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HIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONAL ENFOQUE TERAPEUTICO. Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil. LECC. Generalidades. Reconocido desde hace más de un siglo, con diferentes nombres Trastorno neurobiológico crónico.

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Presentation Transcript
hiperactividad y deficit atencional enfoque terapeutico

HIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONALENFOQUE TERAPEUTICO

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neuróloga Infantil

LECC

generalidades
Generalidades
  • Reconocido desde hace más de un siglo, con diferentes nombres
  • Trastorno neurobiológico crónico.
  • 3 manifestaciones cardinales: inatencion, hiperactividad, impulsividad.
  • Prevalencia 3-7% promedio mundial
  • Altamente comórbido (70%)
  • Con repercusiones y consecuencias en todas las areas del desempeño
slide3

TDAH: Prevalencia en Niños

  • Estudios conducidos en EEUU:
    • Prevalencia : 3%-7% de todos los niños en edad escolar1.
    • Mayor en varones2:
      • 3 varones:1mujer (muestras de la comunidad)
    • Las niñas presentan con mayor frecuencia el subtipo de inatención
    • Puede persistir en adultos en un 40 a 60% de los casos

1. Goldman et al. JAMA. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. 2. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology. 1996:63-112.

slide4

Etiologia

Hipótesis multifactorial

fisiopatologia

FISIOPATOLOGIA

  • Disfunción Neuroquímica.
  • Alteración Metabolismo Catecolaminas
    • DOPAMINA
    • NORADRENALINA

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neuróloga Infantil

LECC

slide6

TRANSMISION DE MENSAJES EN UNA NEURONA NORMAL

Neurotrasmisor

Neurotrasmisor

inactivo

R Receptor

EEnzima

Impulso

E

E

R

R

R

  • Dra Irma Caro Castellar
  • Pediatra - Neuróloga Infantil

LECC

transmision de mensajes en ni os con tdah

Neurotrasmisor

Neurotrasmisor

inactivo

R Receptor

TRANSMISION DE MENSAJES EN NIÑOS CON TDAH

EEnzima

Impulso

E

E

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neuróloga Infantil

E

E

R

R

R

LECC

slide8

SISTEMA LIMBICO

Motivación y emoción

ORGANOS SENSORIALES Y LOBULO PARIETAL

Percepción y localización

CORTEZA PREFRONTAL

Función ejecutiva, analiza, planea

Manejo del tiempo, controla impulsos

Juicio y pensamiento crítico

HIPOCAMPO

Asociación,

reconocimiento

NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADO

Integración sentimientos, pensamientos y movimientos.

Función motora

LOCUS COERULEUS, SARA

Atención

Estado de alerta

Areas cerebrales involucradas en TDAH y sus funciones

slide9

Sistema atencional anterior y posterior

  • Sistema Atencional Anterior
  • Mediado por DA y NE
  • Analiza los datos
  • Prepara respuestas
  • Sistema Atencional Posterior
  • Mediado por NE
  • Libera de estímulos antiguos
  • Cambia el foco a nuevos est.
  • Se conecta con nuevos est..

Frontal Derecho

Parietal Posterior

Corteza Frontal Dorsolateral

slide10

105

95

85

75

65

55

240

220

200

180

160

140

Tejido Prefrontal

Tejido Premotor

TDAH Control

TDAH Control

Volumen Cerebral y Lobar en Controles y pacientes con TDAH

Regiones Prefrontal (A), premotora (B) y motora (C); TDAH (n=12) vs controles (n=12)

Mostofsky et al. Biol Psychiatry 2002;52: 785–794

slide11

Reducción Anterior de la Actividad de Circunvolución Cingulada en TDAH

Controles Normales

TDAH

Fallas del cerebro en TDAH para utilizar una vía normal en el procesamiento de la información

MGH-NIMR Center & Harvard-MIT CITP

slide12

50

40

30

20

10

0

Rendimiento Académico de niños y adolescentes con TDAH

46.3%

29.3%

% de niños con TDAH

10.6%

Son suspendidos

Repiten al menos 1 año

No completan la secundaria

Barkley RA. In Murphy KR, et al. 1998:197.

slide13

Riesgo de lesiones en niños con TDAH no tratados

TDAH n=240

No TDAH n=21,902

60

†p<.001

‡p=.05

40

% de niños lesionados admitidos en el hospital entre Octubre 1988 y Abril 1996

20

0

Lesiones siendo Peatón

Trauma en

Múltiples

Admitido en UCI

La cabeza

o montando en Bicicleta

lesiones

DiScala C, et al. Pediatrics 1998; 102:1415-1421.

slide14

* p=.004

†p=.07

‡p=.01

Violaciones de tránsito y accidentes en adultos con TDAH que nunca han recibido tratamiento

90

TDAH n=25

80

Control n=23

70

60

*

% of Sujectos que recibieron multas por violaciones de transito

50

40

30

20

10

0

Exceso de

Accidentes

Infracciones de

Conducir

Suspensión de

Velocidad

Causados por

tránsito

licencia

embriagado

El conductor

Barkley RA, et al. Pediatrics 1996;98:1089-1095.

slide15

55%

p=.001

60

50

40

Abuso de substacias

Tasas (%) de Adultos con

27%

30

20

10

0

Control n=268

TDAH n=239

Drogadicción en adultos con TDAH que nunca han recibido tratamiento

Biederman J, et al. Biol Psychiatry 1998;44:269-273.

dra irma caro castellar pediatra neur loga infantil

METODOS DE INTERVENCION

  • TERAPIA COGNITIVA - COMPORTAMENTAL.
    • T. Comportamiento
    • Enseñanza correctiva
    • T. del habla y del lenguaje
    • T. Ocupacional
    • Control dietetico

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neuróloga Infantil

FARMACOTERAPIA

  • Psicoestimulantes
  • No estimulantes
  • ATC
  • Otros

LECC

dra irma caro castellar pediatra neur loga infantil18

FARMACOTERAPIA

    • Consideraciones
  • Ubicación académica
  • síntoma predominante
  • Entendimiento del paciente y la familia
  • Ambiente escolar
  • Conocimiento de prácticas educacionales de la comunidad

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neuróloga Infantil

LECC

dra irma caro castellar pediatra neur loga infantil19

FARMACOTERAPIA

INDICACIONES

  • Forma moderada sin mejoría con terapia del comportamiento o enseñanza terapéutica
  • Severas dificultades de Aprendizaje o alteraciones del comportamiento

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neuróloga Infantil

LECC

estimulantes primeros agentes utilizados

Historia:

    • Dr. Bradley - 1937
  • Fármacos más usados:
    • Dextroanfetamina
    • Metilfenidato
    • Pemolina

ESTIMULANTESPrimeros agentes utilizados

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neuróloga Infantil

LECC

estimulantes modo de acci n

Aumenta Nivel neurotransmisor en sinapsis

    • Disminuye Recaptación
    • Mejoran receptividad de la membrana postsináptica
    • Obstruyen sistema enzimático que destruye neurotransmisores

ESTIMULANTESModo de Acción

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neuróloga Infantil

LECC

slide22

Estimulantes:

  • Estimulantes de acción corta (3-4 horas)
    • Metilfenidato
    • Dextroanfetamina
  • Estimulantes de mediana duración (5-7 horas)
    • d-l anfetamina
  • Estimulantes de acción larga (6-12 horas)
    • Metilfenidato
    • Dextroanfetamina
estimulantes efectos colaterales

Irritabilidad

  • Ansiedad
  • Euforia
  • Leve Aumento FC-PA
  • Disminuye Crecimiento

ESTIMULANTESEfectos Colaterales

  • Tics
  • Disminución del apetito
  • Insomnio
  • Cefalea
  • Gastralgia

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neuróloga Infantil

LECC

slide24

No Estimulante: Atomoxetina

VENTAJAS

  • Eficacia las 24 horassobre los síntomas principales (Inatención, Impulsividad e Hiperactividad)
  • No es estimulanteni está controlado (fácil acceso)
  • Se toma una vez al día
  • No hay necesidad de administrarlo en horas de escuela
  • No exacerba tics
  • Aumenta la calidad de sueño
  • No efecto sobre peso y talla
  • No requiere de suspensiones temporales
  • La Asociación Americana de Psiquiatria de Niños y Adolescentes la ha nombrado “Primera Línea de tratamiento para el TDAH” (Abril 27 2004 AACAP)
  • Primer y único medicamento no estimulante aprobado por la FDA para el TDAH en niños y adolescentes.

DESVENTAJAS

  • Inicio de acción no tan inmediato: mejoría significativa entre 3 a 4 semanas
otras alternativas

Clonidina

  • Tioridazina
  • Litio
  • Antidepresivos triciclicos
  • Bupropion
  • IMO
  • Buspirona

OTRAS ALTERNATIVAS

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neuróloga Infantil

LECC

slide26

Opciones de Tratamiento en TA

con Diagnósticos asociados o sin ellos

Trastorno

de la

atención

  • EPF
  • TM
  • ERP
  • AF
  • EPF
  • TM
  • ECP
  • ERP
  • EMI
  • PI

Trastorno

por

Oposición

desafiante

  • EPF
  • TM
  • PI

Ansiedad

Depresión

Trastorno

de

conducta,

control de

impulsos,

ira y

agresión

  • EPF
  • TM
  • EMI
  • ERP
  • EDS
  • EPF
  • TF
  • TP
  • EDF

Disfunción

Familiar

Problemas

Interacción

con

pares

  • EPF
  • EDS
  • ERP

Problemas

Actuación

en la

escuela

  • EPF
  • TE
  • MAA
  • MCA

EPF: Entrenamiento paciente y familia.

TM: Tratamiento medicamentoso

ERP: Entrenamiento resolución problemas.

AF: Apoyo familia

ECP: Entrenamiento conductista de Padres

EMI: Entrenamiento manejo ira

PI: Psicoterapia individual

EDS: Entrenamiento destrezas sociales

TF: Terapia familiar

TP: Terapia de pareja

EDF: Entrenamiento destrezas familiares

TE: Terapia educacional

MAA: Manejo ambiente aula

MCA: Manejo contingencias aula

LECC

pronostico

Remision : 12 – 20 años

  • Adolescencia: Distractibilidad Comportamiento impulsivo, problemas aprendizaje
  • 15-20 % TA del Adulto o Problemas residuales
  • 1/3 Desorden de personalidad antisocial
  • 16% Abuso de drogas
  • Pobre pronóstico en relación con asociación a desorden oposicional o de conducta.

PRONOSTICO

LECC

hiperactividad y deficit atencional enfoque terapeutico28

GRACIAS

HIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONALENFOQUE TERAPEUTICO

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neuróloga Infantil

LECC