bloedglucose regulerende medicatie bij diabetes l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Bloedglucose regulerende medicatie bij diabetes PowerPoint Presentation
Download Presentation
Bloedglucose regulerende medicatie bij diabetes

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 30

Bloedglucose regulerende medicatie bij diabetes - PowerPoint PPT Presentation


  • 300 Views
  • Uploaded on

Bloedglucose regulerende medicatie bij diabetes. Een ‘kort’ overzicht van geneesmiddelen, interacties & aandachtspunten. Peer de Graaf, ziekenhuisapotheker. Afdeling ‘Klinische Farmacologie & Apotheek’, VU medisch centrum; Amsterdam. Inhoudsopgave:. Pathofysiologie van diabetes

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Bloedglucose regulerende medicatie bij diabetes' - Gabriel


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
bloedglucose regulerende medicatie bij diabetes

Bloedglucose regulerende medicatie bij diabetes

Een ‘kort’ overzicht van geneesmiddelen, interacties & aandachtspunten.

Peer de Graaf,

ziekenhuisapotheker.

Afdeling ‘Klinische Farmacologie & Apotheek’,

VU medisch centrum; Amsterdam.

inhoudsopgave
Inhoudsopgave:
  • Pathofysiologie van diabetes
  • Behandeling van diabetes
  • Beschikbare middelen bij diabetes:
    • sulfonylureumderivaten
    • thiazolidinedionen
    • dipeptidylpeptidase-4-remmers
    • glucagonachtig peptide-1-agonisten
    • overige bloedglucoseverlagende middelen
    • insulines
  • Bijwerkingen
  • Interacties
pathofysiologie van diabetes
Pathofysiologie van diabetes

Verschillende vormen….:

  • Diabetes mellitus type 1 (DM1);
  • Latent auto-immune diabetes in adults (LADA);
  • Diabetes mellitus type 2 (DM2);
  • Maturity-onset diabetes of the young (MODY);
  • Maternal-inherited diabetes and deafness (MIDD);
  • Zwangerschapsdiabetes

Algemeen kenmerk: te hoge bloedglucosewaarden.

pathofysiologie van diabetes4
Pathofysiologie van diabetes

Globale indeling diabetes + kenmerken:

  • Type 1: voorheen: insuline-afhankelijk
    • Absoluut insuline gebrek (geen functionerende β-cellen)
    • Jonge patiënten (vaak < 18 jaar) zonder overgewicht
    • Acute complicaties van diabetes (keto-acidose)
  • Type 2: voorheen: insuline onafhankelijk
    • Relatief insuline gebrek (wel functionerende β-cellen)
    • Oudere patienten met overgewicht
    • Chronische complicaties (mn. vasculair)
    • Verminderde respons op insuline
    • Insuline-resistentie (centrale adipositas, hypertensie, gestoorde glucosetolerantie en stoornissen in het vetspectrum: metabool syndroom)
pathofysiologie van diabetes5
Pathofysiologie van diabetes

Complicaties ten gevolge van diabetes:

  • Korte termijn: acute situaties
    • polydipsie/-urie: vaak dorst, veel plassen
    • vermoeidheid
    • schimmelinfecties
    • keto-acidose

Acute complicaties komen relatief minder vaak voor:

  • Betere genees- en hulpmiddelen
  • Betere instelling op bloedglucosewaarden (o.a. nuchter, HbA1c)
  • Intensievere begeleiding in 1e en 2e lijn (ketenzorg)
pathofysiologie van diabetes6
Pathofysiologie van diabetes

Complicaties ten gevolge van diabetes:

Lange termijn: chronische gevolgen

Microvasculaire complicaties:

nefropathie: nierschade (nierfunctiestoornissen)

neuropathie: (tast)zenuwschade (ulcera, impotentie, gastroparese)

retinopathie: oogzenuwschade (visusstoornissen)

Macrovasculaire complicaties:

hypertensie

hypercholesterolemie

Veel co-morbiditeiten: bron voor problemen….

Poly-farmacie: meer kans op farmacologische problemen (interacties!)

Therapietrouw patiënt wordt snel slechter…. (o.a. bijwerkingen)

behandeling van diabetes
Behandeling van diabetes

Algemene doelstellingen therapie1,2:

Preventie van complicaties op korte EN lange termijn!

  • Normalisering glucose- / HbA1c-waarden:
    • Glucose: nuchter: 4 – 7 mmol/l; 2 uur postprandiaal: < 9 mmol/l
    • HbA1c: < 7 %
  • Behandeling hypertensie (systolisch < 140mm)
  • Regulatie van lipiden/cholesterol (o.a. statines)

1: NHG-standaard Diabetes Mellitus 2 (2006)

2: NHG-standaard Cardiovasculair Risico Management (2006)

farmacotherapeutische opties
Farmacotherapeutische opties:

Diabetes type 1:

  • Insulines:
    • Kortwerkend
    • Middellangwerkend
    • Langwerkend
    • Bi-fasische mengsels

Diabetes type 2:

  • Metformine
  • Sulfonylureum-derivaten
  • Thiazolidinedionen
  • Dipeptidylpeptidase-4-remmers
  • Glucagonachtig peptide-1-agonisten
  • Insulines
metformine
Metformine:

Plaats in de therapie:

  • 1e keus bij onvoldoende effect leefstijl adviezen
  • Dosering: 500-850 2-3dd; max. 3dd 1000mg (tijdens/na eten).

Farmacologisch werkingsmechanisme:

  • Remming gluconeogenese + glycogenolyse (lever/spieren)
  • Toename perifere gevoeligheid insuline
  • Verhoging intracellulaire opname + verbruik glucose
  • Remming opname glucose
metformine10
Metformine:

Meest voorkomende bijwerkingen:

  • > 10%: maagdarmklachten (braken, diarree; vaak reversibel!)
  • 1-10%: smaakstoornissen
  • < 1%: huidreacties (jeuk, roodheid), Vit B12 tekort

Contra-indicaties:

  • Lactaat-acidose!
  • Verminderde nierfunctie (invloed op klaring)
  • Hypoxie: door verstoorde circulatie of longlijden (zie boven)
  • Leverfunctiestoornis, vasten, slecht ingestelde diabetes
metformine11
Metformine:

Interacties:

Ritonavir: remt de afbraak van metformine

Contrast/NSAID’s: kan nierfunctiestoornis veroorzaken!

Bijzonderheden:

Zeer oud middel, terug van weggeweest….

Zeer veel bewijs voor effectiviteit op klinisch relevante eindpunten

Niet ongevaarlijk: kans op lactaat acidose, nierfunctie = belangrijk

Goed inzetbaar indien risicofactoren goed ingeschat worden

sulfonylureum derivaten
Sulfonylureum-derivaten:
  • Plaats in de therapie:
  • 2e keus bij onvoldoende effect leefstijl adviezen + metformine
  • Dosering: afhankelijk van het preparaat (voor/tijdens maaltijd)
    • Tolbutamide: 500mg 1dd; max. 2.000mg 1dd
    • Gliclazide retard: 80mg 1dd; max. 80mg 3dd (middellang werkend!)
    • 30mg 1dd; max. 120mg 1dd (lang werkend!)
    • Glimepiride: 1mg 1dd; max. 6mg 1dd (sterk werkend!)
  • Farmacologisch werkingsmechanisme:
  • Stimulatie insuline-secretie β-cellen: meer insuline afgifte.
  • Milde remming gluconeogenese en glucogenolyse (lever/spier)
  • Door invloed op insulineproductie: grotere kans op hypoglykemieen!
slide13

Sulfonylureum-derivaten:

  • Meest voorkomende bijwerkingen:
  • Hypoglykemie: vooral bij sterk en lang werkende middelen!
  • Maagdarmklachten (braken, diarree; reversibel!)
  • Gewichtstoename (2-5 kg)
  • Zelden: bloedbeeldafwijkingen, leverstoornissen, fotosensibilisatie
  • Contra-indicaties:
  • Overgevoeligheid; kruisreacties op sulfonamiden/thiazide is gemeld
  • Ernstige ziekte: glucosehuishouding instellen met insuline!
  • Leverfunctiestoornis: gestoorde gluconeogenese (hypoglykemie)
slide14
Interacties:

Ritonavir: remt de afbraak van Sulfonylureum-derivaten

β-blokkers: maskeren symptomen + vertragen herstel hypoglykemie

Bijzonderheden:

Veel invloed op insuline-secretie: grotere kans op hypoglykemie!

Relatieve toename van gewicht (2-5 kg)

Vrijwel altijd gecombineerd: metformine en/of DPP-4/thiozinolinedion

Gelijktijdig gebruik van alcohol kan ‘flushing’ geven

Sulfonylureum-derivaten:

thiazolidinedionen
Thiazolidinedionen:
  • Plaats in de therapie:
  • 3e keus bij onvoldoende effect leefstijl + metformine/SU-derivaat
  • Vaak gecombineerd met metformine en/of SU-derivaat
  • Soms ook monotherapie (uitz., niet bewezen effectief)
  • Dosering: Pioglitazon: 15mg 1dd; max. 45mg 1dd
  • Farmacologisch werkingsmechanisme:
  • Beinvloeding intracellulair glucose- en vetmetabolisme.
  • Weefselgevoeligheid voor insuline stijgt.
  • Hogere glucoseopname in vet-, spier- en levercellen
thiazolidinedionen16
Thiazolidinedionen:

Meest voorkomende bijwerkingen:

> 10%: botfracturen ♀, oedeem, gewichtstoename, visusstoornissen, bovenste luchtweginfectie, lichaamszwakte

< 1%: sinusitis, insomnia

Combinaties (1-10%):

Metformine: anemie, hoofdpijn, artralgie, hematurie, impotentie

SU-derivaat: duizeligheid, flatulentie

Metformine/SU: hypoglykemie, stijging CK (spieren)

Insuline: oedeem, hartfalen, dyspneu, hypoglykemie

Contra-indicaties:

Hartfalen

Leverfunctiestoornis (matig/ernstig)

thiazolidinedionen17
Thiazolidinedionen:

Interacties:

Insuline: vergrote kans op hartfalen….!

NSAID’s: kunnen nierfunctiestoornis + oedeemvorming!

Bijzonderheden:

Vergrote kans mycardinfarct: registratie rosiglitazon geschorst

Meer ernstige bijwerkingen dan eerst gedacht (vgl. rofecoxib!)

Relatief beperkte plaats in geneesmiddelen therapie

slide18

DPP4-remmers:

  • Plaats in de therapie:
  • 3e keus bij onvoldoende effect leefstijl + metformine/SU-derivaat/TZD
  • Vaak gecombineerd met metformine en/of SU-derivaat en/of TZD
  • Dosering: afhankelijk van het preparaat (voor/tijdens maaltijd)
    • Saxagliptine: 5mg 1dd
    • Sitagliptine: 100mg 1dd
    • Vildagliptine: 50mg 2dd (TZD/Metf); 50mg 1dd (SU); max. 100mg/dag
  • Farmacologisch werkingsmechanisme:
  • Inhibitie DPP4: verlengde werking van incretines: GLP-1/GIP
  • Verhoogde gevoeligheid β-cellen voor glucose: hogere insuline afgifte
  • Verlaagde glucagon-afgifte lever: verminderde glucoseproductie
slide19

DPP4-remmers:

  • Meest voorkomende bijwerkingen: sitagliptine
  • > 5%: luchtweginfectie, nasofaryngitis, hoofdpijn, obstipatie, duizeligheid, artrose, pijn in de extremiteiten, pancreatitis.
  • Combinaties (1-10%):
    • Metformine: misselijkheid
    • SU-derivaat: hypoglykemie
    • Thiazolinedion: hypoglykemie, winderigheid, perifeer oedeem
    • Metformine/SU: hypoglykemie, obstipatie
    • Metformine/TZD: hypoglykemie, diarree, braken, hoofdpijn, perifeer oedeem
    • Insuline: hypoglykemie, hoofdpijn, influenza
  • Contra-indicaties:
  • Overgevoeligheid voor DDP-4 remmers
slide20

DPP4-remmers:

  • Interacties:
  • Saxa-/Sitagliptine: weinig klinisch relevante interacties
    • Toename spiegel: clari-/erytromycine, diltiazem, itra-/keto-/voriconazol;
    • Afname spiegel: rifampicine (inductie)
    • Digoxine: spiegel kan stijgen door remming van excretie via PgP
  • Bijzonderheden:
  • Relatief nieuwe klasse middelen: nog veel bewijs nodig!
  • Aandacht voor bijwerkingen (hartfalen, leverfunctiestoornissen)
  • Specialistisch geneesmiddel (instelling door diabetoloog)
  • Mogelijk alternatief voor de thiazinolinedionen?
slide21

GLP-1 analoga:

  • Plaats in de therapie:
  • 4e keus bij onvoldoende effect leefstijl + metformine/SU-derivaat/TZD
  • Vaak gecombineerd met metformine en/of SU-derivaat en/of TZD
  • Dosering: afhankelijk van het preparaat (subcutaan!)
    • Exenatide: 5mcg 2dd; max. 10mcg 2dd
    • Liraglutide: 0,6mcg 1dd; zn. 1,2 mcg 1dd; max. 1,8mcg 1dd
  • Farmacologisch werkingsmechanisme:
  • Nabootsing werking van incretines: GLP-1/GIP
  • Verhoogde gevoeligheid β-cellen voor glucose: hogere insuline afgifte
  • Verlaagde glucagon-afgifte lever: verminderde glucoseproductie
  • Vertragende invloed op maagdarm-peristaltiek
slide22

GLP-1 analoga:

  • Meest voorkomende bijwerkingen:
  • Exenatide:
    • > 10%: hypoglykemie (icm. SU), misselijkheid (voorbijgaand), braken, diarree.
    • 1-10%: injectiereacties, hoofdpijn, duizeligheid, dyspepsie, buikpijn, reflux
  • Liraglutide:
    • > 10%: misselijkheid, diarree
    • 1-10%: injectiereacties, braken, dyspepsie, buikpijn, obstipatie
  • Combinaties (1-10%): verergering van individuele symptomen
  • Contra-indicaties: vaak niet onderzocht in studies
  • Overgevoeligheid (hulp)stoffen (mannitol, M-cresol)
  • Exenatide: verminderde nierfunctie (klaring!), ouderen
  • Liraglutide: leverstoornis, gastroparese, ouderen
slide23

GLP-1 analoga:

  • Interacties: nog erg weinig bekend!
  • Exenatide: warfarine (INR?), insuline (onbekend), antibiotica (absorptie)
  • Liraglutide: warfarine (INR?), insuline (onbekend)
  • Bijzonderheden:
  • Nieuwste klasse middelen: nog veel meer bewijs nodig!
  • Farmacologisch interessant: nabootsing fysiologisch mechanisme
  • Nadeel: injectie! Ook zeer duur…. (rol verzekeraars?)
  • Specialistisch geneesmiddel (instelling door diabetoloog)
  • Mogelijk tijdelijk alternatief voor de insuline?
slide24

Insulines:

  • Plaats in de therapie:
  • 1e keus bij DM1; eindbehandeling DM2 (falen orale therapie)
  • DM2: vaak gecombineerd met orale therapie
  • Dosering: afhankelijk van de behoefte (individueel instellen)
    • Start: middellang werkend voor de nacht
    • Vervolg: 2 dd (mix) of 4dd (kortw) schema (zn. geheel insuline regime)
  • Farmacologisch werkingsmechanisme:
  • Nabootsing werking van lichaamseigen insuline (recombinant!)
  • Bevorderen opname van glucose in lever-, spier- en vetweefsel
  • Rem gluconeogenese (lever)
  • Stimulans glycogeen-, vet- en eiwitsynthese (glucoseverbruik)
  • Manipulatie van insuline/toedienvorm: aanpassen afgifteprofiel
slide26

Insulines:

  • Meest voorkomende bijwerkingen:
  • Hypoglykemie (erger bij scherper instellen)
  • Hyperglykemie (indien te laag ingesteld)
  • Injectiereacties (overgevoeligheden, atrofie)
  • Insulineresistentie
  • Sommige patiënten hebben baat bij een continue infusie van insuline.
  • Contra-indicaties:
  • Overgevoeligheid (hulp)stoffen (zink, protamine, M-cresol)
  • Hypoglykemie
slide27

Insulines:

  • Interacties:
  • β-blokkers: maskeren symptomen + vertragen herstel hypoglykemie
  • Hypoglykemie : ACE, alcohol, anabolen, anti-diabetica, thyreomimetica, octreotide en hoge doses salicylaten
  • Hypoglykemie ↓: anticonceptiva, epinefrine, glucosteroiden, thiazide- en lisdiuretica, somatropine en sympathicomimetica
  • Bijzonderheden:
  • Oude middelen, nieuwe toedienvormen: therapie-optimalisatie!
  • Nieuwe opties: continue glucosemonitoring, stamcellen?
  • Nog geen definitieve oplossing voor een ziekte met grote impact…
samenvatting referaat
Samenvatting referaat:

Schoolvoorbeeld van multidisciplinaire aanpak

Therapietrouw is heel erg belangrijk (rol patient!)

Complex ziektebeeld, grote kostenpost

Incidentie neemt toe: druk op zorgstelsel

Veel nieuwe middelen, meer behandel-opties!

Nog veel onderzoek nodig voor optimalisatie….

Rol ketenzorg / verzekeraars in de toekomst?

informatiebronnen
Informatiebronnen:

NHG-Standaard DM2 (nhg.artsennet.nl)

NHG-Standaard Cardiovasculair Risico Management

Uw eigen huisarts, apotheker of internist/diabetoloog!

Farmacotherapeutisch Kompas (www.fk.cvz.nl)

College Beoordeling Geneesmiddelen (www.cbg-meb.nl)

European Medicine Agency (www.emea.europa.edu)

Apothekerskoepel KNMP – www.apotheek.nl