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Constipation chronique -dossier clinique-. K.BELHOCINE S.BRULEY DES VARANNES. Mme PM âgée de 70 ans Consulte pour constipation Elle rapporte une émission difficile de selles dures en scyballes deux fois par semaine. Q1. Quels éléments anamnestiques cliniques

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constipation chronique dossier clinique

Constipation chronique-dossier clinique-

K.BELHOCINE

S.BRULEY DES VARANNES

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Mme PM âgée de 70 ans

Consulte pour constipation

Elle rapporte une émission difficile

de selles dures en scyballes

deux fois par semaine

slide3

Q1

  • Quels éléments
  • anamnestiques
  • cliniques
  • Recherchez-vous d’emblée
  • pour qualifier cette constipation?
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REPONSE:

Ces éléments auront pour objectif………….

1- Reconnaître la constipation

= définitions…. théorique et pratique

2- Distinguer constipation aigue

constipation chronique

3- Rechercher des signes

d’orientation diagnostique

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2- Constipation chronique

Pendant au moins 12 semaines, sur l'année précédente :

• Efforts de poussée > 1 selle/4

• Selles dures ou "billes" > 1 selle/4

• Sensation d'évacuation incomplète > 1 selle/4

• Obstruction ou blocage anal > 1 selle/4

• Manœuvres digitales > 1 selle/4

• Moins de 3 exonérations par semaine

Surrenti et al Am J Gastroenterol 1995;90:1471-5

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3- Rechercher les signes d’orientation diagnostique

  • Terrain
  • ATCD
  • Facteurs de risque
  • Caractères de la constipation
  • les signes associés digestifs, urinaires, gynéco obstétrical…..
  • S. d’alarme et généraux
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Il s’agit d’une constipation qui

  • - évolue depuis 10 années
  • avec difficulté d’exonération
  • sensation d’émission incomplète des selles
  • Depuis 3 années le tableau s’est aggravé avec une seule selle par semaine imposant des manœuvres digitales systématiques
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Les ATCD :

  • - 02 grossesses avec accouchement non dystociques
  • - Aucune intervention chirurgicale abdominopelvienne
  • Une notion de dépression nerveuse traitée par antidépresseurs pendant plusieurs mois
  • Pas d’autre prise médicamenteuse
  • - Troubles de la conduction cardiaque (Pace maker depuis 1 an)
  • L’examen clinique:
  • - Sans anomalie
  • L’état général est conservé
  • Pas de notion de diarrhée glairo-sanglante
  • - TR est normal, les sphincters normotoniques
  • - Effort de poussée met en évidence un petit prolapsus rectal
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Q2

Comment et pourquoi typer sa constipation?

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REPONSE:

L’analyse Physiopathologique permet de :

1- Préciser le mécanisme

2- Proposer une classification

& évoquer des étiologies

3- Programmer les explorations

4- Etablir la stratégie thérapeutique

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Constipation de transit

27%

Intestin irritable

23%

Rectocèle

1%

Anisme

11%

Dysfonction pelvienne

+ descente périnéale ou anisme

6%

Dysfonction pelvienne

31%

1- MECANISMES

Surrenti et al Am J Gastroenterol 1995;90:1471-5.

slide15

Q3

Quels examens demandez vous?

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REPONSE:

Les examens ont un double intérêts:

= Eliminer les diagnostics différentiels

notamment les causes organiques

= Orienter le diagnostic positif / étiologique

TROIS niveaux d’indication

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!!!!!! Indication d’exploration d’emblée devant:

  • Présence de signes d’alarme
  • Aggravation
  • Absence de réponse à un traitement adapté
  • Step1:
  • Biologie + TSH
  • Coloscopie
  • Lavement baryté (mégaRectum?)
  • Step 2:
  • TTC
  • Mano AR
  • Step 3:
  • Manométrie colique
  • Défécographie / IRM dynamique
  • Autres ………..étude electrophysiologique périnéale
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- Le bilan biologique est normal

  • La coloscopie est sans particularité
  • - Bx systématiques étagées normales
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Manométrie ano-rectale

Absence de trouble de la sensibilité rectale

Discret trouble de la coordination AP

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Q4

Quel traitement préconisez-vous?

KB

slide23

1= RHD (grade B, accord professionnel)

  • conseillées
  • impact réel modeste
  • Les conseils d’aide à la défécation (grade C)
  • être adaptés individuellement
  • répondre à la sensation de besoin
  • conserver un rythme régulier des défécations
  • respecter une durée suffisante pour satisfaire au besoin,
  • Privilégier des toilettes « à la turque » favorisant la progression
  • L’activité physique (grade C)
  • Bénéfice pas démontré
  • Diminuer stress et améliorer QDV
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L’augmentation de la ration hydrique quotidienne(grade B/ accord professionnel)

  • déclencher CMI?
  • Les fibres alimentaires (grade B)
  • augmentent la fréquence selles
  • améliorent la consistance des selles
  • Favorise croissance flore colique?
  • diminuent la consommation de laxatifs
  • Par Rétention d'eau dans les parois de la fibre
  • Stimulation mécanique parois coliques (?)
  • • Relations dose-réponse entre apport fibres
  • - poids de selles
  • - temps de transit colique
  • • Son de blé - doses efficace 15-30 g/j
  • • Fibres solubles moins efficaces
  • Privilégier Fibres non solubles
  • • Adaptation nécessaire (par 3 jours)
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2- LAXATIFS

PREMIERE INTENTION = EFFICACITE + BONNE TOLERANCE

Laxatifs osmotiques(grade A- B)

Attraction eau+ ramollissement selles

Augmentation fréquence des selles

Modification consistance

Limitation efforts de poussée

Effets secondaires

AG volatiles Ballonnement

lactitol, lactulose, mannitol, sorbitol, Macrogol, movicol

Laxatifs de lest(mucilages)(grade B)

Rétention eau dans la lumière Intestinale

Augmentation fréquence des selles

Amélioration leur consistance

Psyllium, ispaghule, gomme de sterculia

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DERNIERE INTENTION

Laxatifs stimulants (grade C)

SITUATIONS PARTICULIERES!!!

Stimulation de la sécrétion H2O/e-

Inhibition de l’absorption 

Augmentation perméabilité cellulaire

Augmentent activité propulsive

Effets secondaires = Susceptibles

de provoquer des troubles H2O/e

d’altérer l’épithélium colique/plexus N

de favoriser l’accoutumance Ostéoarthropathies, Dermatoses,

colites hémorragiques, insuffisance cardiaque

anthracéniques,séné, bisacodyl, docusate, picosulfate de sodium, huile de ricin

SECONDE INTENTION

Laxatifs émollients (lubrifiants) ( grade C)

Lubrification du bol fécal.

Facilite la progression fécale

Effets secondaires = TRT prolongés

incontinence anale

suintements anaux.

déficits en vitamines liposolubles

risque pneumopathies huileuses ( âgé)

Huiles de paraffine

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Maladie des laxatifs

complication redoutable

Consommation importante et prolongée

Diarrhée abondante hydrique

Faiblesse musculaire 

Paralysie labiale ;

Polyurie paradoxale 

Hypokaliémie

Hypoprotidémie

Hyperaldosteronisme

Entéropathie exudative 

Pseudo-mélanose rectale

  • SITUATIONS PARTICULIERES!!!
  • Constipation "intraitable"
  • • Patients âgés en institution
  • • Patients sous morphiniques
  • • Maladies neurologiques
  • • Traitements psychiatriques
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3- Biofeedback

Recommandée quand il existe

- un trouble de l’évacuation

- un trouble de la coordination AR

- des troubles de la sensibilité rectale

Le nombre de séances recommandé varie entre 3 et 10 et l’efficacité à long terme peut être renforcée par des séances d’entretien

exercices de relâchement volontaire des muscles

du plancher pelvien au cours d’efforts d’exonération que le

malade peut visualiser afin d’apprendre à corriger des dysfonctionnements

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Mme PM a eu

  • - Des conseils hygiéno-diététiques
  • plusieurs cures de laxatifs
  • Des lavements rectaux
  • 60!!! séances de biofeedback
  • Sans effet
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Q5

Que concluez-vous?

QUE PROPOSEZ-VOUS ?

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EVOQUER CONSTIPATION REBELLE?

  • Ou Formes réfractaires
  • Ce sont les formes qui ne répondent pas ou plus au traitement médical habituel. Elles relèvent de 4 causes (Frexinos) :
  • Inertie colique primitive 
  • Mégacôlon /Hirshprung
  • Les constipations distales avec altération majeure du plancher pelvien 
  • Facteur psychologique
  • QUAND REEVALUER ?
  • En cas d’échec ou de réponse peu satisfaisante au TRT initial
  • On doit vérifier :
  • - Que le diagnostic de constipation FONCTIONNELLE est bien correct
  • Que le traitement administré était adéquat (nature, posologie, durée)
  • PROPOSER DES EXPLORATIONS SPECIALISEES
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TTC =

110 h

avec répartition diffuse

des pellets

- Plus marquée au niveau

du colon gauche

- Discrète stase rectale

slide35

Manométrie colique

Activité motrice basale post- prandiale

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Défécographie

  • (l’étude radiologique de la statique et de la dynamique rectale)
  • petite rectocèle antérieure s’accompagnant
  • mauvaise ouverture du canal anal
  • évacuation incomplète du contenu rectal en fin de poussée
  • - dyskinésie du muscle pubo-rectal
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Q6

Que lui proposez-vous comme solution?

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Réponse :

Il s ’agit d’une Constipation rebelle au trt classique, majeure ( TTC > 100 heures)

Associée à un trouble de l’évacuation rectale

Et une rectocèle

l’INERTIE COLIQUE est écartée

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INDICATIONS

  • - Inertie colique
  • Anomalies anatomiques associées (rectocèles….)
  • Hirshprung/ mégacôlon congénital
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L’intervention de Malone est une alternative mini-invasive développée depuis 1990 (Malone et al.Lancet 1990)

Elle consiste à aboucher l’appendice à la FID afin de réaliser des irrigations coliques antérogrades (ICA)

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Score de KESS

Symptômes

Score de GICLI

Qualité de vie

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Limites

  • Caractère contraignant de la préparation
  • Caecopexie douloureuse avant S3
  • Effets secondaires:
  • - bourgeon charnu (100%)
  • - irritation cutanée péristomiale (30-40%)
  • - fuites minimes (10%)
  • - crampes lors des ICA (rares)
  • Prise en charge des patients relativement chronophage
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Follow up

4 mois plus tard

Résultat fonctionnel satisfaisant

Une irrigation quotidienne (1.5l)

Persiste des difficultés d’exonération lies à sa dyschésie

Tolérance dispositif est bonne

Douleur abd = non

Peau = non inflammatoire

Petit bourgeon charnu indolore

Résultats encourageants

Mme PM prévoit un voyage de 2 mois…………au Maghreb!!

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« take home »

1

1

BIO+ MAR + COLO + TTC = CONSTIPATION

FONCTIONNELLE

ECHEC = Défécographie + mano colique

+/- ex spécialisés (centres experts)

IRRIGATIONS COLIQUES

2