HIPOGLICEMIA

1. Universidad Nacional de la Amazonia Peruana Facultad de Medicina Humana Hospital II de Iquitos Cesar Garayar García Unidad Docente: Pediatría LEUCEMIA HIPOGLICEMIA EN NIÑOS MARCELO GIOVANNI ZAMORA BABILONIA RESIDENTE 2 DE PEDIATRIA OCTUBRE 2023 GONZALEZ

2. INTRODUCCION • Los trastornos hipoglucémicos son raros, pero sus consecuencias, especialmente para los niños, pueden ser graves e incapacitantes. La hipoglucemia grave puede provocar convulsiones y daño cerebral, lo que provoca retrasos en el desarrollo, discapacidades físicas y de aprendizaje y, en casos raros, la muerte. Dadas estas graves consecuencias, el diagnóstico oportuno y el manejo adecuado de los trastornos hipoglucémicos en los niños son cruciales.

3. DEFINICIÓN DE HIPOGLICEMIA • La hipoglucemia se define como un nivel de glucosa en plasma lo suficientemente bajo como para causar signos y síntomas de disfunción cerebral. • Definición funcional de hipoglucemia es una glucosa plasmática <50 mg/dL (2,8 mmol/L), Este umbral se aproxima a un valor en el que pueden desarrollarse síntomas neuroglucopénicos y es útil para pacientes que no pueden comunicar sus síntomas.

5. HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA EN BEBÉS Y NIÑOS NORMALES • La glucosa es el combustible preferido del cerebro, que solo puede almacenar cantidades triviales de glucosa en forma de glucógeno. Para garantizar un suministro adecuado de glucosa al cerebro, el cuerpo debe adaptarse con éxito al ayuno. Múltiples sistemas regulan la homeostasis de la glucosa y controlan la transición del estado de alimentación al estado de ayuno. Las anomalías en estos "sistemas reguladores del ayuno" dan como resultado los trastornos de la hipoglucemia. • En respuesta al ayuno, ocurren cambios clave en el sistema endocrino: se suprime la insulina y aumentan las concentraciones séricas de las hormonas contrarreguladoras ( glucagón ,cortisol, hormona del crecimiento y epinefrina). Estos cambios hormonales activan los tres "sistemas de ayuno" metabólicos (glucogenólisis, gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis), loque conduce a una mayor producción de glucosa hepática, una disminución gradual en la utilización de glucosa y un aumento en la disponibilidad de combustibles alternativos

7. HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA EN BEBÉS Y NIÑOS NORMALES • Inicialmente, durante el ayuno, el hígado es la principal fuente de glucosa, generada a través de la descomposición del glucógeno y la producción de glucosa a partir de aminoácidos, glicerol y lactato a través de la gluconeogénesis. • Con un ayuno más prolongado, el cuerpo cambia al tejido adiposo como la principal fuente de combustible. La lipólisis y la cetogénesis conducen a un aumento de los ácidos grasos libres (FFA) y los cuerpos cetónicos beta-hidroxibutirato (BOHB) y acetoacetato. • A medida que disminuye la producción de glucosa y aumentan los niveles de cetonas, el cerebro cambia gradualmente a las cetonas como su combustible principal

8. CARACTERISTICAS CLINICAS • Los síntomas de la hipoglucemia se pueden dividir en síntomas neurogénicos y neuroglucopénicos: • Los síntomas neurogénicos (autonómicos) son causados por la respuesta del sistema nervioso simpático a la hipoglucemia y aparecen cuando la glucosa plasmática es inferior a 55 a 60 mg/dL. Las manifestaciones son sudoración, temblor, palpitaciones, taquicardia y hambre. • Los síntomas neuroglucopénicos son el resultado de un suministro insuficiente de glucosa al cerebro, lo que lleva a una disfunción cerebral. Incluyen letargo, confusión, irritabilidad, pérdida del conocimiento y convulsiones. Los síntomas neuroglucopénicos generalmente ocurren cuando la glucosa plasmática cae por debajo de 50 mg/dL.

10. CARACTERISTICAS CLINICAS • Niños mayores y adultos : la hipoglucemia en estos grupos de edad generalmente demuestra la tríada de Whipple: • • Síntomas y signos compatibles con hipoglucemia • • Una concentración de glucosa en plasma baja • • Mejoria de los síntomas una vez se normaliza la concentración de glucosa • Bebés y niños pequeños : los síntomas en estos grupos de edad suelen ser inespecíficos e incluyen irritabilidad, letargo, mala alimentación, cianosis y temblores o nerviosismo. Comúnmente, los bebés no manifiestan síntomas de hipoglicemia hasta que presentan una convulsión hipoglucémica.

12. A. TRASTORNOS MEDIADOS POR LA INSULINA • Hiperinsulinismo : el hiperinsulinismo (HI) es la causa más común de hipoglucemia persistente en bebés y niños. La secreción desregulada de insulina por las células beta del páncreas causa hipoglucemia grave y recurrente Dada la hipoglucemia severa y debido a la falta de combustibles alternativos (cetonas), el HI conlleva un alto riesgo de daño neurológico y retrasos en el desarrollo, con hasta el 50 por ciento de los niños que desarrollan anomalías neurocognitivas

13. A. TRASTORNOS MEDIADOS POR LA INSULINA 2. Insulinoma : los insulinomas son tumores de células de los islotes secretores de insulina y, por lo general, son benignos. Estos tumores son una causa rara de hipoglucemia en niños, pero deben sospecharse cuando la hipoglucemia persistente y recurrente se presenta en la adolescencia, aunque se han informado casos en niños de hasta dos años. 3. Hipoglucemia ficticia : la hipoglucemia ficticia o inducida se refiere a la administración intencional de insulina o un medicamento hipoglucemiante oral por parte de uno de los padres, el cuidador o el propio niño. El diagnóstico debe sospecharse en niños con hipoglucemia grave que tiene un inicio repentino y no tiene desencadenantes constantes, como ayuno o enfermedad.

14. B. TRASTORNOS DE LA GLUCONEOGENESIS • Los trastornos de la gluconeogénesis se caracterizan por concentraciones elevadas de lactato en el momento de la hipoglucemia. La gluconeogénesis es el proceso mediante el cual el hígado convierte sustratos, como el lactato, el piruvato, la alanina y el glicerol, en glucosa, y desempeña un papel crucial en el mantenimiento de la euglucemia durante el ayuno. Los defectos en las enzimas de la vía gluconeogénica dan como resultado los trastornos de la gluconeogénesis. Se caracterizan por una producción de glucosa hepática alterada y anormalidades metabólicas significativas por la acumulación de sustratos gluconeogénicos en el hígado.

15. B. TRASTORNOS DE LA GLUCONEOGENESIS • Enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo I : la enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo I se debe a la deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (G6Pasa) • Deficiencia de fructosa-1,6-bisfosfatasa : la fructosa-1,6-bisfosfatasa convierte la fructosa-1,6-bisfosfatasa en fructosa-6-fosfato, y la deficiencia de esta enzima afecta la vía gluconeogénica. • Deficiencia de piruvato carboxilasa : la piruvato carboxilasa (PC) convierte el piruvato en oxaloacetato, que es el primer paso de la gluconeogénesis. • Deficiencia de fosfoenolpiruvato carboxiquinasa: la deficiencia de fosfoenolpiruvato carboxiquinasa es un trastorno extremadamente raro, con solo un cataliza la conversión deoxalacetato en fosfoenolpiruvato y está presente tanto en la mitocondria como en el citosol.

16. B. TRASTORNOS DE LA GLUCONEOGENESIS • Galactosemia : la galactosemia es causada por uno de varios defectos en las enzimas responsables de convertir la galactosa en glucosa en el hígado. La forma máscomún y grave es causada por una deficiencia de galactosa-1-fosfato uridil transferasa(GALT). Las personas con galactosemia no pueden metabolizar la galactosa. Tampoco pueden metabolizar la lactosa, que es un disacárido compuesto de galactosa y glucosa y es el principal carbohidrato de la dieta de los lactantes alimentados con leche materna o fórmulas infantiles a base de leche de vaca. • Intolerancia hereditaria a la fructosa : la intolerancia hereditaria a la fructosa es causada por la deficiencia de aldolasa B, que cataliza la división de la fructosa-1-fosfato en dihidroxiacetona fosfato y gliceraldehído en la vía del metabolismo de la fructosa. Esto da como resultado la acumulación de fructosa-1-fosfato, así como de fructosa-1,6-bifosfato y, por lo tanto, altera las vías glucolítica y gluconeogénica.

17. OTRAS CAUSAS DE HIPOGLICEMIA • Ingestiones : la ingestión intencional o no intencional de varios agentes puede causar hipoglucemia en bebés y niños, incluida una variedad de medicamentos. • Agentes hipoglucemiantes orales : las sulfonilureas como la glipizida o la glibenclamida estimulan la secreción de insulina por su acción sobre los canales de potasio sensibles al trifosfato de adenosina (ATP) de las células beta y están indicadas para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. • Etanol : la ingestión de etanol, especialmente en niños pequeños, puede causar hipoglucemia grave, convulsiones y, en algunos casos, la muerte. La hipoglucemia del etanol es causada por la oxidación del etanol, lo que resulta en un aumento de la relación NADH:NAD (nicotinamida adenina dinucleótido), lo que altera la conversión de lactato en piruvato y, por lo tanto, inhibe la gluconeogénesis en el hígado.

18. OTRAS CAUSAS DE HIPOGLICEMIA c) Salicilatos : se ha informado hipoglucemia por la ingestión de salicilatos o sus derivados de éster en niños, aunque es probable que ocurra con poca frecuencia. Los mecanismos sugeridos incluyen la estimulación de la liberación de insulina o la inhibición de la gluconeogénesis hepática. d) Bloqueadores beta : los bloqueadores beta pueden aumentar la susceptibilidad a la hipoglucemia al atenuar la respuesta autonómica típica a la hipoglucemia cuando disminuye el apetito (por ejemplo, durante una enfermedad viral en niños pequeños. e) Fruta ackee o lichi : la ingestión de fruta ackee inmadura puede causar hipoglucemia asociada con vómitos, convulsiones y coma; esto se conoce como enfermedad de los vómitos de Jamaica. La fruta ackee es un alimento básico en la dieta de Jamaica; la fruta ackee inmadura contiene hipoglicina, que impide la oxidación de ácidos grasos.

19. OTRAS CAUSAS DE HIPOGLICEMIA • f) Insuficiencia hepática : los niños con insuficiencia hepática aguda grave por cualquier causa a menudo desarrollan hipoglucemia debido a la alteración de la gluconeogénesis y la glucogenólisis hepáticas. • g) Sepsis : contrariamente a la creencia común, la sepsis no es una causa frecuente de hipoglucemia no diagnosticada previamente en niños. Además, la hipoglucemia no se encuentra entre los signos comunes de sepsis. Sin embargo, cuando está presente, la hipoglucemia es un predictor de mala evolución en lactantes sépticos. Cabe señalar que, en el mundo en desarrollo, la hipoglucemia es una complicación común de las infecciones intercurrentes, incluida la malaria grave; por lo tanto, la detección de hipoglucemia es importante en tales entornos. • h)Otros : la enfermedad diarreica en el contexto de la desnutrición puede provocar hipoglucemia. El patrón y las características de laboratorio son similares a los de los niños con hipoglucemia cetósica idiopática.

20. DIAGNOSTICO • Glucosa plasmática normal : después de la primera semana de vida, el rango normal de glucosa plasmática es de 70 a 100 mg/dL (3,9 a 5,6 mmol/L). Los recién nacidos normales experimentan un período de hipoglucemia "transicional" durante las primeras 48 a 72 horas de vida. • Umbral de diagnóstico : el umbral para obtener datos de diagnóstico (a menudo denominado "muestra crítica") y para confirmar un diagnóstico de hipoglucemia es <50mg/dL (2,8 mmol/L). Este umbral es lo suficientemente bajo para evitar resultados falsos positivos, pero es poco probable que cause secuelas neurológicas duraderas. • Objetivo del tratamiento : para brindar un margen de seguridad, el objetivo del tratamiento para niños con trastornos hipoglucémicos es mantener una glucosa plasmática >70 mg/dl (3,9 mmol/l).

21. TRATAMIENTO • La anticipación y prevención es esencial en el manejo de la hipoglucemia. En los recién nacidos que están sanos, pero que tienen riesgo de desarrollar hipoglicemia; se debe medir sus niveles plasmáticos de glucosa en las 2 primeras horas de vida. • Debe iniciarse una alimentación precoz en las 2 primeras horas de vida y establecerse intervalos de alimentación cada 2 a 3 horas. • El volumen de alimentación enteral administrado en preterminos y recién nacidos de bajo peso para edad gestacional debe ser al menos de 80 -100 ml/mg/dia.

22. TRATAMIENTO • TERAPIA DE GLUCOSA • Paciente consciente : si el niño está consciente y coopera, se deben administrar por vía oral 15 g (o 0,2 g/kg para bebés) de carbohidratos de acción rápida. Esta cantidad puede ser suministrada por 4 onzas de jugo, un tubo de gel de glucosa o cuatro tabletas de glucosa. Se recomienda obtener un acceso intravenoso en caso de que la glucosa del niño no responda a la intervención oral. • Paciente con alteración de la conciencia : si el niño está inconsciente o no se considera seguro tomar carbohidratos orales, se debe administrar dextrosa intravenosa :

23. TRATAMIENTO • •Bolo inicial : se deben administrar 2 ml/kg de dextrosa al 10 % (0,2 g de dextrosa/kg de peso corporal). Si la glucosa no aumenta después de 15 a 20minutos, se debe administrar un bolo repetido. No se recomiendan concentraciones más altas de dextrosa como bolo inicial, ya que con frecuencia provocan hiperglucemia con un aumento subsiguiente de insulina, lo que desencadena más hipoglucemia. • Infusión de dextrosa : después del bolo inicial, se debe iniciar una infusión de dextrosa para prevenir la hipoglucemia recurrente. Los lactantes deben comenzar con una velocidad de infusión de glucosa (VIG) de 5 a 6 mg/kg/minuto (típicamente, dextrosa al 10 % a la tasa de mantenimiento). Los niños mayores tienen necesidades de glucosa más bajas y se les puede administrar inicialmente una VIG de 2 a 3 mg/kg/minuto (típicamente, dextrosa al 5% a una tasa de mantenimiento).El VIG debe aumentarse cada 15 a 20 minutos, en incrementos de 0,5 a 1mg/kg/minuto hasta que la concentración de glucosa en plasma del paciente sea deal menos 70 mg/dL.

24. TRATAMIENTO • Glucagón : si el estado mental del niño está alterado y no se puede obtener acceso intravenoso, se puede usar glucagón para aumentar de forma aguda la glucosa plasmática. La dosis recomendada es de 0,5 mg (<25 kg) o 1 mg (>25 kg) por vía intramuscular. • Monitoreo : la glucosa plasmática debe monitorearse cada 15 a 20 minutos hasta que sea>70 mg/dL (3,9 mmol/L). A partir de entonces, se puede comprobar cada hora para garantizar la estabilidad y, a continuación, las comprobaciones posteriores se pueden espaciar cada tres o cuatro horas.