Drenaggio Toracico: uno dei segreti meglio custoditi

1. Interesse Chirurgico Comune per il Trauma del Torace Drenaggio Toracico: uno dei segreti meglio custoditi Ebner H, JA Ebner Chir.Vascolare e Toracica Ospedale Centrale Bolzano

2. 25% Drenaggio toracico Heng K et al. J Surg 74:420-3,2004 TRAUMA TORACICO • Incidenza: 12 persone / 1 milione di abitanti • 25% delle mortalità da trauma • 25% concausa di mortalità da trauma European Course Trauma Care; Thoracic Trauma, 2007 33% ricovero 85% senza chirurgia 5-10% toracotomia Fitzgerald M et al. Injury 39: 9-20, 2008

3. SEGRETO Cosa occulta, cognizione che si ha di questa cosa con l`obbligo di non divulgarla o comunicarla ad altri Cognizione non accessibile, se non a pochi

4. SEGRETO ? L`obbligo di non divulgare la conoscenza sicuramente non c`e`, MA non si e`usi a divulgarle : • Pochi dati certi • difficile randomizzare • Niente basato sull`evidenza

5. EBM Advanced trauma life support training for ambulance crews Sethi DD, Kwan I, Kelly A-M, Roberts IG, Bunn F. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003109. DOI: 10.1002/14651858.CD003109 Last assessed as up-to-date: July 01. 2006 Authors' conclusions In the absence of evidence of the effectiveness of advanced life support, strong argument could be made that it should not be promoted outside the context of a properly concealed and otherwise rigorously conducted randomised controlled trial.

6. SEGRETO ? L`obbligo di non divulgare la conoscenza sicuramente non c`e`, MA non si e`usi a divulgarle : • Pochi dati certi • difficile randomizzare • Niente basato sull`evidenza Nel proprio reparto ognuno sa benissimo come e cosa fare

7. DRENAGGIO TORACICO DT Quando posizionare il DT ? Ci sono delle Alternative ? Dove posizionarlo ? Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Quali Dimensioni ? Quanti fori ? Va in Aspirazione ? Quando si toglie ? Antibioticoprofilassi ?

8. Dispnea, Desaturazione Un pneumotorace ipertensivo deve essere decompresso sul luogo dell’incidente (grade C recommendation) • drenaggio toracico • intubazione + drenaggio toracico minor mortalità Un sospetto pneumotorace va drenato in pazienti intubati. Pazienti non intubati possono essere trasportati sotto monitoraggio clinico stretto - se non possibile (es.elicottero): pazienti selezionati saranno drenati (grade C recommendation) Trupka 1998, Bardenheuer 1999, Waydhas 2000, Aul 2004 • trasporto in ospedale migliore prognosi Petri 1995; Feero 1995 Quando posizionare il DT ? Pneumotorace Emopneumotorace in fase preospedaliera Emotorace in fase preospedaliera in ospedale Parametri vitali stabili

9. Quando posizionare il DT ?

10. Il posizionamento preclinico di un DT rappresenta l’unico metodo con un effetto positivo sul tasso di sopravvivenza di pazienti traumatizzati con arresto cardio-circolatorio Quando posizionare il DT ? Società Tedesca di Chirurgia d’Urgenza Huber-Wagner, Resuscitation 2007

11. in ospedale

12. NEEDLE DECOMPRESSIONEffective, easy to use, relatively safe method to treat (tension) pneumothorax. Additional chest tube insertion may be required in a significant number of subjects (Barton, 1995: 40% )(grade C recommendation) Ci sono delle Alternative ? Waydhas C, SSauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007

13. Ci sono delle Alternative ? Am J Respir Crit Care Med 2002 Chest 1995

14. MINITORACOTOMIAPochi dati su efficienza, complicanzeCave: PNX recidivo Ci sono delle Alternative ? Waydhas C, Notfall und Rettungsmedizin 6:627-39, 2003

15. Dove posizionarlo ? Posizionamento apicale per PNXPosizionamento basale per drenaggio di liquidi Bühlau 4°-6° spazio ic. Monaldi 2°-3° spazio ic.

16. Dove posizionarlo ? “ safe triangle” Laws D et al. BTSSCC , thorax.bmj.com 2.10.2009

17. Ogni posizionamento può essere efficace – se il drenaggio clinicamente funziona; non bisogna riposizionare un tubo solo per la sua posizione radiografica. (C) BTS guidelines, Thorax 2003 Dove posizionarlo ?

18. Tipo Argyle ? Con o senza mandrino Tipo Redax ? Trocar de Monod ? Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

19. Moritz F Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Trupka A

20. Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

21. Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

22. Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? RACCOMANDAZIONI - dissezione atraumatica (curved scissors)- senza forza- in direzione postero-superiore- mai usare trocar Fitzgerald M et al., Injury 39: 9-20, 2008 - Identificazione digitale dello spazio pleurico ATLS, American College of Surgeons 2004

23. Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Dati Non esistono studi comparativi per techniche con e senza trocar Comunque le complicanze sono più frequenti nelle casistiche con tecnica trocar (11% verso 1,6%) Waydhas C, SSauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007

24. Quali dimensioni ? Pneumotorace ? Emotorace ?

25. Quanti fori ?

26. Va in Aspirazione ? di quanto ?

27. Antibioticoterapia ? RIDUZIONE Empiemi 5,5 – 7,1 % tutte le infezioni 12,1 – 13,4% Fallon WF J Trauma 33:110-7, 1992

28. Quando si toglie ? Non serve clampare il tubo prima e durante la rimozione!(C) BTS guidelines, Thorax 2003; Waydhas 2006

29. altri segreti ? Insuccessi 5,4% - 21% Complicanze 1% – 25%

30. Conclusioni Distinguere fase preclinica e clinica F. precl: nel sintomatico e nell`intubato In ospedale: secondo immagini Esplorazione digitale in preclinica Evitare trocar o eseguire tecnica adeguata 28 – 32 Ch con più fori in aspirazione contr. Antibioticoprofilassi per varie ragioni Si toglie se <200ml/die e almeno 24 ore senza perdite aeree Altri segreto ?