ib) • Vérifier la transparence et l’absence de dépots (Ib) • Mono-dose • Pas de filtres antibactériens (Ia) MMWR Aug 2002; 51: 1-31 Consensus SRLF: Réactualisation 2003

  31. Protections des rampes • Rampes fixées en dehors du lit • Bouchons à l’extrémité de toutes les voies non utilisées • Raccords désinfectés avant mise en place de toutes les perfusions • Pas d’avantages à l’utilisation de boites de protections imprégnés d’antiseptiques Lucet JC et al – ICHE 2000; 21:40

  32. Needle free connectors Yebenes et al AIJC 2004; 32:291 RCT, ICU, CVC> 72 h CR-BSI: 0.72% vs 5.03% p=0.033 CVC colonization: 6.5% vs 9.3% p=0.37 NS

  33. Ratio patients/infirmières et « qualité » des infirmières Robert, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:12 Fridkin, Infect Control Hosp Epidemiol 1996 Utilisation du cathéter • Impact d’un « IV-team » (Soifer, Arch Intern Med 1998) • Diminution des signes et symptôme d’inflammation • Diminution du nombre de sepsis sur cathéter

  34. Sherertz, Ann Intern Med 2000 Coopersmith, Crit Care Med 2002 L’éducation • Impact d’une stratégie de prévention (Eggimann, Lancet 2000) • Diminution des infections sur cathéter • Diminution de l’ensemble des infections nosocomiales

  35. Les précautions maximales ne sont pas appliquées… Rubinson et al – JAMA 2003; 2802 Pratiques des internistes posant des CVCs aux USA Juin 2002: Questionnaires 526 réponses/1000

  36. Improve the bedside behavior Coopersmith et al – Arch Surg 2004; 139:131 July 99: comprehensive educational program Nov 2000: First behavioral audit Behavioral intervention: pictures, demonstrations, monthly lectures Feb 2002: 2nd behavioral audit 10.8 3.4 2.8

  37. 5 intervention program • Educating the staff • Creating a catheter insertion cart • Asking providers daily if catheters should be removed • Implementing a checklist to assure adherence to evidence based guidelines • Empowering nurse to stop the catheter insertion procedure if protocol violation was observed Control ICU=institutional educational intervention alone Significant decrease in the slope p<0.001 Poisson regression Berenholtz et al – CCM 2004; 32:2014-2020

  38. Participation à un réseau de surveillance Réseau KISS (RFA) Organisation d’un feedback par centre et global (6mois) 25 ICU en 97, 212 en Juin 2001 82 unités avec participation > 24 mois  28.6%, p=0.04 Zuschneid I et al – ICHE 2003; 24:501-504

  39. 0.3 0.03 1.0 0.1 RR (95% CI) Prevention: impregnated catheters Meta-analysis: Silver-sulfadiazine-chlorhexidine 11 studies 2602 CVCs (2-10 days) colonization: 0.44 (0.36-0.54) 25.3% vs. 43.5% bacteremia: 0.56 (0.37-0.84) 3.2% vs. 5.2% Veenstra JAMA 1999

  40. Chlorhexidine sulfadiazine vs heparin-coated CVCs Carrasco et al – Intens Care Med 2004; Jan 13th e-pub Differences between Gram pos and gram neg.?

  41. Cathéter imprégnés de chlorhexidine- Sulfadiazine-Ag: effet sur les cultures... Etude in vitro: Dosage de CHX : 4,5 µg/cm2 à J0 à 3,2 µg/cm2 à J5 libéré dans le milieu de culture après sonication En micro-e-: les cristaux de sulfadiazine Ag-CHX sont localisés dans la matrice superficielle du cathéter Les KT imprégnés négativent la culture de boites chargées à 5 X 104 ufc de S. epi Schierholz JM; J. Hosp Inf 2000; 44:141

  42. KT imprégnés d'antibiotiques • Kt imprégnés Minocycline-Rifampicine • Randomisée double aveugle 281 patients/298 KT trilumières • 63% ICU • Durée mediane de KT: 6 jours (1-28) Raad I, Ann Intern Med 1997; 127:267

  43. KT imprégnés d'antibiotiques (résultats) Contrôle (n=136) 36(26) 19(14) 17(13) 7(5) 5(4) KT imprégnés (n=130) 11(8) 2(2) 9(7) 0 0 p 0.001 0.001 0.01 0.02 KT colonisés (Sherertz) S Coag - Non S coag - Bactériémies Bactériemies (pulso) 6/7 bactériémies à SCN (4/6 même pulso.) 1 HC suffit! Pas de résistance acquise des bactéries du site d'insertion ? Raad I, Ann Intern Med 1997; 127:267

  44. KT imprégnés: étude comparative • 817 patients , 865 KT, 738 évaluables, 30 KT non cultivés, 30<3 jours KT AB N=356 6 (1-55) 54 38 8 KT AS N=382 7 (1-36) 53 36 11 Durée med(j) SC Jug Fem Darouiche N Eng J Med 1999; 340:1-8

  45. p < 0,001 100 87 Minocycline- Rifampicine 80 Chlorhexidine- 60 Sulfadiazine argent p < 0,002 40 28 13 20 1 0 Colonisation CR bactériémies (n=356) (n=382))

  46. type in vitro clinical of impregnation studies studies Chlorhexidine- Ag-sulfadiazine positive positive minocyclin- rifampin positive positive Impregnation: External/internal

  47. Design of the study • Multicentre prospective double-blind randomized trial in 14 ICUs (1998-2001) • Patients allocated to: • antiseptic-coated catheter (ACC, Arrowgard Plus) • or non-coated catheter (NCC) • Guide-wire exchange of CVC permitted, with the same (blinded) type of catheter Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September 27-30-2002

  48. Inclusion - Exclusion criteria • Inclusion criteria • Planned insertion of an internal jugular / subclavian catheter • At a new site • Expected to be kept in place for > 4 days • Written informed consent • Non-inclusion criteria • Replacement of a previous catheter, same site • Burns or extensive skin detachment • History of allergy to chlorhexidine or sulfonamides Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September 27-30-2002

  49. NCC (n=178) ACC (n=195) Catheters excluded insertion failure protocol violation 15 3 12 3 Age, mean ± SD 58.0 ± 18 59.3 ± 17.7 Insertion site subclavian internal jugular 63 (36%) 112 (64%) 60 (31%) 132 (69%) CVC type single-lumen double lumen 31 (18%) 144 (82%) 35 (18%) 157 (82%) CVC exchange 13 (7%) 11 (5.5%) Catheter days, mean ± SD (med) 12.0 ± 11.7 (9) 10.4 ± 8.8 (8) Characteristics of the 2 groups Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September 27-30-2002

  50. Catheter-related sepsis and colonization 400 NCC ACC 193 207 CVC inserted 188 175 CVC analyzed 34 (19.4%) 19 (10.1%) Positive CVC cultures 23 (13.2%) 7 (3.7%) Colonization 11 (5) 6.3% 4 (3) 2.1% CRSepsis (CRBacteremia) Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September 27-30-2002

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