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Capitulo 3. ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LAS DISLIPIDEMIAS. Cristina Haydee Cortes Salazar. ¿COMO SE EVALUA UN PACIENTE CON DISLIPIDEMIA?. HISTORIA CLINICA COMPLETA:. 1.-Enfermedades cardiovasculares relacionadas con aterosclerosis. 2.-Historia familiar . Muertes cardiovasculares prematuras

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Presentation Transcript
capitulo 3

Capitulo 3

ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LAS DISLIPIDEMIAS

Cristina Haydee Cortes Salazar

slide3

HISTORIA CLINICA COMPLETA:

1.-Enfermedades cardiovasculares relacionadas con aterosclerosis

2.-Historia familiar

Muertes cardiovasculares prematuras

Pancreatitis

Hta

Diabetes

Obesidad

dislipidemias

3.-factores de riesgo cardiovascular

*glucocorticoides

*retinoides

*bloqueadores-beta

*estr0genos

*progestagenos

*antirretrovirales

*antihipertensivos

*tabaco

*HTA

*Diabetes tipo 2

*Intolerancia a la glucosa

*Síndrome metabólico

4.- medicamentos =>alteran

perfil lípidos

5.- alcoholismo

slide4

6.- causas secundarias de dislipidemias

*hipotiroidismo

*Sindrome nefrotico

*colestasis

*insuficiencia renal

*hiperglucemia

7.-evaluación de dieta y de la actividad física

slide5

EXPLORACION FISICA:

XANTOMAS

TENDINOSOS

ERUPTIVOS

TUBEROSOS

Pápulas pequeñas

Borde eritematoso

Centro blanquecino

Confluentes

Frecuente en sitios de presión

Nodulos

Rodillas y codos

Irregulares

Poco moviles

Lesiones dependientes de la dermis

Protuberancias _ talón Aquiles, extensores manos

Dx. Hipercolesterolemia familiar

Aparicion depende de la edad

Dx. Trigliceridos arriba de 1000mg/dl

desaparecen cuando se normalisan

Dx. Disbetaliproteinemia o hipercolesterolemia familiar

Raro … deposito lipidico de color amarillo en pliegues de manos

XANTHOMATA ESTRIADA PALMARIS

bisbetalipoproteinemia o colestasis

Dificil de diferenciar de roce zapato

--TAC ,resonancia--

slide6

XANTELASMA

Lípidos en piel de parpados

INICIO: ven pápulas incoloras en parpado inferior

Crecen y toman color blanquecino se unen = placas

Descrita en H.F

+ hipoalfalipoprotinemia

ARCO CORNEAL

Deposito de lípidos en el margen de la cornea

Prevalecía aumenta con edad

slide7

DISMINUCION EN INTENSIDAD DE PULSOS POPLITEOS, PEDIOS Y TIBIALES POST.

Estimación del índice tobillo/brazo = aterosclerosis insuf. Arterial de miembros inferiores

0.5-0.9 por claudicación intermitente

Valores menores de 0.9 aterosclerosis

+ riesgo muerte cardiovascular

infarto del miocardio

enf. Vascular cerebral

0.21-0.49 dolor en reposo

< 0.2 pronostico perdida de extremidad

División de presiones sistólicas =índice tobillo/brazo

slide8

PRESION ARTERIAL

sistólica

diastolica

120 mmhg

80 mmhg

optima

HTA

140 mhg o mas

90 mmhg o mas

80-89

prehipertension

120-139

slide9

Hipertensión estadio I

140-159 mmhg

90-99 mmhg

Hipertensión estadio II

Mayor 100 mmhg

Mayor 160 mmhg

slide10

INDICE DE MASA CORPORAL

OMS

Indicador de la cantidad de tejido adiposo

Optimo: 20 y 25 kg/m2

Sobrepeso: 25 y 29.9 kg/m2

Obesidad: = o + 30 kg/m2

Asia pacifico IMC 23-24.9

obesidad +25

+ riesgo dislipidemias rebasa IMC de 25

Mexicanos obesidad = o + de 27

slide11

PERIMETRO DE CINTURA

Forma + accesible de estimar la cantidad de grasa intraabdominal

OMS

88cm

102 cm

México

+ de 90 cm  aumento 40% diabetes tipo 2 o HTA

Mujeres 84 cm

Sec. Salud = 90 cm ambos

slide12

FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES

Latinoamérica

90cm

80cm

Encuesta nacional de salud 2000

Mejor cap. Dx. diabetes

95.3 cm

96.6 cm

SI EL DESENLACE ES HTA PUNTO DE CORTE MENOR DE 94cm PARA AMBOS

S. 0.6

ES 0.6

VP - 0.95

VP + 0.09

S. 0.65

E. 0.65

VP- 0.95

VP+ 0.12

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MEDICION DE CINTURA

Mitad de la línea trazada entre borde inferior de costillas y borde superior de la cresta iliaca

A nivel de la línea axilar anterior

slide14

ESTUDIO DE FAMILIA

Familiar combinada

Hipelipidemias primarias

Incluir a familia en Tx.

Nuevos casos

Miembros familia fallecidos:

Edad defunción

Causa

enfermedades

*Edad *complicaciones vasculares

*Diabetes *HTA

*Edad de presentación de afectación vascular

*Lípidos sericos

examenes de laboratorio
EXAMENES DE LABORATORIO

Química sanguínea

Fosfatasa alcalina

Examen general de orina

slide17

DIURETICOS

Diuréticos de asa

TIAZIDAS

+

Similar a las tiazidas

concentración :

colesterol LDL 5-10%

triglicéridos 5-15%

Dosis mayores a 50mg/dia de hidroclorotiazida

EFECTO NEUTRO SOBRE METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS

Dislipidemias + en mujeres posmenopáusicas

Colesterol HDL no significativo

slide18

BLOQUEADORES-BETA

Estimulación alfa (= supresión beta adrenergica)  - actividad de la lipasa lipoproteica  -catabolismo de lipoproteínas ricas en triglicéridos

trigliceridos 10-40%

colesterol HDL 5-20%

Colesterol LDL no significativo

Cardioselectivos y predominio beta-1

-efectos

Pindolol y bisoprolol

Dislipidemia es mayor empleo de:

1.- propanolol

2.- atenolol

3.- metropolol

Hipertrigliceridemia modifica la composición de las HDL

Aumento del catabolismo

slide19

OTROS ANTIHIPERTENSIVOS (INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA, BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO, BLOQUEADOREAS ALFA ADRENERGICOS)

Bloqueadores de canales de calcio

Bloqueadores alfa adrenérgicos

Inhibidores De enzima convertidora

Aumentan colesterol HDL 2-5%

Disminuyen colesterol LDL 5%

Triglicéridos 5-15%

Poca magnitud sobre la sensibilidad a la insulina y los lípidos sanguíneos

No modifican la concentración de los lípidos

*Ausencia de efecto

*reducción de 5% en colesterol LDL y triglicéridos

+ factibles en casos en que - albuminuria

Limitado ya que algunos como DOXOZASINA  tasa mayor de IC y eventos cardiovasculares

slide20

ESTROGENOS

  • Concentración de colesterol LDL 7-20%
  • + colesterol HDL 5-20%
  • + concentración de triglicéridos 10-40%

Aumentan el num. De receptores LDL

No deben ser usados por via oral en Px. Con hipertrigliceridemia (+300 mg/dl)

Vía de administración determinante mayor de gravedad

Acciones son dependientes de dosis empleada

Explicación de incremento

del colesterol HDL

  • + expresión de apo A-I
  • Actividad lipasa hepática
  • expresión del receptor SR-BI

+ 50% tasa de síntesis de componentes VLDL

+ estrógenos sintéticos

Efecto no se observa cuando admo. VIA TRANSDRMICA

- Actividad de la lipasa lipoproteíca => hipertrigliceridemia

slide21

PROGESTAGENOS

  • Triglicéridos 20%
  • Colesterol HDL 25-30%
  • +colesterol LDL 6-13%

P. Sintéticos = derivados de testosterona NORETISTERONA

Aumentan expresión de lipasa hepática

P. Naturales MEDROXIPROGESTERONA

MEDROGESTONA

Mismos efectos adversos

Pero menor magnitud

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TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

Uso combinado de estrógenos y progestagenos por vía oral 

+ colesterol LDL 10-15%

discretos en colesterol HDL

R= variables triglicéridos

MEDROXIPROGESTERONA – gravedad de hipertrigliceridemia

TIBOLONA - colesterol HDL

R= modulada por tipo de progestageno

Efectos de la terapia de reemplazo hormonal son modulados por la coexistencia de hiperglucemia

CUIDADO mujeres con diabetes en descontrol con hipertrigliceridemia

NORETISTERONA .- - colesterol HDL

revierte hipertrigliceridemia (estrógenos)

slide23

ANTICONCEPTIVOS ORALES

Efecto sobre lípidos sanguíneos depende tipo de andrógeno empleado

+ efectos adversos

Progestageno con acción androgenica (LEVONORGESTREL)

Progestagenos de 3ra. Generación GESTODENO Y DESOGESTREL – efectos adversos LDL y HDL

+ colesterol LDL 10%

+ Trigliceridos 50%

- colesterol HDL 15%

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MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTROGENOS

  • Colesterol LDL 10-20%
  • No modifica el colesterol HDL
  • Conectracion trigliceridos es variable

DANAZOL

  • Colesterol LDL 10-40%
  • Colesterol HDL 50%
  • Trigliceridos no cambia
slide25

HORMONA DEL CRECIMIENTO

Admo. Corrige alteraciones lipidias de la deficiencia de hormona de crecimiento (acumulo de LDL)

Px. Sin deficiencia de hormona de crecimiento

Hipertrigliceridemia y colesterol HDL bajo

- Colesterol LDL

  • Colesterol LDL 10-25%
  • Efecto mínimo triglicéridos y colesterol HDL

SOMATOTROPINA

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RETINOIDES

ISOTRETINOINA

+ colesterol LDL 15%

Triglicéridos 35-144%

Hiperlipidemia = sujetos con hiperlipidemia preexistente o con diabetes m.

ACITRETINA

X hipertrigliceridemia grave y historia de quilomicronemia

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INMUNOSUPRESORES

Recipientes de transplantes desarrollan hiperlipidemia  corticosteroides + otros medicamentos (efectos lípidos sanguíneos)

Ciclosporina + esteroides

- azatioprina

+ colesterol LDL 10-50%

Triglicéridos 5-70%

Colesterol HDL 5-90%

Ciclosporina

+ Col. LDL 31%

+ apoB 12%

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Aumenta expresión del gen del factor SRBEP-2  síntesis hepática de colesterol y triglicéridos

Inhibe conversión del colesterol en sales biliares  síntesis de lipoproteínas

Compite con estatinas para ser metabolizada por cyp P450 3 A 4

Aumenta riesgo de tener efectos musculares por estatinas

PRAVASTATINA Y FLUVASTATINA

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ANTIPSICOTICOS

Clozapina y el haloperidol

+ concentración de triglicéridos 30-40%

Efectos largo plazo menores

ANTICONVULSIVANTES

+ colesterol 5-15%

Colesterol HDL variable

+ COLESTEROL 15%

+ COLESTEROL HDL 30%

FENITOINA Y FENOBARBITAL

CARBAMAZEPINA

diagnostico por sindromes y etiologias
DIAGNOSTICOPOR SINDROMES Y ETIOLOGIAS

Análisis por síndromes facilita el Dx. Diferencial de las dislipidemias

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DIAGNOSTICO DIF. DE HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA

Colesterol total + de 200 mg/dl

Triglicéridos – de 150 mg/dl

Colesterol HDL + de 60 mg/dl = ALTA DENSIDAD

Colesterol LDL + de 130 mg/dl = BAJA DENSIDAD

1.- ¿acumulo de lipoproteínas de alta o baja densidad?

slide32

Colesterol >300 mg/dl (no HDL >220)

hipercolesterolemia familiar

hipotiroidismo

colestasis

síndromes nefroticos

Hipercolesterolemia poligenica y hiperlipidemia familiar combinada + FRECUENTES

  • Colesterol entre 200 y 300 mg/dl:
  • consumo excesivo grasas saturadas y colesterol
      • Medicamentos
  • Obesidad
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HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA GRAVE

Única causa primaria

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

Dislipidemia con + riesgo de ateroesclerosis

Autosomica dominante

Autosomica recesiva

1/1000 000 en homocigotos

1/500 habitantes heterocigotos

Encuesta nacional enfermedades crónicas

Perfiles de lípidos compatibles -1% adultos

Sobreviven de IAM esta en 5% de los casos

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HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

Receptor de superficie para LDL

HF causada mutación que lo codifica

Brown y Goldstein (1970)

  • Mutaciones en Apo B
  • Modifican su afinidad por receptor LDL

Defectos en gen PCSK9 – fenotipo autosomico dominante

Defecto en gen ARH –autosomica recesiva

slide35

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

CUADRO CLINICO

Autosomica dominante

Detectable en nacimiento (sangre cordón umbilical) col. Total <92 col. LDL >41

homocigota

heterocigota

Colesterol + de 500 mg/dl rara

Se asocia consanguinidad

+ común

Colesterol total 300-400 mg/dl

Triglicéridos ligeramente elevados (1/3) acumulo remanentes o de IDL

½ casos bajo colesterol HDL (**)

XANTOMA

Eventos coronarios 2 veces + xantomas

Duración y magnitud

ARCO CORNEAL

Complicación: cardiopatía isquemica prematura

Síntomas coronarios H. 45%- 50 años

75%-60 años , 80%-70 años

M. 20, 45 75 %

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Estudios con base en Inglaterra

1000 heterocigotos

ESTATINAS

Riesgo relativo en adultos

Muerte cardiovascular 125

Mujeres 20-39 años

10.12 hombres

5.36 mujeres

homocigotos

Riesgo disminuye con la edad

Ateromas en válvulas aorticas y mitral, arterias pulmonares, aorta torácica y abdominal

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Autosomica recesiva

Hipertrigliceridemia es mayor

Gran tamaño + tuberosos

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HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

DIAGNOSTICO

FH sospechada cualquier caso con colesterol por arriba de 300mg/dl o cuando a habido evento cardiovascular a edad prematura

MEDPED alta especificidad (0.98) todos grupos (familia o general)

Sensibilidad baja (0.54) en población general

Es mayor en familiares (0.8-0.85)

Para clasificar a los familiares de un probando se crearon los criterios diagnostico:

Se confirma con detección de xantomas tendinosos en caso índice o algún familiar

slide39

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

FISIOPATOLOGIA Y GENETICA

Las LDL captadas por hígado  inhibición en producción hepática de lipoproteínas

Interacción receptor LDL-apoB-100 = LDL sea eliminado del plasma

  • Defectos en el receptor LDL
  • Defectos en apoB
  • Defectos en proteínas que regulan transito del receptor LDL a superficie

Por acumulo en plasma de LDL

R=

Aumento producción hepática de lipoproteínas y disminución de depuración de precursores de LDL

La dislipidemia de HF por:

defectos en eliminación LDL

aumento en producción de LDL (concentración alta de colesterol serico)

slide40

DEFECTOS EN EL GEN DEL RECEPTOR LDL (OMIM 143890)

Es un ligando de 839 aminoácidos

Se unen 2 posibles ligandos = apoB O apoE

+ de 800 mutaciones en el receptor LDL

En el brazo corto distal de cromosoma 19 = 18 exones/17 intrones

  • Afectan en cualquier parte del ciclo que
  • inicia síntesis de receptor LDL
  • Termina internalizacion de la lipoproteína liberación y reciclamiento de receptor a sup. Cel.

Región promotora 2 regiones ahí se unen factores nucleares 2 mol. Sp1 y 1 mol. SREBP = inicie expresión

slide41

Produce proteína precursora alto cont. De manosa

Adquieren cadenas de carbohidratos = cambian estructura y aumentan peso molecular

45 min

Membrana cel. Invagina = vesícula endocitica

En membrana cel. “coated pits” = interactúan proteína clatrina (mantiene alineado en sup. Cel.)

Vesículas se disocian = endosomas

slide42

Permite que el receptor se recicle y vuelva a la membrana cel.

En el interior pH – 6.5  permite disociación del complejo lipoproteína-receptor LDL

10 MIN.

Colesterol obtenido

**suprime la actividad de la HMG-CoA reductasa

**Activa ACAT

- Síntesis intracelular de colesterol

Almacenarlo como esteres de colesterol

Enzima encargada de esterificar colesterol

slide45

Metodologías para identificar mutaciones receptor LDL

+ utilizada es yamamoto

Gravedad de enf. Es modulada por el tipo de mutación.

Las que eliminan producción de receptor = + graves

Las que cambian sentido de transcripcion del receptor = conservan cierta funcionalidad

slide46

MUTACIONES DEL RECEPTOR LDL

mexicanos

46 probandos

Enf cardiovascular 45 casos

80% en probandos

Se demostraron xantomas tendinosos en todos casos

Col. 338 +- 134

Co. LDL 258 +- 122

Edad menor a la de los probandos

Estudio familiares  68 casos nuevos

Todos los casos = autosomica dominante

17 casos con mutaciones en receptor LDL

Colesterol 360+- 63

Colesterol LDL 287 +- 62

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DEFECTOS EN EL GEN DE LA apoB (OMIM 14401,0)

Diferencia es atribuible a que un porcentaje de las LDL contienen en su superficie a la apoE  puede servir como ligando para que las partículas sean depuradas por el receptor LDL

10% de afinidad normal por el receptor LDL

1er. 1989 sustitución de arginina por glutamina en la posición 3500

Concentraciones de colesterol menores que los causadas por defectos en receptor LDL

---menos xantomas tendinosos----

Solo 2 familias con este defecto

Defecto de afinidad al receptor

- frecuente

Cambio de arginina por cisteina en posición 3531

1995 1era. mutación triptofano por arginina (escocia) y asiáticos

slide48

Único caso en Latinoamérica

Hombre de 44 años

Colesterol 370 mg/dl

Colesterol LDL 300 mg/dl

Colesterol HDL 32 mg/dl

Triglicéridos 189 mg/dl

Padre originario de cataluña epaña

Xantomas tendinosos en probando

Tres de sus 4 hijos con hipercolesterolemia

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HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR AUTOSOMICA RECESIVA (MIM603813)

Su cuadro clínico es intermediario entre la forma heterocigoto y homocigoto de la HF autonómica dominante

*Región en cromosoma 15q25-q26

*locus 1q36.1-p35 .- proteína de 308 aminoácidos … adaptador a la membrana del receptor –ldl dominio proteína ARH – receptor LDL

Lesiones vasculares entre 40 a 60 años , xantomas grandes

slide50

Tx.

Estatinas reducción de mortalidad total …..mejor relación costo/eficacia

La respuesta al tratamiento depende del numero e receptores LDL funcionales 20%

Resinas tx. Complementario .. Poco eficaz con efectos colaterales gastrointestinales

slide51

CAUSAS SECUNDARIAS

La magnitud de la hipercolesterolemia esta en relación con la gravedad de l albuminuria

SINDROME NEFROTICO

+ de cifras de LDL, VLDL y IDL

HDL normal o baja

+ colesterol, triglicéridos y fosfolipidos

  • Se desconoce mecanismos de sobreproducción hepática:
  • De la viscosidad plasmática
  • - en presión oncotica
  • hipoalbuminemia

Sobreproducción hepática de colesterol, triglicéridos, fosfolipidos y lipoproteínas de baja densidad

Perdidas pequeñas de albúmina por la orina se asocia con incremento en la concentración del colesterol serico

slide52

DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD DEL RECEPTOR LDL

Aumento de la concentración de colesterol hepático  cambios adaptativos en hepatocito

Inhiben la expresión del factor SREBP-1(regulador de la expresión del gen del receptor LDL

Acumulo de lipoproteínas de baja densidad en el plasma

slide53

PERDIDAS URINARIAS DE LIPOPROTEINAS Y OTROS COMPUESTOS

Perdida de macromoléculas en la orina a sido implicada en la génesis de la hiperlipidemia

Px. Con SN existencia de HDL apoAI apoCll fosfolipidos cidos grasos esteres de colesterol

Perdida de HDL explicacion de niveles bajos