Il Nodulo Tiroideo Dott. Giuseppe Turiano S.C. Endocrinologia – Az. Ospedale Piemonte - Messina

1. Il Nodulo TiroideoDott. Giuseppe TurianoS.C. Endocrinologia – Az. Ospedale Piemonte - Messina Linee Guida e Profili nella Diagnosi delle Malattie Tiroidee Messina 14 marzo 2008

2. Linee guida nodulo tiroideo • Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules – American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi – Endocrin Pract. 12 (No.1) 2006; • Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer – The American Thyroid Association – Thyroid Vol. 16, Num. 2, 2006

3. Definizione di nodulo tiroideo • Alterazione della ghiandola tiroidea caratterizzata da un eccessivo accrescimento e trasformazione strutturale e funzionale di una o più aree, nell’ambito di un tessuto tiroideo normale • In assenza di disfunzione tiroidea, ATD, tiroiditi e neoplasie, tale ingrandimento viene descritto come “Gozzo nodulare semplice o multiplo”

4. LASZLO HEGEDUS,Endocrine Reviews 24(1):102–132; 2003

5. Knut Krohn, Endocrine Reviews2005

6. BENIGNI: Nodulo colloideo Nodulo iperplastico Gozzo multinodulare Tiroidite di Hashimoto Cisti semplice o emorragica Adenoma Follicolare Tiroiditi subacute MALIGNI: Ca. papillifero Ca. follicolare Ca. cellule di Hurthle Ca. midollare Ca. anaplastico Linfoma tiroideo Lesioni metastiche classificazione

9. Epidemia dei Noduli Tiroidei • 3-7% alla palpazione; • 20-76% rilievo ecografico; • 20-48% noduli addizionali in pazienti con un singolo nodulo alla palpazione; • 50% di noduli al rilievo autoptico;

10. Prevalence of Palpable Thyroid Nodules Detected at Autopsy or by Ultrasonography (solid circle) or by Palpation (open square) in Subjects without Radiation Exposure or Known Thyroid Disease Mazzaferri E. N Engl J Med 1993;328:553-559

11. Importanza Clinica dei Noduli • Escludere una lesione maligna che è presente nel 5% dei noduli a prescindere dalla loro dimensione • Sintomi compressivi locali • Noduli iperfunzionanti

12. Problema clinico • La patologia nodulare è molto diffusa (>50% al rilievo ecografico) • I tumori sono presenti in circa il 5% di tutti i noduli • La sfida diagnostica è trovare il raro nodulo maligno fra il grande numero di tutti i noduli

13. Alla ricerca del nodulo maligno nascosto Linee Guida e Profili nella Diagnosi delle Malattie Tiroidee Messina 14 marzo 2008

14. SOSPETTO ELEVATO Storia di midollare o MEN Rapido accrescimento Consistenza aumentata Aderenza alle strutture limitrofe Linfoadenopatie Metastasi a distanza Paralisi corde vocali SOSP. MODERATO Età <20 o >70 anni Sesso maschile Irradiazione del collo Diametro > 4 cm Sintomi compressivi sospetto clinico Hegedus, NEJM 2004

15. Prevalenza del tumorenei noduli tiroideiin relazione all’età

16. Prevalenza del tumore in relazione ai valori di TSH Boelaert, JCEM 2006

17. Livelli di TSH e noduli maligni Haymart, JCEM 2007

18. Caratteristiche ecografiche di malignità • Microcalcificazioni; • Margini irregolari o microlobulati • Ipoecogenicità marcata; • Diametro antero-posteriore>diametro trasverso (più alto che largo in scansione trasversa)

19. Categorie ecografiche • CATEGORIA 3: presenza di almeno una caratteristica sospetta alla ecografia (microcalcificazioni, margini irregolari, ipoecogenicità, più alto che largo) • CATEGORIA 2: assenza di caratteristiche sospette • CATEGORIA 1: nodulo anecogeno cisti

20. Categoria 3 Nodulo lobo dx della tiroide di 10 mm marcatamente ipoecogeno con calcificazioni intranodulari e margini irregolari

25. Agoaspirato tiroideo • Non necessita il digiuno • Non esiste alcun rischio di disseminazione di eventuali cellule tumorali • Effetti collaterali lievi (stati ipotensivi acuti, emorragia intranodulare, dolore in sede di puntura) • E’ meglio sospendere qualche giorno prima aspirina o altri anticoagulanti

26. DIAGNOSI CITOLOGICA (I) • Benigno: abbondante colloide con scarsi gruppi follicolari di cellule tipiche e nuclei nudi; • Sospetto: colloide scarsa, cellularità moderata con scarsi quadri di atipie, tipico il quadro di “proliferazione follicolare”; • Maligno: assenza di colloide, cellularità elevata e aspetti di malignità, tipico il papillare con inclusi e incisioni intranucleari; l’anaplastico presenta anarchia cellulare e frequenti mitosi; meno tipico il midollare;

27. Diagnosi citologica (II) • Indeterminato:cellularità medio-alta con pattern microfollicolare e presenza di cellule di Hurthle, scarsa colloide, ma assenza di atipie cellulari (20% sono lesioni maligne; si consiglia escissione chirurgica) • Inadeguato:campione costituito da meno di 6 gruppi di cellule follicolari composto ciascuno da meno di 10 cellule per gruppo (ripetere agoaspirato – 5% rimane inadeguato chirurgia

28. Problema della dimensione • Il cancro non è meno frequente nei noduli < 10 mm • È ingiustificato un cut-off di 10-15 mm per il rischio di cancro • Alcuni microcarcinomi possono avere un comportamento aggressivo

29. Quale nodulo pungere • Sono più importanti le caratteristiche ecografiche • Importante il rischio clinico • Fondamentale il follow-up ecografico del singolo nodulo

30. Prevalenza del cancroM. Frates et al. J Clin Endocrinol Metab 2006

31. Riscontro di cancro in pazienti con noduli multipli >10 mm

32. Caso personale • TSH 0.79, O.T. normali, anticorpi neg. • Eco tiroidea: lobo dx normale, lobo sin con 2 noduli: uno laterale di 15.3x11.8 mm ipervascolarizzato e uno basale di 21.5x24.4 mm non vascolarizzato

33. Quale nodulo pungere? • Il maggiore (diam max 24.4 mm) basale non vascolarizzato • Il minore (diam max 15.3 mm) laterale ma vascolarizzato • entrambi

34. Scintigrafia

35. Perché la scintigrafia con TSH non soppresso ? • In aree geografiche con deficienza iodica il TSH sierico può rimanere non soppresso, anche in presenza di autonomia funzionale, a causa di una bassa sintesi di ormoni tiroidei • Nelle prime fasi della autonomia funzionale ….può essere insufficiente a sopprimere i livelli di TSH

36. Ca midollare • Frequentemente familiare (MEN2) o (FMTC) • La Calcitonina è un marker specifico di tale neoplasia • Dosaggio della calcitonina nei casi di anamnesi o citologia sospetta

37. Noduli e gravidanza • Aumento delle dimensioni di noduli preesistenti • Comparsa di nuovi noduli • Inefficacia della l-tiroxina nella riduzione del volume o nella comparsa dei noduli • Citologia maligna I e II trimestre chirurgia III trimestre • Citologia maligna III trim chirurgia post-partum

40. Terapia • Terapia medica (l-tiroxina) • Trattamento chirurgico • PEI (Percutaneous Ethanol Injection) • Trattamento con Radioiodio • LTA (Laser Thermal Ablation)

41. Vantaggi della l-tiroxina • Una riduzione significativa dei noduli avviene in una minoranza di pazienti (20%) • Efficace in noduli piccoli recentemente diagnosticati • Efficace in lesioni citologicamente colloidee • Efficace in aree di deficienza iodica • Può prevenire la comparsa di nuovi noduli • Riduce il volume ghiandolare perinodulare

42. Svantaggi della l-tiroxina • Possibile ricrescita dopo la sospensione • Il trattamento non deve essere mai pienamente soppressivo (TSH<0.1) • Se presente aumento del nodulo durante la terapia nuovo agoaspirato • Inutile per la prevenzione del gozzo dopo recidiva

43. Controindicazioni della l-tiroxina • Donne in postmenopausa • Età > 60 • Osteoporosi o malattie sistemiche • Malattie cardiovascolari • Grandi gozzi nodulari o sintomi compressivi • Sospette aree di autonomia funzionale

44. Statine e noduli tiroidei Thyroid Volume and Nodules in the Statin and Control Groups. Statin Control Thyroid volume (ml) 13.4 15.9* Prevalence of nodules (%) 36 68* Single nodule (%) 19 39* Multiple nodules (%) 18 29* Nodule volume (ml) 0.7 1.3* Nodules per patient 0.7 1.1* Range of nodule size (mm) 3-21 2-30 Cappelli, Clin Endocrinol 2008

45. Indicazione chirurgica • Sintomi compressivi • Ipertiroidismo da nodulo o MNG tossico • Aumento di volume del nodulo (in particolare durante terapia soppressiva) • Citologia maligna o sospetta

46. INDICAZIONE Noduli cistici Noduli complessi con maggiore componente fluida Recidiva dopo aspirazione Nodulo tossico <5 ml ? (elevate recidive) CONTROINDICATA Noduli solidi Nodulo tossico >5 ml G. multinodulare tossico PEI (Percutaneous Ethanol Injection)

47. Radioiodine • Riduzione del volume nodulare e tiroideo (40% e 60% I e II anno di follow-up) • Rapido miglioramento dei sintomi compressivi dopo 30 mCi (dose standard) • Non associazione con lo sviluppo di lesioni maligne o leucemie • Escludere una lesione maligna • Utilizzo del rhTSH in low-uptake MNG

48. LTA (Laser Thermal Ablation) • Una sottile fibra ottica viene inserita nel nodulo tiroideo attraverso un ago sottile • Determina una necrosi termica del tessuto tiroideo • Riduzione del 50% del volume tiroideo • Indicata in pazienti ad alto rischio chirurgico • Possibile danno delle strutture del collo, dolore cervicale

49. Ablazione laser-guidata noduli tiroidei Valcavi, 2007

50. Conclusioni 1 • I noduli tiroidei sono molto frequenti e il tumore è invece raro • Il rischio di tumore è uguale sia nel nodulo solitario che nel gozzo multinodulare • Storia familiare • Storia ed esame clinico accurato